1. 6/8/15
1
KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA
Y HỌC THỰC CHỨNG
(Evidence Based Medicine)
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?
2. 6/8/15
2
Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại
• Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm
hiểu được.
• Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho
rằng bệnh gây nên do các sức mạnh
siêu nhiên, do tội lỗi của con người
hay do báng bổ thần thánh.
• Thực hành y khoa trên cơ sở các
quan sát và các nghiên cứu cơ thể
con người.
• “First do no harm”
Các môn khoa học cơ bản
• Giải phẫu, sinh hoá, sinh
lý, dược lý… phát triển
• Góp phần giúp BS hiểu biết
cơ chế bệnh sinh, thuốc…
è giúp điều trị bệnh nhân
hiệu quả hơn
• Điều trị nhiều BN è BS có
nhiều kinh nghiệm!
3. 6/8/15
3
Kinh nghiệm là cần thiết
Nhưng đã đủ chưa?
• Kinh nghiệm chỉ trên
một số BN, chưa thể
khái quát cho cả cộng
đồng.
• Đáp ứng của cơ thể
với thuốc ở mỗi BN
khác nhau nên kinh
nghiệm là không đủ để
điều trị cho mọi BN.
CHƯA
ĐỦ
!!!
Mầm mống của Y học thực chứng
4. 6/8/15
4
Y học thực chứng
• Ra đời ≃ năm 1995
• Dựa trên 3 yếu tố:
– Các bằng chứng y học
tốt nhất
– Kinh nghiệm của BS
– Cách nhìn nhận và lựa
chọn của BN
Quyết
định
lâm
sàng
Mô hình y học thực chứng
Nghiêm
túc
Chu
đáo,
tận
Anh
Cẩn
thận
5. 6/8/15
5
Thực hành Y học thực chứng
• Tìm
kiếm
2
–
3
câu
hỏi
cho
mỗi
bệnh
nhân
• Tốn
15
–
90
giây
Am
bằng
chứng
• Thay
đổi
1/3
quyết
định
lâm
sàng
Dave Sackett
Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
1960
1970
1980
1990
2000
2010
RCTs
RCTs
published
over
the
last
50
years
Source:
PubMed
data
for
"randomized
controlled
trial"[PublicaBon
Type]
6. 6/8/15
6
Các bước của Y học thực chứng
1. Đặt câu hỏi (có thể trả lời
được) dựa trên vấn đề
lâm sàng
2. Tìm kiếm bằng chứng
3. Đánh giá mức độ bằng
chứng
4. Áp dụng bằng chứng vào
lâm sàng
5. Đánh giá hiệu quả
Arch
Dis
Child
2005;90:837–840.
doi:
10.1136/adc.2005.071761
Quy trình Y học thực chứng
Đánh
giá
bằng
chứng
Quyết
định
áp
dụng
lâm
sàng
dựa
trên
bằng
chứng
]m
được
Đánh
giá
Bệnh
nhân
Đặt
câu
hỏi
có
thể
trả
lời
được
Tìm
kiếm
Bằng
chứng
Bệnh
nhân
mà
bạn
không
chắc
chắn
chẩn
đoán,
điều
trị,
cên
lượng
Hỏi
Tìm
kiếm
Đánh
giá
Áp
dụng
Đánh
giá
7. 6/8/15
7
Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng
• Một bước khó khăn
– Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp
– Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn
– Yêu cầu có kỹ năng hỏi
• Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO
– P (Patient hoặc Problem)
– I (intervention)
– C (Comparison)
– O (Outcome)
Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng
• Các nguồn tìm kiếm:
– Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn /
luận án
– Ebooks
– Trang web / tạp chí chuyên ngành online
• Lưu ý:
– Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có
đáng tin cậy không? (IF có lớn không?)
8. 6/8/15
8
IF (Impact Factor)
IF =
Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm
trước đó được trích dẫn trong năm đó
Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản
trong 2 năm trước đó
trong 1 năm
IF:
Hệ
số
ảnh
hưởng
của
một
tạp
chí
là
số
lượng
trích
dẫn
trung
bình
nhận
được
của
mỗi
bài
báo
đã
được
công
bố
trong
2
năm
trước
đó.
Medicine
(overall)
hlp://impacmactor.weebly.com
9. 6/8/15
9
Các phương tiện tìm kiếm
Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng
• Bằng chứng tốt:
– Thiết kế nghiên cứu tốt
– Phương pháp xử lý số liệu tốt
– Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các
Hội có uy tín
10. 6/8/15
10
Các loại thiết kế nghiên cứu
• Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh
• Nghiên cứu bệnh chứng
• Nghiên cứu thuần tập
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng
• Tổng quan hệ thống
• Nghiên cứu meta-analysis
Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu
NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN
META-ANALYSIS
11. 6/8/15
11
Các thuật toán thống cơ
Mức độ bằng chứng lâm sàng
• Bằng chứng A: số liệu dựa trên
nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
• Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
• Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.
12. 6/8/15
12
Mức độ chỉ định
• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ
è Nên áp dụng
• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ è Có thể áp dụng
• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
è Có thể cân nhắc áp
dụng
• Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại è Chống chỉ
định
Levels of Evidence for Therapy Question
Level
of
Evidence
Type
of
Study
1a
SystemaBc
reviews
of
randomized
controlled
trials
(RCTs)
1b
Individual
RCTs
with
narrow
confidence
interval
2a
SystemaBc
reviews
of
cohort
studies
2b
Individual
cohort
studies
and
low-‐quality
RCTs
3a
SystemaBc
reviews
of
case-‐control
studies
3b
Case-‐control
studies
4
Case
series
and
poor
quality
cohort
and
case-‐control
studies
5
Expert
opinion
25
Levels
of
evidence
(2001).
Centre
for
Evidence
Based
Medicine.
Retrieved
26
Aug
2008
from
hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
Acquire
13. 6/8/15
13
Bước 4: Áp dụng lâm sàng
• Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng
• Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN:
– Lợi ích và nguy cơ
– Chi phí và hiệu quả
• Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương
pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế
Bước 5: Đánh giá hiệu quả
• Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian:
ngắn hạn, trung hạn, dài hạn
• Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên
• Cá thể hoá điều trị
14. 6/8/15
14
Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim
Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤
40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử
IA
Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN
suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và
đột tử
IA
Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở
các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA
II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm
để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử
IA
Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối
thất không được chỉ định
IIIA
European
Heart
Journal
(2012),
33,
1787
-‐
1847
VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG
• Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân
• Thầy thuốc:
– Không ngừng cập nhật kiến thức Y học
– Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học
• Bệnh nhân:
– Bệnh nhân là trung tâm của Y học
– Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è
chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu
• Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung
cấp dịch vụ - Khách hàng
15. 6/8/15
15
Một số khái niệm khác
• Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên
bằng chứng
• Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên
bằng chứng
• Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành
lâm sàng dựa trên bằng chứng
• Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức
khoẻ dựa trên bằng chứng
• Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa
trên bằng chứng
EBP (Thực hành dựa
trên bằng chứng:
1. Đánh giá Bệnh nhân
2. Đặt câu hỏi
3. Yêu cầu bằng chứng
4. Tìm kiếm bằng chứng
5. Áp dụng: tư vấn
người bệnh
(from Introduction to Evidence
Based Practice tutorial)
EBM
(Y
học
thực
chứng):
1. Đặt
câu
hỏi
2. Tìm
bằng
chứng
3. Đánh
giá
bằng
chứng
4. Quyết
định
áp
dụng
5. Đánh
giá
kết
quả
(from
Centre
for
Evidence
Based
Medicine
www.cebm.net)
16. 6/8/15
16
KẾT LUẬN
• Y học thực chứng là một phương pháp
mới giúp người Thầy thuốc không ngừng
trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong
thực hành Y học.
• Áp dụng các bước của Y học thực chứng
trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ
mang lại lợi ích cho Người bệnh.
