THẬN TIẾT NIỆU

1. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
1
KHÁM HỆ NIỆU
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
Sau khi học xong bài này SV phải:
- Thực hiện được kỹ năng khám thận và bàng quang
- Xác định được vị trí và cách khám các điểm đau niệu quản – thận
- Thực hiện được kỹ năng khám niệu đạo và cơ quan sinh dục ngoài của nữ
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
- Giới thiệu nội dung bài giảng: 15’
- Thực hành kỹ năng: 60’
- Tổng kết cuối buổi: 10’
C. NỘI DUNG:
- Khám thận.
- Khám niệu quản.
- Khám bàng quang.
- Khám niệu đạo và cơ quan sinh dục ngoài nữ.
Riêng với cơ quan tiết niệu- sinh dục nam sẽ có bài riêng.
I. Vị trí và thứ tự trong khám cơ quan tiết niệu
1. Thứ tự của khám cơ quan tiết niệu và khám bụng tổng quát (Hình 1)
Khám cơ quan tiết niệu được thực hiện sau khám tổng quát bụng.
Phải thực hiện đủ 4 động tác khám ở mỗi vị trí và cơ quan: nhìn, sờ, gõ và nghe. Nhưng
tùy vị trí mà mỗi động tác có chi tiết và giá trị khác nhau.
2. Thứ tự của thăm khám các bộ phận của cơ quan tiết niệu
- Khám bụng tổng quát được thực hiện trước (tìm các dấu hiệu của gan, túi mật, lách, tụy,
dạ dày, ruột…) (Hình 1).
- Khám thận.
- Khám các điểm đau niệu quản trên và giữa (ít có giá trị trên lâm sàng, nếu không có dấu
hiệu rõ có thể không cần kể đến trong bệnh án.
- Khám bàng quang.
- Khám cơ quan sinh dục thực hiện cuối cùng:

2. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
2
 Khám cơ quan sinh dục ngoài.
 Khám cơ quan sinh dục trong (khám trong).
- Trong Tiết niệu học còn có thăm khám thủ thuật: thông thăm dò niệu đạo, nội soi bàng
quang, nội soi niệu quản và đài-bể thận (mục tiêu giảng dạy lần này chỉ nói đến thăm dò
niệu đạo, phần còn lại để cho huấn luyện chuyên khoa).
II. Chuẩn bị
1. Thầy thuốc: (Hình 2)
- Mặc áo blouse, đội nón, mang khẩu trang, mang găng tay sạch khi khám
- Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp
- Tư thế thăm khám: đứng, ngồi ghé một bên giường bệnh, hoặc ngồi trên ghế cạnh giường
bệnh đều được (tùy theo độ cao của giường bệnh và tầm vóc người khám). Luôn luôn
phải khám hai bên, khi khám bên trái hay phải, người khám phải di chuyển sang bên
khám, không nên cúi người qau để khám bên đối diện vì thiếu chính xác. Cũng có thể yêu
cầu bệnh nhân ngồi dậy và thay đổi bên bằng cách trở đầu nằm, nếu bên đối diện sát
vách.
- Tiêu chuẩn y đức:
 Khi khám bệnh nhân là người khác phái, cần có mặt thêm nhân viên thứ 2 ngoài
người khám bệnh (môt nữ điều dưỡng kiêm phụ tá thăm khám).
 Khi khám bệnh nhân nữ chưa có quan hệ tình dục, còn màng trinh, không được
thăm âm đạo. Nếu cần thiết phải thăm khám âm đạo, phải thông qua hội chuẩn,
khám xong có ghi biên bản và chứng nhận trinh tiết cho bệnh nhân.
2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám.
- Giúp BN bọc lộ vùng khám
- Giúp bệnh nhân có tư thế khám đúng: tư thế có thể thay đổi tùy theo quá trình. Đầu tiên
cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái:
 Tư thế nằm ngửa chống chân, dạng hoặc không dạng chân.
 Tư thế nằm nghiêng phải hay trái.
 Tư thế đứng.
 Tư thế ngồi.
 Tư thế sản phụ khoa.
3. Chuẩn bị dụng cụ thăm khám

3. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
3
- Phòng khám: kín đáo, trang nhã, đủ sáng, đủ ấm (lý tưởng 25C, máy sưởi ở vùng khí
hậu lạnh).
- Đèn pin đủ sáng.
- Găng sạch, găng vô trùng.
III. QUY TRÌNH THĂM KHÁM THẬN
1. Nhìn
Bệnh nhân nằm ngửa, chân thẳng. Sao đó cho bệnh nhân đứng, nhìn bụng và thắt lưng
thẳng và nghiêng.
Thận to có thể quan sát thấy khối u ở vùng thắt lưng một bên, thường lệch về một bên so
với đường giữa (nhìn hai tư thế đứng và nằm); thận to và lấn quá đường giữa là dấu hiệu của
bệnh nặng (thường là dạng lâm sàng nặng như ung thư giai đoạn tiến triển xa, thận trướng nước
nặng). Nếu hai thận đều to ra, có thể thấy hai bên thắt lưng đầy ra hoặc khối u hai bên.
Ở trẻ em, thành bụng mỏng, ít mỡ, thận to dễ nhìn thấy. Em bé bị bướu thận (bướu
Wilms), người mẹ có thể phát hiện khi tắm em.
Nhìn có thể phát hiện thận to mức dộ nặng (thấy được là thận rất to), bướu thận khi nhìn
thấy được đã là giai đoạn trễ (xâm lấn).
Người có thành bụng dày (béo, mập) khó có thể nhận ra thận to, dù thận đã rất to.
2. Sờ
Dấu hiệu chạm thận (Hình 3, 4 và 5): thực hiện tiếp sau các động tác khám bụng tổng
quát.
Bệnh nhân nằm ngửa, chân chống (Hình 3, 4 và 5).
Khám thêm dấu chạm thận tư thế đứng khi khám thận sa (ptose rénale, renal ptosis).
Đôi khi tư thế nằm nghiêng cũng giúp cho khám thận dễ hơn (khi nghi ngờ khối bướu sờ
thấy qua chạm thận là bướu đại tràng, nằm nghiêng bướu đại tràng sẽ “rơi” về bên trái vá trước
bụng).
Người khám đứng hoặc ngồi cạnh giường bệnh. Di chuyển khi đổi bên khám.
Kỹ thuật làm dấu chạm thận:
- Bàn tay (đang khám bụng) đặt vào vùng hạ sườn (dùng tay phải khi khám bên thận phải,
bàn tay trái khi khám bên trái, người thuận tay trái thì làm ngược lại) (Hình 3, 4).
- Bàn tay còn lại đặt vào hố thắt lưng (với các đầu ngón đặt tại vùng góc sườn-sống lưng)
(Hình 3, 4). Ở trẻ em Perlman và William (1976) đã diễn tả phương pháp khám bằng một

4. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
4
bàn tay: các ngón tay đặt tại góc sườn-thắt lưng, ngón tay trỏ đặt tại vùng trước bụng. Kỹ
thuật này phát hiện trong 95% trường hợp có bất thường ở trẻ nhỏ.
- Ấn sâu tay trên phối hợp với tay dưới nhẹ nhàng, đồng thời cho bệnh nhân hít sâu vào
chầm chậm, cảm nhận sự di chuyển của thận hoặc khối bướu xuống dưới (Hình 3, 4).
Dấu hiệu chạm thận dương tính: khi cảm nhận được khối u, bướu giữa hai bàn tay người
khám (sơ đồ miêu tả ở hình 3). Nếu thận to, ta có cảm giác thận chạm vào giữa hai bàn tay. Bắt
buộc ghi kết quả tìm dấu chạm thận trong hồ sơ bệnh án. Ghi rõ kết quả chạm thận âm tính hoặc
dương tính từng bên một. Nếu chạm thận dương tính, sẽ phải khám và thực hiện hàng loạt thăm
khám tiếp để chẩn đoán nguyên nhân.
Dấu hiệu chạm thận âm tính: không có cảm giác chạm được thận cảm giác như giữa hai
bàn tay là “khoảng trống’’.
Dấu chạm thận thăm khám trên bệnh nhân tư thế đứng: chỉ định trong khám thận sa.
Bệnh nhân đứng, người khám đứng hoặc ngồi ghế tùy sự tương xứng về tầm thước. Hai bàn tay
người khám đặt ở vị trí như khám tư thế nằm, thực hiện động tác chạm thận cùng phương pháp.
Chạm thận dương tính với bệnh thận sa (khi nằm có thể không sờ thấy thận), thận sa nhưng kích
thước không lớn, nhu mô, đướng bài tiết bình thường. Do thận rơi xuống thấp, cực trên xuống
quá bờ sườn, nên có thể sờ được vì toàn thể thận lộ ra khỏi bờ sườn.
Các dấu hiệu có thể phát hiện và ý nghĩa chạm thận:
Thận bình thường và dấu hiệu chạm thận:
Thận bình thường: chạm thận âm tính là nguyên tắc của dấu hiệu chạm thận. Chỉ khi thận
to ra mới có thể sờ thấy.
Vì thận là một cơ quan sau phúc mạc, một phần thuộc ngực, cựa trên và mặt sau được các
xương sườn và các lớp cơ lớn vùng thắt lưng che chở; mặt trước tương đối yếu hơn là nơi có thể
sờ khám nhưng bị gan, lách và các góc đại tràng che phủ. Vì vậy khó sờ thấy. Thận của nam
giới khó sờ hơn vì kháng lực cơ thành bụng mạnh và thân ở người đàn ông ít di động theo nhịp
thở hơn ở phụ nữ.
Một số trường hợp ngoại lệ: thận bình thường nhưng có thể sờ chạm như thận to do bù
trừ (thận độc nhất bẩm sinh hay thận độc nhất còn chức năng (thận đối diện mất chức năng hay
đã bị cắt bỏ); người gầy có thể sờ thấy cực dưới thận phải mấp mé còn thận trái vẫn không sờ
thấy nhưng có thể cảm nhận bình thường.
Trong các trường hợp trên, khi chạm thận a6mt ính, thái độ người khám là không nên vội
chẩn đoán xác định là thận bình thường. Vì có một số bệnh trong giai đoạn sớm chưa có triệu

5. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
5
chứng (như bướu thận giai đoạn I, II; sỏi thận không triệu chứng…). Cần phải làm thêm vài xét
nghiệm cận lâm sàng như siêu âm bụng và hệ niệu, tổng phân tích nước tiểu…để tầm soát trước
khi kết luận.
Khi chạm thận dương tính mà thận bình thường cũng cần đến sự kiểm chứng bằng các
thăm khám tiếp theo và cận lâm sàng để kết luận chẩn đoán.
Thận to và dấu chạm thận:
Chạm thận dương tính: về nguyên tắc có nghĩa là thận to. Nếu thận to nhiều, có thể sờ
nắn được khi sờ (khám thường) vùng thắt lưng, phía dưới bờ sườn. Một số tác giả còn đưa ra
dấu hiệu hố thắt lưng đầy để biết là thận to, phân biệt với bướu trong ổ bụng (nhìn và sờ vùng hố
thắt lưng). Nhưng bướu sau phúc mạc, viêm sau phúc mạc và tụ máu sau phúc mạc trong chấn
thương thận cũng có dấu hiệu hố thắt lưng đầy.
Chạm thận dương tính: phái bên trái cần phân biệt với lách to (có thể sờ được rãnh của
lách khi sờ khám ở vùng hạ sườn), bướu đuôi tụy, bướu đại tràng góc lách, bướu đại tràng lên,
bướu sau phúc mạc…; phía bên phải cần phân biệt với bướu gan, túi mật to, bướu đại tràng góc
gan, bướu đại tràng lên, bướu sau phúc mạc…Phân biệt bằng cách khám đủ: nhìn, sờ, gõ và
nghe.
Chạm thận dương tính: đánh giá độ lớn khối u (bướu) có kích thước bao nhiêu (cm), bờ
đã đến đường trắng giữa bụng hay chưa? Khi thận đã to đến đường trắng giữa bụng hay xa hơn,
nếu là bướu ác thận (ung thư) có thể bướu đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận (giai đoạn IV),
thường là quá chỉ định phẫu thuật.
Chạm thận dương tính: thận trướng nước, thường gặp. Thận sờ thấy có mật độ mềm, khó
xác định giới hạn bờ ngoài. Sờ nhiều lần một thận trướng nước sẽ có cảm nhận quen thuộc này.
Nguyên nhân thận trướng nước do: bế tắc do sỏi bể thận, sỏi niệu quản, hẹp niệu quản, hẹp khúc
nối bể thận-niệu quản…Nhưng nang thận, bướu thận dạng hỗn hợp (đặc và lỏng) sẽ sờ thấy
giống như thận trướng nước.
Chạm thận dương tính kèm phản ứng thành bụng, đau chói: tụ máu quanh thận trong
chấn thương thận, phản ứng thành bụng rõ, nhưng thường chỉ khu trú ở nửa bụng bên chấn
thương. Ngoài ra viêm quanh thận, thận trướng nước nhiễm trùng, thận mủ cũng có dấu hiệu
tương tự. Nếu phản ứng nhưng không đau, ít có giá trị bệnh lý, do phản xạ của người bệnh hoặc
do khám quá mạnh tay.
Khi khám thấy đau có thể tìm dấu hiệu điểm đau sườn-thắt lưng (point costolombaire) :
ấn vào hố thắt lưng, ở điểm sườn-thắt lưng, giao điểm bờ ngoài khối cơ chung thắt lưng và

6. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
6
đường dưới xương sườn XII, bệnh nhân thấy đau chói. Thấy trong viêm quanh thận, viêm tụy
cấp (đau ở điểm sườn-thắt lưng cả hai bên, đau thần kinh liên sườn số XII. Điểm đau sườn thắt
lưng dùng để phân biệt các nguyên nhân gây đau vùng nông, đau của thận ở vùng sâu hơn.
Thận to nhưng dấu chạm thận âm tính: trường hợp ngoại lệ nhưng phổ biến trong chạm
thận, khi thận to, nhưng chưa đủ lớn để chạm thấy, khi thành bụng dày…Giống như trên chạm
thận âm tính chỉ có nghĩa thận bình thường về nguyên tắc chung. Những giá trị thăm khám này
chỉ có tính định hướng chẩn đoán, để làm các thăm khám và xét nghiệm cần thiết và xác định
sau khi có đầy đủ chứng cứ.
Có trường hợp thận to hơn bình thường nhưng chưa đủ độ lớn để có thể sờ thấy, chạm
thận dương tính. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm) giúp ta phát hiện các trường hợp
này. Thí dụ như trong bướu thận gaii đoạn sớm (ung thư tế bào nhu mô thận, RCC), thận trường
nước nhẹ, sỏi thận nhỏ, nang thận nhỏ, bệnh lý thận mạn tính…
Thận teo: chạm thận âm tính. Trong bệnh bẩm sinh, viêm thận mạn một bên, hai
bên…Đây là giới hạn của dấu chứng chạm thận, không phát hiện được các quả thận bệnh lý có
kích thước thận nhỏ.
Dấu hiệu bập bềnh thận
- Tư thế bệnh nhân và người khám như khám chạm thận (thực hiện cùng với lúc làm dấu
chạm thận).
- Khi cảm nhận được dấu chứng chạm thận dương tính, chuyển hướng hai bàn tay lay động
cùng hướng lên và xuống cùng chiều (Hình 6).
- Sẽ thấy thận di động bập bềnh giữa hai long bàn tay, cảm nhận sự di động của thận. Nếu
thận còn di động ta gọi bập bềnh thận dương tính.
Giá trị của dấu chứng bập bềnh thận:
- Dấu chứng bập bềnh thận có giá trị trong đánh giá sự di động của thận.
- Ít khi chạm thận âm tính mà bập bềnh thận dương tính (cảm nhận có thể không rõ), cần
kiểm tra bằng cận lâm sàng siêu âm đo kích thước thận và khảo sát các nguyên nhân bệnh
lý). Khi thấy dấu chạm thận âm tính, có thể không cần khám thêm dấu bập bềnh thận và
chỉ cần ghi hồ sơ bệnh ánh là “chạm thận âm tính hai bên” là đủ.
- Thường thận to hơn bình thường mới thấy dấu bập bềnh thận dương tính: thận trướng
nước, thận đa nang, nang thận đơn độc lớn, bướu thận.

7. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
7
- Khi thận to, còn di động, dấu bập bềnh thận dương tính (khoảng 7-10 cm đường kính
theo chiều ngang thận), nếu là bướu ác còn di động có nghĩa là chưa dính vào cơ quan lân
cận.
- Khi thận to (thường rất to hơn 10 cm), không còn di động, chạm thận dương tính rõ, dấu
bập bềnh thận âm tính, thận dính chắc vào cơ qaun lân cận, mất di động, là dấu hiệu xấu
của bướu ác tính.
3. Gõ
- Kỹ thuật gõ:
 Bàn tay phải để lên vùng hạ sườn, vị trí chạm thấy thận lớn, aty phải gõ lên các
ngón 2, 3, 4 bàn tay phải (Hình 7). Di chuyển bàn tay trên bụng để tìm giới hạn
khối bướu.
 Kỹ thuật gõ đúng: cẳng tay cố định, bàn tay và các ngón di động, cổ tay làm trục
(Hình 13).
- Vùng gõ đục (mattité, matte): vùng dưới bàn tay là khối bướu, thận trướng nước, nang lớn
(đặc hoặc lỏng).
- Vùng gõ vang (gõ trong) (sonorité, sonority): vùng dưới bàn tay là quai ruột, chứa hơi
bên trong nên gõ có tiếng vang như gõ trống.
- Rung thận: là một dạng gõ đặc biệt (trình bày phần kế tiếp).
Triệu chứng và ý nghĩa:
- Vùng gõ đục có giới hạn: thận lớn, bướu hoặc thận nước phải rất lớn, đẩy đại tràng sang
bên, lấn đến sát thành bụng bên. Phân biệt với: bướu đại tràng, bướu gan, lách to, bướu
sau phúc mạc, hạch trong ổ bụng, bướu đuôi tụy…
- Vùng gõ vang (gõ trong): khi thận to vừa, chưa đẩy đại tràng sang bên, khám thấy có dấu
hiệu chạm thận dương tính. Gõ vang vùng thận giúp ta phân biệt với bướu đại tràng,
bướu gan, bướu buồng trứng, lách to…), giúp xác định thêm tính chất sau phúc mạc của
thận to (Hình 7).
- Vùng gõ đục không có giới hạn có thể là do bụng báng.
- Động tác gõ thực hiện khi chạm thận dương tính, gõ để phân biệt với bướu trong ổ bụng.
Rung thận:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi lưng hơi cúi về phía trước, thở đều hoặc nằm nghiêng, lưng cong.
Giải thích cách khám cho người bệnh (vì có trường hợp rung thận nhẹ nhưng làm bệnh
nhân rất đau, như trong thận mủ).

8. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
8
- Cách khám:
 Đặt bàn tay trái người khám tại vùng hố thắt lưng.
 Dùng nắm tay phải đấm nhẹ trên bàn tay trái của người khám (Hình 8).
 Hỏi bệnh nhân có đau tức bên trong không, nếu có là dấu rung thận đau (còn gọi là
dương tính).
 Thực hiện hai bên.
- Nếu đã có dấu chạm thận dương tính, bập bềnh thận dương tính rõ, nhất là khi chạm thận
bệnh nhân đã than đau, thì không cần làm rung thận nữa.
Chú ý: Chỉ cần đấm nhẹ, chấn động sẽ lan sâu và sẽ cảm thấy đau tức. Dù vậy đây là cách
khám đôi khi làm bệnh nhân đau, nếu không cần thiết thì không thực hiện.
Giá trị của dấu chứng rung thận: dấu chứng rung thận đau trong các trường hợp: thận
trướng nước, sỏi thận, sỏi niệu quản có bế tắc, chấn thương thận kín, viêm nhu mô thận.
Đau nhiều khi có nhiễm trùng như mủ thận, thận trướng nước nhiễm trùng, viêm quanh
thận, viêm tấy quanh thận…
Có cách khám khác: rung thận bằng cách dùng nắm đấm không có bàn tay bảo vệ
trên lưng bệnh nhân (Hình 9): Cách khám có thể làm đau bệnh nhân và kém trung thực
do chấn động gây ra tác động trực tiếp vào thành bụng. Cách đấm nhẹ vào bàn tay người
khám làm xung động truyền sâu hơn, giúp phát hiện nơi đau trong sâu, vùng thận.
4. Nghe
Đặt ống nghe tại vùng góc sườn-thắt lưng và tại vùng ¼ trên bụng. Có thể nghe
thấy tiếng thổi tâm thu. Tiếng thổi thường là do hẹp hay phình động mạch thận, dò động
tĩnh mạch thận. Bướu thận to cũng có thể nghe thấy tiếng thổi do tăng sinh mạch máu.
Siêu âm doppler sẽ phát hiện các bệnh lý gây ra tiếng thổi vùng thận. Cần làm tiếp các
xét nghiệm khác tùy theo bệnh học và nguyên nhân.
5. Rọi đèn
Dùng đèn pin có gắn kính hội tụ, công suất mạnh hoặc nguồn sáng lạnh của nội soi
(khám trong buồng tối). Đặt nguồn sáng trực tiếp và thẳng góc với bướu, mặt trước hoặc
sau bụng nơi sờ thấy thận to, khối bướu.
Ánh sáng sẽ xuyên và phát tán (theo luật khúc xạ) nếu là nang to hoặc thận trướng
nước.
Khối bướu đặc sẽ không phát sáng.

9. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
9
Giá trị của phương pháp rọi đèn: chỉ thấy rõ ở người có thành bụng mỏng, ở trẻ em,
phương pháp rọi đèn khó phân biệt thận trướng nước với báng bụng.
Hiện tại, siêu âm làm mất phần lớn vai trò của kỹ năng này vì nó giúp phân biệt thận
nước, nang (chứa dịch) hay bướu (đặc) dễ dàng.
IV. QUY TRÌNH THĂM KHÁM NIỆU QUẢN
Niệu quản ở sâu sau phúc mạc, nên khó phát hiện các dấu hiệu lâm sàng. Theo cổ điển các vị
trí sau có thể khám thấy:
- Điểm đau niệu quản trên: ở bờ ngoài cơ thẳng to, trên đường ngang rốn.
- Điểm đau niệu quản giữa: ở 1/3 ngoài trên đường thẳng nối liền hai gai chậu trước trên.
- Điểm đau niệu quản dưới: điểm này nằm trong tiểu khung, nên phải tìm bằng cách thăm
trực tràng ở nam giới hay thăm âm đạo ở phụ nữ.
Điểm đau niệu quản thường là dấu chứng của sỏi niệu quản, nhưng ít giá trị vì niệu quản
nằm sâu sau phúc mạc và bị nhiều cơ quan che lấp (thành bụng, đại tràng). Nhưng sỏi niệu quản
thường biểu hiện rõ qua cơn đau bão thận điển hình. Điểm đau niệu quản giữa bên phải thường
làm người ta nhầm với điểm đau Mc Burney và viêm ruột thừa, điểm đau Mc Burney nông hơn,
đau rõ, đau chói, có phản ứng dội (rebound tenderness), theo diễn tiến của bệnh, sỏi thận có triệu
chứng lui dần, còn viêm ruột thừa thì ngày càng đau.
Sỏi niệu quản chậu, đoạn sát bàng quang có thể biểu hiện với điểm đau niệu quản dưới qua
thăm khám trực tràng (bệnh nhân nam) hoặc khám âm đạo.
V. QUY TRÌNH THĂM KHÁM BÀNG QUANG: Khám tìm dấu cầu bàng quang
1. Nhìn
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
- Nhìn thấy một khối u vùng hạ vị. Thường kèm theo triệu chứng cơ năng là buồn đi tiểu
(do các nguyên nhân gây bế tắc); trong trường hợp bàng quang hỗn loạn thần kinh dạng
liệt mềm thì có cầu bang quang dương tính, bị bí tiểu nhưng không đau, và không buồn
tiểu.
Bướu vùng hạ vị có thể là: bướu buồng trứng, tử cung to, hạch lớn vùng chậu, xoắn ruột,
tắt ruột, báng bụng, tinh hoàn ẩn trong ổ bụng ung thư hóa…; nếu bụng nhiều mỡ sẽ khó
nhìn thấy cầu bàng quang.
2. Sờ
- Kỹ thuật sờ: hai abfn tay (đang khám bụng hoặc sau khám thận) di chuyển đến vùng hạ
vị, sẽ cảm nhận rõ giới hạn của khối cầu bàng quang (Hình 11).

10. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
10
- Bàng quang khi xẹp, nằm gọn ở phía sau của khớp vệ nên không thể sờ nắn được. Khi có
bí tiểu, bàng quang căng to, sẽ nhô lên khỏi khớp vệ và lúc bấy giờ sẽ có dấu hiệu cầu
bàng quang dương tính.
- Nếu bí tiểu cấp do bế tắc (sỏi kẹt niệu đạo, bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt
tuyến, hẹp niệu đạo…) bệnh nhân có cảm giác buồn đi tiểu, khi ấn nhẹ khối cầu bàng
quang, bệnh nhân thấy đau tức.
- Nếu bí tiểu cấp do nguyên nhân thần kinh (chấn thương cột sống có tổn thương tủy sống)
bệnh nhân mất cảm giác buồn đi tiểu, khi ấn nhẹ khối cầu bàng quang, bệnh nhân không
thấy đau tức, nước tiểu sẽ tự tràn ra miệng niệu đạo (tiểu không kiểm soát tràn đầy).
Phan biệt: báng bụng, bướu vùng hạ vị, xoắn ruột (đại tràng sigmoid), bướu buồng trứng
xoắn.
3. Gõ
Động tác gõ rất có giá trị trong khám tìm dấu hiệu cầu bàng quang dương tính.
- Kỹ thuật gõ: bàn tay trái đặt tại vùng hạ vị sẽ di chuyển như trong động tác sờ bàng
quang, có thể theo vị trí như sơ đồ và các số đánh trên hình 12. Bàn tay phải sẽ gõ bằng
một ngón giữa (hoặc cùng lúc 2-3 ngón) trên các đốt giữa bàn tay trái. Cẳng tay cố định
(tương đối). Chỉ có bàn tay phải di động, lấy cổ tay phải làm trục (Hình 13).
- Gõ đục trong giới hạn của khối cầu bàng quang: ngoài giới hạn gõ vang.
- Vùng gõ đục không có giới hạn có thể là do bụng báng. Vùng gõ đục có giới hạn có thể
lầm với: bướu buồng trứng, tử cung lớn do bướu tử cung, ở tuổi sinh sản thì có thể là
mang thai, lymphoma vùng chậu, bướu tinh hoàn ẩn trong ổ bụng…
4. Nghe
- Nghe có giá trị chẩn đoán phân biệt với quai ruột căng (tăng tiếng nhu động ruột trong tắc
ruột, quai ruột liệt không có tiếng nhu động nhưng gõ vang), tiếng thổi của động mạch
chủ trong hẹp động mạch chủ bụng.
- Trên phụ nữ nếu có thai có thể nghe thấy tim thai.
Cầu bàng quang cần được phân biệt với bướu buồng trứng. Trong trường hợp này phải
đặt thông tiểu: nếu là cầu bàng quang thì khối tròn ở hạ vị sẽ mất đi sau thông tiểu: bướu
buồng trứng, tử cung lớn, ở tuổi sinh nở, có thể là mang thai. Phân biệt hiệu quả và rõ
nhất là khối u biến mất sau đặt thông niệu đạo-bàng quang.
VI. KHÁM CƠ QUAN TIẾT NIỆU-SINH DỤC NGOÀI NỮ
1. Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế

11. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
11
- Giải thích ý nghĩa khám, làm cho người bệnh an tâm.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, cần có đèn rọi hoặc phòng có đủ ánh sáng.
2. Người khám bệnh
- Trang phục như khám thường như ở trên, mang găng vô trùng mới.
- Người khám: ngồi hoặc đứng. Cần có một trợ lý nữ (điều dưỡng) phụ khám và làm chứng
về mặt y đức và pháp lý.
3. Khám niệu đạo và thành trước âm đạo
Nhìn
- Miệng niệu đạo nữ ngay dưới âm vật, vùng tiền đình âm đạo.
- Miệng niệu đạo thấp ở phụ nữ: miệng niệu đạo trong âm đạo, có khi trong màng trinh.
Một số dị tật bẩm sinh vùng âm hộ có thể phát hiện.
- Bướu núm ở miệng niệu đạo (caruncle tumor), bướu ác niệu đạo với khối cứng vùng niệu
đạo, có trường hợp thấy nhánh của bướu nhú bàng quang từ bàng quang ra theo dòng
nước tiểu (Hình 17).
- Cho bệnh nhân ho, rặn nhẹ: thấy nước tiểu ra từ miệng niệu đạo (trong tiểu không kiểm
soát khi gắng sức), sa thành trước âm đạo (sa bàng quang) (Hình 15A), sa thành sau âm
đạo (sa thành trước trực tràng), sa tử cung (Hình 15B).
- Một số bệnh hoa liễu, bệnh sản phụ khoa như mào gà, viêm âm đạo, nang Bartholin, sa
sinh dục…
Sờ: thăm khám âm đạo (Hình 16)
Mang găng tay vô trùng, thăm khám âm đạo bằng hai ngón tay và một bàn tay kết hợp
trên bụng (theo tiêu chuẩn thăm khám của ngành sản phụ khoa).
- Sờ dọc theo niệu đạo và thành sau bàng quang.
- Thăm khám và phát hiện: vùng cổ tử cung và các túi cùng âm đạo. Ung thư cổ tử cung ăn
lan vào hai niệu quản ở giai đoạn muộn, thường bị bỏ quên không khám âm đạo.
- Thăm khám độ sa thành trước âm đạo (sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (sa thành
trước trực tràng), sa tử cung…
- Thăm khám điểm đau niệu quản dưới.
- Kết hợp tay trên sờ vùng mặt sau bàng quang.
Thử nghiệm 3 cục bông: thực hiện khi nghi ngờ có dò bàng quang âm đạo, định bệnh
phân biệt với dò niệu quản âm đạo:
- Đặt 3 cục bông vô trùng (đường kính khoảng 2,5-3 cm) vào âm đạo.

12. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
12
- Đặt thông niệu đạo bàng quang (1 lần).
- Pha khoảng 5ml dung dịch xanh Methylene vô trùng với 100ml nước muối đẳng trương
vô trùng.
- Dùng ống tiêm hoặc ống nuôi ăn 50ml (vô trùng) bơm hết dịch xanh Methylene vào bàng
quang, kẹp ống lại ít phút. Xả xẹp bàng quang.
- Lấy 3 cục bông ra theo thứ tự: nếu cục bông trong cùng xanh hoặc cả 3 đều xanh: có dò
bàng quang âm đạo. Nếu cục bông trong cùng trắng hoặc cả 3 đều trắng: không có dò
bàng quang âm đạo, có thể dò là do từ niệu quản. Nếu chỉ có cục bông ngoài cùng xanh:
do rơi vãi thuốc xanh mà thôi.
D. THỰC HÀNH: 70 phút
- Lần 1: 60 phút
SV chia thành từng nhóm 3 sinh viên thực hiện kỹ năng khám hệ niệu. Một SV làm bệnh
nhân, một SV thực hiện, một SV quan sát và góp ý.
- Lần 2: (10 phút). Chọn 1 SV
+ SV thực hiện các bước kỹ năng khám bụng trên 1 sinh viên khác.
+ Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến.
- CBG nhận xét và tổng kết.
E. ĐÁNH GIÁ:
Thi cuối module theo OSCE
F. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bài giảng Khám hệ niệu, Kỹ năng Y khoa cơ bản, Nhà xuất bản y học, 2009, trang
143 – 158.
BẢNG KIỂM
TT Nội dung Không
thực hiện
Không
đầy đủ
Đầy
đủ
1 Chào hỏi. Giải thích và động viên bệnh nhân hợp tác
2 Tư thế bệnh nhân và người khám

13. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thăm khám
13
3 Bộc lộ vùng khám.
4 Phân khu ổ bụng thành 4 vùng
5 Phân khu ổ bụng thành 9 vùng
6 Kỹ năng nhìn bụng.
7 Kỹ năng nghe bụng
8 Kỹ năng gõ bụng
9 Kỹ năng sờ bụng
10 Kỹ năng khám gan
11 Kỹ năng khám lách
12 Kỹ năng khám thận
13 Mô tả kết quả khám
14 Thái độ của thầy thuốc đối với bệnh nhân