liệt thần kinh quay

1. 42
LIỆT THẦN KINH QUAY
1. Đại cương
Liệt thần kinh quay làm mất chức năng bàn tay gây tàn phê nặng. Bệnh nhân
không duỗi được các ngón tay và ngón cái. Câm năm đô vật rât khó khăn. Cô tay
rủ cỗ cò, không duỗi được. Thương tổn hay gặp sau chấn thương gãy xương cánh
tay ở 1/3 giữa dưới. Hầu hết liệt thần kinh quay đều tự hồi phục.
Một số ít không hồi phục. Liệt lâu quá 6 tháng thường chỉ định chuyên gân.
Chuyển gân cho liệt thần kinh quay là loại chuyển gân tốt nhất, có triến vọng
nhất ở chi trên. Muốn có két quả, kỹ thuật phái giòi và săn sóc sau mô phải tốt.
2. Giải phẫu
Chấn thương làm gãy xương cánh tay, thần kinh quay thường bị liệt dt/ỏi
nhánh cho cơ tam đẩu. Ở đây không bàn đến chuyến gân đế phục hồi chức ning
cơ
tam đầu.
Cần phân biệt:
- Liệt hoàn toàn thần kinh quay.
- Và liệt cơ liên cốt sau.
Thần kinh quay chi phối cho cơ cánh tay và cơ duỗi ngắn cố tay quay, sau đó
nó chia ra hai nhánh tận:
- Nhánh liên cốt sau (vận động).
- Nhánh cảm giác.
Chạy xuống dưới khuỷu 8cm, thần kinh liên cốt sau chia ra nhiều nhánh mà
Spinner ví như đuôi ngựa.
3. Lâm sàng và chấn đoán
Gặp thấy thương tổn thằn kinh quay ở gãy ngang thân xương cánh tay 1/3
giữa (thần kinh quay nằm ở rãnh xoắn sát xương) và gãy chéo vát thân xương
cánh tay thấp hơn: 1/3 giữa dưới. Một số ít trường hợp thương tổn nhánh vận
động là thần kinh liên cốt sau ở cang tay 1/3 trên do vết đâm, đôi khi do gãy
xương, ơ gãy xương cánh tay, thân kinh quay bị liệt hâu hẽt là liệt không hoàn
toàn, thường liệt tự hồi phục sau khoảng 2-3 tháng. Chỉ có mòt số ít là liệt nặng
không hồi phục hay đứt đỏi thần kinh.
Dấu hiệu lâm sàng chính cùa liệt thằn kinh quay loại liệt cao là:
Nguyễn Đức Phúc
322

2. - về vận động:
+ Cẳng tay sấp không xoay ngửa được.
+ Cổ tay rủ hình cổ cò, gấp cổ tay chừng 50°, không duỗi thẳng cố tay về 0°
được. Đốt 1 các ngón dài gấp tại khớp bàn ngón chừng 70°, không thể duỗi thắng
Ihành 0° được. Đốt 2 và đốt 3 các ngón dài gấp duỗi bình thường nhờ cơ liên cốt
líà cơ giun do thần kinh giữa và trụ chi phối. Ngón cái ở tư thế khép và gấp nhẹ
dốt ngón, không thế duỗi mạnh đốt ngón tay, không thế dạng rộng ngón cái.
- về cảm giác: mất cảm giác ở vùng chi phối của thần kinh quay. Mô tả theo
ịiải phẫu, vùng cảm giác thần kinh quay là rộng. Trên lâm sàng, ta chú ý vùng
:ảm giác riêng biệt của thẩn kinh quay. Đó là một hình thang nhỏ ỏ khe ngón
1-2 phía mu tay. Tại vùng này chỉ có thần kinh quay chi phối. Còn ngoài vùng
này, có the có các nhánh của các thẩn kinh khác chi phối lẫn vào.
Sau chấn thương gãy thân xương cánh tay có liệt thần kinh quay:
- về vận động: mất các động tác như trên mô tả.
- về cảm giác: đa số ca, tại vùng cảm giác riêng biệt của thần kinh quay, nhận
jiet vẫn còn. Ta thử bằng cách thô sơ: cấu véo che mắt bệnh nhân, hỏi bệnh nhân.
Zó thế thử bằng sự nhận biết hai mũi nhọn phân ly chạm vào da: nhận biết hai
nùi càng gần thì càng tinh tế. Chỉ có một số ít khoảng 5% số ca không có cảm
ịiác: chân đoán thân kinh giập nặng hay đứt.
4. Điều tri
4.1. Các yêu càu về điều trị
Khi bệnh nhân bị liệt quay, bị mất 3 khả năng chính là:
- Duỗi cố tay.
- Duỗi đốt 1 ngón tay ỏ khớp bàn ngón.
- Duôi và dạng ngón cái.
Ta chuyến gân, lấy các cơ lành ở khu cang tay trước do thần kinh giữa và thần
;inh trụ chi phối, đem chuyến ra phía sau cang tay, thực hiện 3 động tác nêu trẽn.
4.2. Điêu trị không mố
Đây là việc điều trị đế làm khoẻ các cơ gấp sau này sẽ đem chuyển gân và
Igăn ngừa tình trạng co cứng gấp. c ầ n hướng dẫn cho bệnh nhân cách tập để
àm cho khóp cố bàn tay mềm mại:
- Đặt nẹp duỗi cố tay, duỗi các ngón tay về phía mu tay 45o, có thể tập co kéo
hông sức cản của dây chun: tập co gấp ngón.
- Cô tay được nẹp giữ vững, tập cho sức nắm tăng lên 3-5 làn. Sau này cơ
huyen sẽ khoẻ.
Có ý kiên như Burkhalter nêu, khi bị liệt thần kinh quay, có mổ kiểm tra, khâu nối
làn kinh thì chuyên ngay hai gân là gân sấp tròn và gân duỗi ngắn cổ tay quay để bù
'ừ một phân tình trạng mât cơ năng chính là yếu sức nắm của bàn tay.
323

3. - Chữa tình trạng co cứng cơ: khi bị liệt quay không chuãn bị tôt, các cơ khu
trước căng tay dễ bị co cứng co rút gân gấp. Mặt khác, các khớp ngón tay có thê bị
co cứng cần biết sớm điều đó, vi ngăn ngừa co rút thì dễ mà chữa co rút thì khó.
Không một gân chuyển nào cử động được khớp bị cứng. Mọi khớp bàn ngón tay
phải giữ cho mềm mại.
- Cơ đem chuyển phải luyên tập cho khoẻ, tốt, ít ra phải đạt 85% bình thường
(Steindler).
- Ớ thời kỳ đầu, có thể chuyển ngang đối vói sấp tròn và duỗi ngấn cô tay quay.
- Theo Seddon, khi bị đứt thần kinh thì thần kinh sẽ tái tạo lm m /ngày. Do vậy
chò 5-6 tháng xem thần kinh liệt có hồi phục không rồi mới mô chuyên gân.
Trên lâm sàng, có trường hợp chuyến gân rất muộn (24 năm sau) mñ kêt quà
vẫn khá.
5. Lịch SỪ
Robert Jones là người đầu tiên chuyến gân đối với liệt thẩn kinh quay:
Chuyên cơ sấp tròn đê duỗi chủ động cô tay, hay làm ở Anh, Mỹ.
Còn ỏ Đức thì hay làm thủ thuật Perthes: làm dính gân, cứng khớp đê cô tay
duôi được (còn gọi là gâp được phía mu tay).
Jones chuyến hai cơ gấp cố tay khoẻ là gan tay lớn và gan tay bé. Năm 1922
Starr chuyên co sâp tròn và đẻ lại một cơ gan tay đê gâp được cô tay. Khi chuyến
gân duỗi ngón, có một gân gấp cố tay (ví dụ gân gan tay lớn giữ lại), giữ cho co
tay hơi gấp nhẹ thì các ngón tay duỗi mới khoẻ.
6. Kỹ thuật
Có các kỹ thuật sau đây:
6.1. Kỹ thuật chuẩn chuyển gan tay bé bao gồm:
- Chuvên sấp tròn cho duỗi ngắn cố tay quay.
- Chuyến gan tay hé cho duỗi chung các ngón tay 2-5.
- Chuyến trụ trước cho duỗi dài ngón cái cách cố định như sau.
Ví dụ: tìm gân duỗi chung các ngón 2-5, dùng mũi dao nhọn đầu xuyên ngang
chéo vào bó gân, xong luồn gân gan tay bé qua cửa sổ gân, chỗ vừa xuyên ngang
chéo, kéo cho gân duỗi các ngón hơi căng, xong khâu cố định gân gan tay bé vào
các gân duỗi chung các ngón tav.
6.2. Kỹ thuật theo Boyes bao gồm:
- Chuyên sấp tròn cho duỗi ngắn cổ tay quay.
- Chuyên gân gấp chung nông III cho duỗi chung các ngón.
- Chuyên gân gấp chung nông IV cho duỗi riêng ngón 2 và duỗi dãi ngón cái.
4.3. Điều trị mổ
324

4. - Chuyển gân gan tay lớn cho dạng ngắn ngón cái và duỗi ngắn ngón cái (giữ
lại gan tay bé cho gấp nhẹ cổ tay).
6.3. Kỹ thuật theo Starr, Brana, Tsuge
- Chuyển sấp tròn cho duỗi ngắn cố tay quay.
- Chuyển gan tay lớn cho duỗi chung các ngón.
- Chuyển trụ trước cho duỗi dài ngón cái.
Ngoài các kỹ thuật nói trên, còn nhiều kỹ thuật khác nữa. Khâu cố định gân chuyến
với chỉ không tiêu 2-0, 3-0, 4-0. Trước khi khâu kéo gân giữ cho các ngón tay dài duôi
hơi quá, giữ cho ngón cái dạng và duỗi nhiều, cố tay giữ cho duỗi 45°.
6.4. Sau mo làm nẹp bột giữ cho cang tay sấp 15-30°, cố tay duỗi phía mu 45°,
khớp bàn ngón gấp nhẹ 10-15ố
Ngón cái dạng và duỗi tôi đa. Thả lỏng khớp gian đốt gần (không liệt). Đê bột
4 tuần. Sau đó trong 2 tuần tiếp, lúc tập thì tháo nẹp, hết tập lại mang nẹp. Xem
kết quả sau mổ 3-6 tháng. Thông thường nên mo theo kỹ thuật chuấn.
7. Liệt thần kinh quay kèm gãy xương cánh tay
30 năm nay bàn luận nhiều. Gãy xương cánh tay bị liệt quay 1,8-16%. Nhiều
người cho rằng mọi ca gãy xương cánh tay kèm liệt thân kinh quay nên mô thăm
dò sớm vì:
- Kiểm tra rõ tình trạng thần kinh (lành, giập, kẹt ố gãy, đứt...) dễ quyết định
nên khâu thần kinh hay chuyên gân.
- Cố định ố gãy vững thì đở bị thương tốn thần kinh quay thêm.
- Mo sớm kỹ thuật dễ hơn, tốt hờn. Tuy nhiên một số không đồng ý mo: ví dụ
Kettlecamp mo thăm dò 16 ca liệt quay không xử lý gì.
Rockwood nêu không cần mố sớm: vói 15 ca gãy xương cánh tay có liệt quay thì:
- 11 ca không mo thăm dò: hồi phục hoàn toàn.
- 4 ca có mố thăm dò: thấy thẩn kinh bình thường, cũng hồi phục hoàn toàn.
Nên mố khi bị liệt thần kinh thứ phát do nắn, liệt thần kinh tăng dần do dính
vào sẹo. Có người liệt thứ phát cũng chỉ theo dõi, không mo, thấy hồi phục
hầu hết.
Tóm lại, liệt quay không nên mố trong giai đoạn sớm.
8. Liệt thần kinh quay cũ
Theo dõi liệt lâu 7-8 tuần mà không thấy hồi phục, nên mô thăm dò. Lúc đó
xương gãy liền rồi, mố đơn giản.
Nên mo vì:
- Chờ 2 tháng, hầu hết ca liệt đều thấy hồi phục ít nhiều.
- Neu liệt tự hồi phục, mo vô ích.
325

5. - Khi bị liệt, xương vẫn liền bình thường.
- Chời lâu như vậy, khi mổ thấy có u thần kinh, cắt dễ.
Tuy vậy, theo Goldner, cần tìm dấu Tinel. Có lẽ nên chò lâu hơn, vì có một số ca
theo dõi 20 tuần không thấy hồi phục mà sau hồi phục hoàn toàn.
Trong tình thế do dự như vậy, có lẽ nên có thái độ xử trí như sau:
- Đa số gãy xương cánh tay có liệt thần kinh quay nên theo dõi bảo tồn,
không mổ.
- Một số ít bệnh nhân, khám cảm giác vùng cảm giác riêng biệt cùa than kinh quay
(ở mu tay, khe ngón 1-2) thấy mất hoàn toàn, sợ thần kinh bị giập nặng, bị đứt đôi, bị
kẹt giữa 0 gãy nên mo thăm dò sớm.
- Theo dõi khi can xương đang hình thành, thấy liệt tăng lên, sợ thần kinh bị dính
vào can xương nên mo gỡ thần kinh.
9. Chờ lâu, liệt thần kinh không hồi phục mổ thăm dò thần kinh
Chờ bao lâu? Tính từ chỗ đứt giập đến 2cm trén mỏm trên lồi cầu là 90-120mm
thân kinh đứt, mọc ra lmm mỗi ngày vậy nên chờ 4-5 tháng sau đó mô thăm dò. Như
vậy, đa số ca gãy thân xương cánh tay bị liệt thần kinh sẽ tránh được việc mố không
cẩn thiết, vì hầu hết sẽ hồi phục liệt hoàn toàn. Chờ lâu xương gãy lành, mo xử trí thần
kinh đơn giản hơn.
Đối với gãy thân xương cánh tay, nên mố khi:
- Gãy hở.
- Gãy kín nắn lệch trục.
- Gãy kèm thương tôn mạch máu.
Lúc mô sẽ kiêm tra thần kinh.
Tuy có một số ít ca không hồi phục liệt thần kinh song không phải vì vậy mà mổ
cho mọi ca liệt, làm như vậy là không đúng.
326