MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN TOAN KIỀM

1. 1
MOÄT SOÁ KHAÙI NIEÄM CÔ BAÛN VEÀ THAÊNG BAÈNG TOAN-KIEÀM
ThS. BS. LEÂ HÖÕU THIEÄN BIEÂN
I. NOÀNG ÑOÄ H+
VAØ pH
1. YÙ nghóa.
- Noàng ñoä H+
trong maùu vaøo khoaûng 40 nEq/L vaø ñöôïc giöõ sao cho chæ giao ñoäng
trong moät khoaûng raát nhoû (<10 nEq/L) ñeå khoâng aûnhhöôûngñeánchöùcnaêngteá baøo.
- Nanoequivalent baèng moät phaàn trieäu milliequivalent vaø [H+
] trong maùu khoaûng
0,00004 mEq/L. Vieäc söû duïng ñôn vò quaù nhoû nhö vaäy seõ laøm raéc roái trong thöïc
haønh, do ñoù noàng ñoä [H+
] thöôøng ñöôïc bieåu dieãn baèng pH = -log10 [H+
] ñeã deã söû
duïng hôn. Noàng ñoä [H+
] 40 nEq/L töông öùng vôùi pH 7,40. Caàn löu yù pH laø soá
aâm cuûa [H+
] neân pH thay ñoåi ngöôïc chieàu vôùi [H+
], khi [H+
] taêng thì pH giaûm
vaø ngöôïc laïi.
- Theo phöông trình Handerson, pH = 6,10 + log[HCO3]/PaCO20,03. Nhö vaäy
pH seõ thay ñoåi theo PaCO2 vaø HCO3.
2. Caùc yeáu toá aûnh höôûng PaCO2.
- Moät caùch ñôn giaûn, coù theå xem PaCO2  VCO2/VE, trong ñoù VCO2 laø löôïng
CO2 do cô theå saûn xuaát vaø VE laø thoâng khí phuùt.
- Saûn xuaát CO2 tuøy thuoäc: nhieät ñoä cô theå, toác ñoä chuyeån hoùa vaø loaïi chuyeån
hoùa. Ví duï, saûn xuaát CO2 taêng khi taêng thaân nhieät. Khi cô theå taêng toác ñoä
chuyeån hoùa: taäp luyeän theå thao, phoûng, nhieãm truøng huyeát thì löôïng CO2 saûn
xuaát cuõng taêng. Trong caùc loaïi chuyeån hoùa chaát chính (tinh boät, ñöôøng, môõ) thì
tinh boät sinh ra CO2 nhieàu nhaát vaø môõ sinh ra CO2 ít nhaát. Do ñoù ñoái vôùi beänh
nhaân suy hoâ haáp maïn, neân traùnh cheá ñoä aên nhieàu tinh boät ñeå haïn cheá bieán
chöùng taêng CO2 maùu.
- Giaûm thoâng khí phuùt coù theå do giaûm theå tích khí löu thoâng hoaëc giaûm taàn soá
thôû. Ngoaøi ra taêng khoaûng cheát cuõng coù theå laøm taêng PaCO2.
- Toùm laïi, caùc yeáu toá aûnh höôûng VCO2 ít khi naøo laøm thay ñoåi PaCO2. Maø haàu
nhö taát caû caùc tröôøng hôïp thay ñoåi PaCO2 ñeàu do giaûm/taêng thoâng khí.
3. Caùc yeáu toá aûnh höôûng HCO3.
- Maëc duø phoåi laø cô quan ñoùng vai troø chính trong baøi tieát acid, nhöng coù moät soá
acid khoâng bay hôi khoâng theå baøi tieát qua
phoåi ñöôïc (baûng 1). Caùc acid naøy chæ ñöôïc
baøi tieát qua thaän. Moãi ngaøy cô theå saûn xuaát
khoaûng 50-60 mEq acid khoâng bay hôi vaø
thaän coù theå baøi tieát deã daøng löôïng acid naøy.
Tuy nhieân neáu löôïng acid khoâng bay hôi
naøy ñöôïc saûn xuaát quaù nhieàu (ví duï: nhieãm
acid lactic trong soác nhieãm truøng) hoaëc suy
thaän laøm giaûm khaû naêng baøi tieát acid thì
löôïng acid khoâng bay hôi trong maùu seõ
Baûng 1. Nguoàn goác caùc loaïi acid coá ñònh
Chaát chuyeån hoùa Acid coá ñònh
Chuyeån hoùa ñaïm Sulfuric acid
Phosphoric acid
Chuyeån hoùa môõ Acetoacetic acid
-hydroxybutyric
Chuyeån hoùa Lactic acid
tinh boät

2. 2
taêng gaây toan chuyeån hoùa.
- Khi trong maùu xuaát hieän moät acid maïnh thì acid naøy seõ ñöôïc trung hoøa bôûi caùc
heä ñeäm. Laáy heä ñeäm bicarbonate laøm ví duï.
HCl + H2CO3/NaHCO3  NaCl + H2O + CO2
Ngoaøi ra trong maùu khoâng chæ coù heä ñeäm
bicarbonate maø coøn coù nhieàu heä ñeäm
khaùc tuøy theo vò trí hoaït ñoäng (baûng 2).
Toùm laïi caùc heä ñeäm ñoùng vai troø raát quan
troïng, giöõ cho pH khoâng thay ñoåi nhieàu
khi maùu bò nhieãm acid.
- Moät laàn nöõa thaän laïi ñoùng vai troø quan
troïng trong ñieàu hoøa bicarbonate, thoâng
qua caùc cô cheá: (1) taùi haáp thu HCO3
-
(2) baøi tieát acid vaø (3) baøi tieát NH4
+
.
Toùm laïi coù hai cô quan troïng trong ñieàu hoøa thaêng baèng toan kieàm: (1) heä thaàn
kinh-hoâ haáp: ñieàu hoøa PaCO2 vaø (2) thaän: ñieàu hoøa HCO3
-
.
II. PHAÂN LOAÏI ROÁI LOAÏN TOAN KIEÀM
1. Caùc loaïi roái loaïn toan kieàm chính.
- Giaù trò bình thöôøng cuûa caùc thoâng soá pH, PaCO2 vaø HCO3 laø cô sôû ñeå phaân loaïi caùc
roái loaïn toan kieàm (pH 7,36-7,44; PaCO2 36-44 mmHg, HCO3 22-26 mEq/L).
- Khi pH < 7,36 thì goïi laø nhieãm toan vaø khi pH > 7,44 thì goïi laø nhieãm kieàm.
- Theo phöông trình Handerson, pH bò thay ñoåi khi PaCO2 thay ñoåi hoaëc HCO3 thay
ñoåi. Nhöõng thay ñoåi pH gaây ra do thay ñoåi PaCO2 goïi laø roái loaïn toan kieàm hoâ haáp.
Nhöng thay ñoåi pH gaây ra do thay ñoåi HCO3 goïi laø roái loaïn toan kieàm chuyeån hoùa.
Ví duï: taêng PaCO2 laøm giaûm pH vaø ñöôïc goïi laø toan hoâ haáp.
2. Ñaùp öùng buø tröø.
- Ñeå giöõ cho pH khoâng bò thay ñoåi quaù
nhieàu thì khi moät trong hai yeáu toá cuûa
phöông trình Handerson thay ñoåi, yeáu toá
coøn laïi phaûi thay ñoåi theo höôùng ngöôïc
laïi. Ví duï: giaûm HCO3 gaây toan chuyeån
hoùa seõ ñöôïc buø tröø baèng giaûm PaCO2.
Caùc loaïi roái loaïn toan kieàm nguyeân phaùt
vaø ñaùp öùng buø tröø ñöôïc toùm taét trong
baûng 3.
- Ñaùp öùng buø tröø khoâng bao giôø ñuû maïnh ñeå ñöa pH veà bình thöôøng, maø chæ haïn cheá
söï thay ñoåi pH do roái loaïn nguyeân phaùt gaây ra.
- Roái loaïn toan kieàm chuyeån hoùa coù ñaùp öùng buø tröø töùc thì. Ví duï khi nhieãm
toan/kieàm chuyeån hoùa thì heä hoâ haáp seõ ñöôïc kích thích/öùc cheá töùc thì laøm
taêng/giaûm thoâng khí daãn ñeán giaûm/taêng PaCO2. Trong khi ñoù roái loaïn toan kieàm hoâ
haáp, khi PaCO2 taêng/giaûm, thaän khoâng theå thay ñoåi ngöôõng taùi haáp thu HCO3 ngay
töùc thì. Do ñoù trong toan hoâ haáp caáp (vaøi ngaøy ñaàu) PaCO2 thay ñoåi ít, nhöng pH
Baûng 2. Caùc heä ñeäm trong maùu
Ngoaïi baøo
- Bicarbonate
- Protein: albumine, globuline
- Phosphatevoâ cô
Noäi baøo
- Hemoglobine
- Phosphate höõu cô
Baûng 3. Caùc roái loaïn toan kieàm vaø ñaùp öùng buø tröø
Roái loaïn toan kieàm Thay ñoåi Ñaùp öùng
nguyeân phaùt buø tröø
Toan hoâ haáp taêng PaCO2 taêng HCO3
Kieàm hoâ haáp giaûm PaCO2 giaûm HCO3
Toan chuyeån hoùa giaûm HCO3 giaûm PaCO2
Kieàm chuyeån hoùa taêng HCO3 taêng PaCO2

3. 3
thay ñoåi nhieàu. Coøn khi ñaõ qua giai ñoaïn maïn tính thì PaCO2 thay ñoåi nhieàu nhöng
pH thay ñoåi ít.
III. TOAN CHUYEÅN HOÙA
1. Phaân loaïi nguyeân nhaân toan chuyeån hoùa.
Toan chuyeån hoùa coù theå do taêng acid khoâng bay hôi hoaëc maát bicarbonate. Khoaûng
troáng anion (AG) coù theå giuùp chaån ñoaùn phaân bieät hai nhoùm nguyeân nhaân naøy.
Toan chuyeån hoùa coù khoaûng troáng anion cao.
- Nhieãm acid lactic.
- Nhieãm ketone: tieåu ñöôøng, nghieän röôïu, ñoùi.
- Ngoä ñoäc: methanol, salicylate, ethylene glycol.
- Suy thaän caáp/maïn.
Toan chuyeån hoùa coù khoaûng troáng anion bình thöôøng.
- Maát bicarbonate qua ñöôøng tieâu hoùa: tieâu chaûy, daãn löu/doø dòch tuïy,
dòch maät hoaëc ruoät non.
- Maát bicarbonate qua thaän: beänh toan hoùa oáng thaän, suy thöôïng thaän.
- Caùc thuoác taêng kali maùu: lôïi tieåu giöõ kali, öùc cheá men chuyeån, öùc cheá
thuï theå angiotensin, khaùng vieâm non-steroid, cyclosporin. Caùc thuoác naøy
chæ gaây maát bicarbonate khi duøng treân beänh nhaân suy thaän.
2. Nhieãm acid lactic.
Acid lactic laø saûn phaåm cuûa chuyeån hoùa yeám khí. Nhieãm toan acid lactic xaûy ra khi
löôïng acid lactic ñöôïc saûn xuaát vöôït quaù khaû naêng trung hoøa cuûa caùc heä ñeäm.
- Nhieãm acid lactic type A, khi coù giaûm töôùi maùu vaø cung caáp oxy moâ.
 Soác.
 Suy tim naëng, thieáu maùu naëng.
 Roái loaïn söû duïng oxy teá baøo: ngoä ñoäc cyanide.
- Nhieãm acid lactic type B, khi khoâng coù giaûm cung caáp oxy moâ.
 Suy gan, suy thaän naëng.
 Beänh aùc tính: ung thö maùu.
 Thuoác: biguanide, izoniazide, zidovudine.
- Ñieàu trò nhieãm toan acid lactic neân taäp trung vaøoñieàutrònguyeânnhaân. Bicarbonate
chæ neân söû duïng trong nhieãm acid lactic naëng khi pH < 7,1.
3. Nhieãm ketone.
Nhieãm toan ketone do ñaùi thaùo ñöôøng.
- Söï tích tuï caùc ketoacid seõ laøm taêng AG. Tuy nhieân, neáu beänh nhaân
khoâng bò thieáu nöôùc hay suy thaän thì ketoacid seõ ñöôïc baøi tieát qua thaän
laøm giaûm AG vaø tyû leä AG/HCO3 khoâng taêng quaù nhieàu, chæ khoaûng
1:1 (xem theâm phaàn VIII).
- Ñieàu trò neân chuû yeáu laø buø dòch vaø insulin. NaHCO3 chæ neân duøng khi
nhieãm toan naëng, pH < 7,1.
Nhieãm toan ketone do röôïu.

4. 4
- Thöôøng xaûy ra treân ngöôøi nghieän röôïu khi uoáng röôïu nhieàu keøm theo aên
uoáng keùm.
- Beänh nhaân hay coù caùc roái loaïn toan kieàm phoái hôïp: kieàm hoâ haáp do suy
gan, kieàm chuyeån hoùa do noân oùi.
- Töông töï nhö trong nhieãm toan ketone do tieåu ñöôøng, neáu chöùc naêng
thaän bình thöôøng thì ketoacid ñöôïc baøi tieát nhieàu qua thaän laøm cho AG
vaø tyû leä AG/HCO3 khoâng quaù cao.
4. Suy thaän.
- Coù söï tham gia cuûa caû hai cô cheá gaây nhieãm toan chuyeån hoùa: giaûm baøi tieát
acid coá ñònh vaø giaûm taùi haáp thu HCO3. Do ñoù AG ít khi naøo > 20 mmol/L.
- Ngoaøi ra, maëc duø löôïng acid coá ñònh coù theå tích tuï nhieàu nhöng HCO3 ít khi naøo
giaûm < 15 mEq/L nhôø coù söï hoã trôï cuûa caùc heä ñeäm khaùc.
5. Toan chuyeån hoùa coù khoaûng troáng anion bình thöôøng.
- Do maát HCO3, qua ñöôøng tieâu hoùa hoaëc qua thaän. Xeùt nghieäm khoaûng troáng
anion nieäu seõ giuùp phaân bieät hai nhoùm nguyeân nhaân naøy (xem theâm phaàn VIII).
IV. KIEÀM CHUYEÅN HOÙA
Maëc duø ít ñöôïc quan taâm nhö toan chuyeån hoùa,
nhöng kieàm chuyeån hoùa môùi laø loaïi roái loaïn toan
kieàm thöôøng gaëp nhaát. Khoâng nhö toan chuyeån
hoùa, gaây ra do nhieãm caùc acid coá ñònh, kieàm
chuyeån hoùa ít khi naøo do nhieãm caùc chaát kieàm maø
chuû yeáu do maát acid hoaëc giaûm baøi tieát HCO3.
Moät soá nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa kieàm chuyeån
hoùa lieät keâ trong baûng 4.
1. Maát acid.
Khi bò noân oùi hoaëc huùt dòch vò thì teá baøo thaønh seõ saûn xuaát HCl buø vaøo löôïng acid bò
maát. Quaù trình saûn xuaát acid seõ sinh ra HCO3 baøi tieát ngöôïc vaøo maùu.
2. Giaûm baøi tieát bicarbonate.
- Giaûm theå tích maùu laøm taêng taùi haáp thu Na+
(vaø ion aâm ñi keøm laø Cl-
), do ñoù
löôïng Na+
vaø Cl-
trong loïc dòch thaáp seõ laøm giaûm khaû naêng baøi tieát HCO3.
- Cöôøng aldosterone laøm taêng baøi tieát H+
vaø taùi haáp thu Na+
taïi oáng thaän xa gaây
ra kieàm chuyeån hoùa keøm taêng theå tích dòch ngoaïi baøo. Trong khi ñoù haï kali maùu
(döôùi 2 mEq/L) laøm taêng baøi tieát H+
thay cho baøi tieát K+
.
Xöû trí kieàm chuyeån hoùa neân taäp trung vaøo ñieàu trò nguyeân nhaân gaây maát H+
hoaëc giaûm
baøi tieát HCO3
-
. Ví duï: duøng thuoác öùc cheá bôm proton ñeå giaûm maát acid dòch vò, ngöng
thuoác lôïi tieåu, buø dòch, buø kali. Ngoaøi ra coù theå taêng baøi tieát HCO3 baèng: (1)
acetazolamide, neáu chöùc naêng thaän toát hoaëc (2) loïc maùu, neáu beänh nhaân bò suy thaän.
V. TOAN HOÂ HAÁP
- Nguyeân nhaân toan hoâ haáp phaân loaïi theo vò trí toån thöông cuûa heä thaàn kinh-hoâ haáp.
 Thaàn kinh trung öông: ngoä thuoác nguû, chaán thöông, tai bieán maïch maùu naõo.
Baûng 4. Moät soá nguyeân nhaân kieàm
chuyeån hoùa
Maát acid
- Noân oùi, huùt dòch daï daøy
- Lôïi tieåu: thiazide, lôïi tieåu quai
Giaûm baøi tieát bicarbonate
- Giaûm kali maùu naëng
- Giaûm theå tích dòcn ngoaïi baøo
- Cöøông aldosterone

5. 5
 Ñöôøng thôû: hen suyeãn, beänh phoåi taéc ngheõn maïn.
 Nhu moâ phoåi: hoäi chöùng nguy kòch hoâ haáp ngöôøi lôùn.
 Thaàn kinh-cô: hoäi chöùng Guillain-Barreù, nhöôïc cô.
- Xöû trí toan hoâ haáp tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä vaø toác ñoä cuûa toan hoâ haáp. Vieäc ñaùnh giaù
toác ñoä cuûa toan hoâ haáp (caáp hay maïn tính) giuùp traùnh ñöôïc vieäc ñieàu trò quaù möùc,
laøm PaCO2 xuoáng quaù nhanh, coù theå gaây ra caùc bieán chöùng: roái loaïn nhòp tim, giaûm
töôùi maùu naõo, co giaät.
VI. KIEÀM HOÂ HAÁP
- Coù raát nhieàu taùc nhaân kích thích laøm taêng thoâng khí, tuy nhieân thöôøng gaëp nhaát laø
tình traïng giaûm oxy maùu vaø caùc taùc nhaân kích thích thaàn kinh trung öông (ñau, lo
laéng, vieâm naõo-maøng naõo).
- Xöû trí kieàm hoâ haáp chuû yeáu laø ñieàu trò nguyeân nhaân. Treân beänh nhaân thôû maùy coù
theå haïn cheá kieàm hoâ haáp baèng: (1) giaûm theå tích khí löu thoâng, (2) giaûm taàn soá thôû,
(3) duøng thuoác an thaàn-daõn cô.
VII. TOAN CHUYEÅN HOÙA VAØ SÖÛ DUÏNG BICARBONATE
- Toan chuyển hoùa laø moät rối loạn toan kieàm coù đặc trưng laø giảm pH maùu do giaûm
HCO3 nguyeân phaùt coù hoaëc khoâng keøm ñaùp öùng buø tröø laø giaûm PaCO2.
- Toan chuyeån hoùa khaù thöôøng gaëp treân beänh nhaân trong khoa hoài söùc vaø haàu heát laø
döôùi daïng roái loaïn toan kieàm phoái hôïp.
- Ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân toan chuyeån hoùa thì ngoaøi khí maùu ñoäng maïch thì xeùt
nghieäm ñaàu tieân khaùc caàn laøm laø ion ñoà (hai xeùt nghieäm neân thöïc hieän cuøng luùc).
Ngoaøi ra thì tuøy theo beänh caûnh laâm saøng maø caàn laøm theâm caùc xeùt nghieäm nhö
lactate maùu, ketone maùu, aùp suaát thaåm thaáu maùu.
1. AÛnh höôûng cuûa toan chuyeån hoùa vôùi cô theå.
Toan chuyeån hoùa caáp.
- Tim maïch laø heä cô quan bò aûnh höôûng nghieâm troïng nhaát: giaûm co boùp cô
tim, giaûm cung löôïng tim, daõn maïch, giaûm taùc duïng thuoác vaän maïch.
- Hoâ haáp: taêng thoâng khí, chuû yeáu laø taêng theå tích khí löu thoâng (kieåu thôû
Kussmaul), giaûm co boùp cô hoaønh.
- Heä thaàn kinh: roái loaïn tri giaùc.
- Chuyeån hoùa: ñeà khaùng insuline, taêng aùi löïc oxy-hemoglobin.
Toan chuyeån hoùa maïn.
- Xöông laø cô quan bò aûnh höôûng nghieâm troïng nhaát: loaõng xöông vaø laøm
naëng hôn caùc beänh xöông coù saün.
2. Phaân loaïi toan chuyeån hoùa (xem III.1)
3. Nhieãm toan acid lactic.
Ñònh nghóa.
- Nhieãm toan acid lactic vaø nhieãm ketone do tieåu ñöôøng laø hai nguyeân nhaân
thöôøng gaëp nhaát cuûa toan chuyeån hoùa naëng.
- Nhieãm toan acid lactic xaûy ra khi lactate maùu > 5 mmol/L keøm theo tình
traïng toan chuyeån hoùa. Moät soá beänh nhaân coù lactate maùu 2-5 mmol/L nhöng

6. 6
khoâng keøm nhieãm toan thì chæ ñöôïc xem nhö bò taêng lactate maùu chöù khoâng
phaûi nhieãm toan acid lactic.
Cô cheá sinh beänh.
- Lactate laø moät saûn phaåm phuï cuûa chuyeån hoùa glucose. Pyruvate sinh ra töø
glucose neáu chuyeån hoùa yeám khí thì taïo ra lactate vaø 47 kcal (chæ baèng 7%
so vôùi chuyeån hoùa hieáu khí). Noùi chung, nhieãm toan acid lactic coù theå do:
taêng saûn xuaát lactate, giaûm söû duïng pyruvate hoaëc giaûm söû duïng lactate.
- Lactate ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu ôû : cô, ruoät, hoàng caàu. Ngoaøi ra trong moät soá
tröôøng hôïp beänh lyù thì phoåi, baïch caàu cuõng trôû thaønh moät nguoàn saûn xuaát
lactate ñaùnh keå duø khoâng coù thieáu oxy moâ.
Phaân loaïi.
- Theo quan ñieåm kinh ñieån thì nhieãm toan acid lactic laø haäu quaû cuûa thieáu
oxy moâ, do ñoù Cohen vaø Woods phaân loaïi nhieãm toan acid lactic thaønh 2
nhoùm chính: (1) type A: nhieãm toan acid lactic do thieáu oxy moâ vaø (2) type
B: nhieãm toan acid lactic khoâng do thieáu oxy moâ. Phaân loaïi naøy cuõng coù yù
nghóa quan troïng veà maët ñieàu trò vì trong nhieãm toan acid lactic type A thì
khoâi phuïc cung caáp oxy moâ laø bieän phaùp ñieàu trò trieät ñeå nhaát,
- Phaân loaïi naøy chæ ñeà caäp ñeán nhieãm L-lactic, coøn D-lactic hieám gaëp treân
laâm saøng vaø coù cô cheá sinh beänh khaùc neân khoâng ñöôïc ñeà caäp ñeán.
Nhóm nguyên nhân do thiếu
oxy(Hypoxic-Type A)
Nhóm nguyên nhân không do thiếu
oxy(Non-Hypoxic-Type B)
Thiếu máu: shock, thiếu máu nặng,
ngừng tim
Giảm thải trừ (rối loạn chung- type B1):
suy thận, suy gan
Thiếu oxy toàn thể: Ngộ độc carbon
monoxide
Giảm chức năng men Pyruvate
dehydrogenase (type B2-thuốc ): sepsis,
thiếu thiamin, cơn cường catecholamine,
nhiễm toan ceton do tiểu đường, rượu
Suy hô hấp: Hen nặng, COPD, ngạt Không có khả năng kết hợp oxy trong
quá trình phosphoryl hóa (type B2-chất
độc): Ngộ độc cyanide,salicylat,
methanol & ethylene glycol, biguanid,
thuốc retroviral, INH
Giảm tưới máu vùng: thiếu máu chi,
mạc treo
Tăng chuyển hóa yếm khí glucose (type
B3- các cas khác): tăng hoạt động thể
lực, sepsis, cơn động kinh toàn thể, các
bệnh lý ác tính
4. Suy thaän.
- Caû suy thaän caáp vaø suy thaän maïn ñeàu coù theå gaây nhieãm toan chuyeån hoùa. Trong
ñoù suy thaän maïn laø nguyeân nhaân haøng ñaàu cuûa toan chuyeån hoùa maïn.
- Trong suy thaän nheï (GFR 20-50 ml/phuùt) thì maát HCO3 laø cô cheá chính gaây
nhieãm toan chuyeån hoùa (theo kieåu coù khoaûng troáng anion bình thöôøng). Khi suy

7. 7
thaän tieán trieån naëng hôn (GFR < 20 ml/phuùt) thì khaû naêng thaûi caùc acid coá ñònh
bò giaûm ñi ñaùng keå vaø gaây nhieãm toan theo kieåu coù khoaûng troáng anion cao.
Noùi chung thì toan chuyeån hoùa do suy thaän do caû hai cô cheá maát HCO3 vaø
nhieãm acid coá ñònh do ñoù khoaûng troáng anion (AG) ít khi naøo taêng treân 20
mEq/L.
- Ngoaøi ra vì coù söï tham gia cuûa caùc heä ñeäm ngoaïi baøo vaø xöông neân [HCO3] ít
khi giaûm döôùi 15 mEq/L. Neáu [HCO3] quaù thaáp thì neân tìm theâm nguoàn maát
HCO3 khaùc, ví duï: tieâu chaûy.
- Tuy nhieân taêng kali maùu thöôøng roõ reät hôn caùc tröôøng hôïp nhieãm toan do acid
höõu cô nhö nhieãm toan acid lactic hay nhieãm toan ketone do tieåu ñöôøng.
5. Nhieãm toan ketone.
Nhieãm toan ketone do ñaùi thaùo ñöôøng (DKA).
- Ketone laø saûn phaåm chuyeån hoùa cuûa acid beùo. Khi cô theå phaûi söû duïng acid
beùo thay cho ñöôøng ñeå sinh naêng löôïng thì laøm taêng ketone maùu. Caùc theå
ketone goàm: acetone, acetoacetate vaø -hydroxybutyrate.
- Xeùt nghieäm ketone maùu vaø nöôùc tieåu duøng phaûn öùng nitroprusside chæ phaùt
hieän ñöôïc acetoacetate. Neáu beänh nhaân ñoàng thôøi bò nhieãm acid lactic thì
luùc naøy löôïng -hydroxybutyrate ñöôïc saûn xuaát nhieàu hôn vaø giöõ vai troø
chính trong gaây nhieãm ketone. Tuy nhieân xeùt nghieäm ketone coù theå chæ taêng
raát ít hoaëc aâm tính. Trong khi ñoù, nhöõng thuoác coù nhoùm sulfhydryl (ví duï:
captopril) coù theå töông taùc vôùi chaát thou nitroprusside laøm phaûn öùng ketone
döông tính giaû. Vì vaäy neáu beänh nhaân coù uoáng captopril thì xeùt nghieäm
ketone maùu baèng nitroprusside cuõng khoâng coøn chính xaùc.
- Ngoaøi ra xeùt nghieäm ketone maùu cuõng ít coù giaù trò trong theo doõi ñieàu trò vì
khi duøng insulin thì -hydroxybutyrate seõ giaûm tröôùc do ñoù ketone maùu vaãn
cao trong khi pH maùu ñaõ caûi thieän. Luùc naøy xeùt nghieäm khoaûng troáng anion
seõ coù giaù trò hôn trong theo doõi keát quaû ñieàu trò.
- Neáu beänh nhaân khoâng bò thieáu nöôùc hay suy thaän thì ketoacid seõ ñöôïc baøi
tieát qua thaän laøm giaûm AG vaø tyû leä AG/HCO3 cuõng khoâng taêng quaù
nhieàu (chæ khoaûng 1:1).
- Bicarbonate khoâng coù vai troø quan troïng trong ñieàu trò nhieãm toan ketone,
ngoaïi tröø hai tröôøng hôïp: (1) nhieãm toan naëng vôùi pH < 7,10, (2) AG thaáp
chöùng toû coù maát HCO3.
Nhieãm toan ketone do röôïu.
Xaûy ra treân beänh nhaân nghieän röôïu khi uoáng nhieàu röôïu ñoàng thôøi aên uoáng
keùm. Tình traïng giaûm löôïng carbohydrate nhaäp vaø öùc cheá taân taïo ñöôøng do
röôïu daãn ñeán vieäc söû duïng acid beùo ñeå cung caáp naêng löôïng vaø sinh ra ketone.
- Thöôøng coù roái loaïn toan kieàm phoái hôïp.
a. Kieàm chuyeån hoùa do noân oùi laøm cho khí maùu ñoäng maïch gaàn nhö bình
thöôøng. Tröôøng hôïp naøy, chæ phaùt hieän ñöôïc nhieãm toan ketone khi thaáy AG
cao baát thöôøng.

8. 8
b. Kieàm hoâ haáp do suy gan.
- Töông töï nhö trong DKA, xeùt nghieäm ketone maùu cuõng khoâng ñaùnh giaù chính
xaùc möùc ñoä naëng cuûa nhieãm ketone.
6. Ngoä ñoäc caáp.
Ngoä ñoäc salycilate.
- Xaûy ra do töï töû hoaëc uoáng thuoác quaù lieàu.
- Coù theå bieåu hieän baèng kieàm hoâ haáp hoaëc toan chuyeån hoùa. Trong ñoù kieàm
hoâ haáp laø do salicylate kích thích tröïc tieáp trung taâm hoâ haáp.
- Neáu beänh caûnh nhieãm toan chuyeån hoùa noåi baät thì coù theå duøng bicarbonate
ñeå kieàm hoùa nöôùc tieåu (giöõ pH nöôùc tieåu > 7,5) nhaèm giaûm taùi haáp thu
salicylate. Tuy nhieân neáu beänh caûnh kieàm hoâ haáp noåi baät thì vieäc duøng
bicarbonate coù theå laøm nhieãm kieàm nghieâm troïng hôn.
Ngoä ñoäc methanol.
- Ít gaëp treân laâm saøng, bieåu hieän baèng toan chuyeån hoùa coù khoaûng troáng
anion cao. Ngoaøi ra thì methanol laø moät chaát hoøa tan coù aùp suaát thaåm thaáu
neân khi noàng ñoä methanol trong maùu taêng thì aùp löïc thaåm thaáu maùu ño tröïc
tieáp seõ cao hôn aùp löïc maùu tính toaùn > 15 mOsm/kg.
- Caàn ñieàu trò tích cöïc baèng bicarbonate vaø loïc maùu.
7. Toan chuyeån hoùa do maát bicarbonate.
- Maát bicarbonate coù theå qua thaän hoaëc qua ñöôøng tieâu hoùa.
- Caùc nguyeân nhaân gaây maát bicarbonate qua thaän goàm: toan hoùa oáng thaän, suy
thaän, suy thöôïng thaän, lôïi tieåu giöõ kali.
- Dòch tieâu hoùa ñoaïn döôùi daï daøy noùi chung coù tính kieàm vôùi noàng ñoä HCO3
khoaûng 50-70 mEq/L. Caùc nguyeân nhaân gaây maát bicarbonate qua ñöôøng tieâu
hoùa goàm: tieâu chaûy, doø maät-tuïy. Veà nguyeân taéc thì trong nhöõng tröôøng hôïp naøy
seõ coù AG bình thöôøng. Tuy nhieân neáu tình traïng giaûm theå tích quaù naëng thì coù
theå laøm taêng AG do suy thaän, nhieãm toan acid lactic.
8. Söû duïng bicarbonate.
Beân caïnh ñieàu trò nguyeân nhaân, söû duïng bicarbonate cuõng laø moät phaàn quan
troïng trong ñieàu trò toan chuyeån hoùa, nhaát laø ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp toan
chuyeån hoùa caáp tính vaø naëng.
Cô sôû söû duïng bicarbonate.
Bicarbonate caûi thieän pH dòch ngoaïi baøo do ñoù giaûm ñöôïc nhöõng aûnh höôûng
baát lôïi cuûa toan chuyeån hoùa. Trong ñoù quan troïng nhaát laø giaûm nhöõng aûnh
höôûng baát lôïi treân huyeát ñoäng: caûi thieän söùc co boùp cô tim, giaûm bôùt tình
traïng daõn maïch, taêng hieäu quaû cuûa thuoác vaän maïch.
Taùc duïng baát lôïi cuûa bicarbonate.
- Quaù taûi tuaàn hoøan: ñaëc bieät khoù xöû trí neáu xaûy ra treân beänh nhaân suy
thaän, suy tim, maø ñaây laïi laø nhöõng ñoái töôïng deã bò toan chuyeån hoùa.
- Taêng natri maùu, taêng aùp suaát thaåm thaáu maùu neáu duøng dung dòch
bicarbonate öu tröông.

9. 9
- Nhieãm toan noäi baøo. Bicarbonate truyeàn vaøo maùu phaûi ñöôïc vaän chuyeån
chuû ñoäng vaøo noäi baøo töø töø. Trong khi ñoù CO2 sinh ra do phaûn öùng trung
hoøa acid laïi coù theå khuyeách taùn töï do vaøo dòch noäi baøo vaø laøm cho tình
traïng nhieãm toan noäi baøo naëng hôn.
- Nhieãm kieàm do ñieàu trò. Ñieàu trò quaù tích cöïc laøm cho HCO3 trôû veà möùc
bình thöôøng trong khi CO2 vaãn coøn thaáp seõ laøm cho pH maùu chuyeån töø
toan sang kieàm. Tình traïng taêng thoâng khí keùo daøi naøy coù leõ do HCO3
khuyeách taùn qua haøng raøo maùu-naõo chaäm, vì vaäy tình traïng toan hoùa
trong dòch naõo tuûy vaãn coøn tieáp tuïc laøm kích thích trung taâm hoâ haáp.
Chæ ñònh.
- Noùi chung vôùi toan chuyeån hoùa do maát bicarbonate thì vieäc buø
bicarbonate laø hôïp lyù. Coøn ñoái vôùi toan chuyeån hoùa do nhieãm acid coá
ñònh thì vieäc söû duïng bicarbonate phaûi thaän troïng hôn.
- Trong moät soá tröôøng hôïp toan chuyeån hoùa do caû hai cô cheá phoái hôïp thì
coù theå chæ ñònh bicarbonate döïa vaøo tính toaùn löôïng “bicarbonate tieàm
taøng”. Noùi chung khi tham gia trung hoøa acid, thì bicarbonate vaãn toàn
taïi trong maùu döôùi daïng tieàm taøng. Khi tình traïng nhieãm toan caûi thieän
(HX giaûm) thì phaûn öùng seõ xaûy ra theo chieàu ngöôïc laïi vaø taùi sinh
bicarbonate.
HX + NaHCO3  NaX + H2O + CO2
Nhö vaäy löôïng bicarbonate tieàm taøng ñöôïc tính theo coâng thöùc.
HCO3 tieàm taøng = AGbn – AGbt (12 mEq/L)
Neáu bicarbonate tieàm taøng thaáp thì coù chæ ñònh duøng bicarbonate.
- Trong toan chuyeån hoùa do nhieãm acid coá ñònh thì bicarbonate ñöôïc duøng
khi nhieãm toan naëng (pH < 7,10) vì: (1) pH giaûm döôùi möùc naøy coù theå
gaây ra caùc bieán chöùng nghieâm troïng, (2) pk cuûa heä ñeäm bicarbonate laø
6,10 neân khi pH maùu giaûm xuoáng 7,10 thì dung dòch bicarbonate môùi coù
hieäu quaû toát.
- Chæ neân ñöa pH leân khoaûng 7,20 vì coù ñöa pH leân cao hôn nöõa cuõng
khoâng coù lôïi gì theâm maø laïi gaëp nhieàu taùc duïng baát lôïi.
Caùch tính lieàu bicarbonate.
- Taïi sao khoâng theå söû duïng coâng thöùc ñôn giaûn.
HCO3 caàn buø = [HCO3mong muoán – HCO3beänh nhaân]  ECF
Trong ñoù ECF laø theå tích dòch ngoaïi baøo vì bicarbonate laø heä ñeäm
cuûa dòch ngoaïi baøo.
- Trong thöïc teá, khi nhieãm acid khoâng chæ coù heä ñeäm bicarbonate maø coøn
coù caùc heä ñeäm khaùc tham gia trung hoøa acid. Löôïng HCO3 truyeàn vaøo
moät phaàn seõ duøng ñeå khoâi phuïc caùc heä ñeäm khaùc. Do ñoù neáu chæ tính
löôïng bicarbonate thieáu huït trong dòch ngoaïi baøo thì khoâng phaûn aùnh
ñöôïc söï thieáu huït cuûa döï tröõ kieàm toaøn cô theå.

10. 10
- Tuy nhieân khoâng theå ño ñöôïc söï thieáu huït cuûa döï tröõ kieàm toaøn cô theå
neân ngöôøi ta thay baèng khaùi nieäm “khoaûng bicarbonate”.
Khoaûng HCO3 = löôïng HCO3 truyeàn/HCO3 maùu
Ví duï: neáu truyeàn 100 mEq HCO3 laøm HCO3 maùu taêng leân 5mEq/L thì
khoaûng bicarbonate laø 20 L. Thoâng thöôøng khoaûng bicarbonate chieám
50% troïng löôïng cô theå. Khi nhieãm toan naëng (HCO3 maùu  5 mEq/L)
thì khoaûng bicarbonate coù theå taêng leân ñeán 90 – 100% troïng löôïng cô
theå. Theo quan ñieåm thaän troïng trong söû duïng bicabonate, thì tính
khoaûng bicarbonate baèng 50% troïng löôïng cô theå laø hôïp lyù.
- Muïc tieâu söû duïng bicarbonate trong toan chuyeån hoùa laø ñöa [HCO3]
maùu leân khoaûng 10 mEq/L. Ví duï: beänh nhaân naëng 60 kg coù
[HCO3] laø 8 mEq/L, muoán ñöa [HCO3] beänh nhaân leân 10
mEq/L thì löôïng HCO3 caàn duøng = (10-8)600,5= 60 mEq.
- Ngoaøi ra cuõng caàn löu yù laø trong thôøi gian buø bicarbonate thì beänh nhaân
vaãn tieáp tuïc nhieãm acid coá ñònh hoaëc maát bicarbonate cho neân nhöõng
tính toaùn naøy chæ coù giaù trò tham khaûo.
Toùm laïi, bicarbonate ñöôïc duøng trong toan chuyeån hoùa do maát HCO3. Coøn trong toan
chuyeån hoùa do nhieãm acid coá ñònh thì chæ neân duøng bicarbonate trong nhöõng tröôøng
hôïp naëng. Neáu coù chæ ñònh thì chæ neân buø bicarbonate töø töø keøm theo kieåm tra khí maùu
ñoäng maïch vaø theo doõi nhöõng taùc duïng baát lôïi cuûa bicarbonate.
ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ
- Nhieãm kieàm do ñieàu trò: overshoot alkalosis.
- Khoaûng troáng anion (AG): anion gap.
- Roái loaïn toan kieàm phoái hôïp: mixed acid-base disorder.
- Nhieãm toan ketone do ñaùi thaùo ñöôøng (DKA): diabetic ketoacidosis.
- Nhieãm toan ketone do röôïu (AKA): nhieãm toan ketone do röôïu.
- Toan hoùa oáng thaän (RTA): renal tubular acidosis.
- Bicarbonate tieàm taøng: potential bicarbonate.
- Khoaûng bicarbonate: bicarbonate space.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. DuBose TD. Acidosis and alkalosis. In: Principles of internal medicine (17th
edition, 2008). Chap 48: 287-295.
2. Metabolic acidosis. In: Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders,
5th
edition 2001. Chap 19: 579.
3. BuBose TD. Metabolic acidosis and alkalosis. In: Textbook of critical care 5th
edition 2005. Chap 127: 1069-1083.
4. Fernandez PC, Cohen RM, Feldman GM. The concept of bicarbonate distribution
space: the crucial role of body buffers. Kidney International 1989; 36: 747-752.ö4
5. Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders.
New England J Med 1998; 338 (1): 26-34.