1. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƢƠNG
BM Nhi Đại học Y Dƣợc TP HCM
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP:
• Định nghĩa được NTSS + NTHSS
• Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS
• PB được các thể LS của bệnh theo NN + thời điểm
khởi phát
• Liệt kê được các đường lây + tác nhân thường gặp
+ YT nguy cơ
• Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS
• Trình bày được SBH của các đường lây nhiễm
• Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS
• Chẩn đoán được 1 ca NTHSS
• Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS
• Liệt kê được mục tiêu của từng cấp độ PN theo
CSSKBĐ
3. 1. CÁC ĐỊNH NGHĨA
• NTSS là KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong
thời kỳ SS (cá biệt 1 số bệnh cảnh khởi phát
chậm sau thời kỳ SS), với mầm bệnh mắc
phải trước / trong / sau sinh.
• 2 nhóm bệnh lý chính:
NT khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ,
xương, khớp,…)
NT toàn thân.
• NTHSS (neonatal sepsis): bệnh cảnh NT toàn
thân do nguyên nhân NT
4. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
2.1. Dịch tễ học:
• Ở SS: tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.
• Tỉ lệ mới mắc của NTHSS do VT / các nước
phát triển là 1- 4 / 1000 ca sinh sống
• Giới :
trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ
trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.
• Sanh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ
tháng.
5. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
2.2. Đƣờng lây nhiễm:
NT trong tử cung:
• Nhiều tác nhân (CMV, T. pallidum, Rubella,
Varicella, …), xảy ra bất cứ ở mọi thời điểm /
thai kỳ, LS/ tiềm ẩn, có thể xuất hiện lúc sanh
vài năm sau.
• Nhiều BC : sẩy thai/ tật bẩm sinh/ CTTTTC/
sanh non/ thai lưu/ bệnh ở gđ SS/ NT kéo dài
không TC di chứng muộn.
• Thời điểm NT / thai kỳ ảnh hưởng đến TL trẻ:
TCN 1 : ảnh hưởng đến sự tạo phôi DTBS
TCN 3: NT thể hoạt động lúc sanh NT muộn / thai kỳ
có thể có biểu hiện LS muộn sau sanh
6. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
Nhiễm VT ngƣợc dòng:
• Vi sinh/ đường SD mẹ sẽ gây NT ối ngược
dòng và/ hoặc lưu trú ở trẻ. Sự lây nhiễm
theo chiều dọc này xảy ra /TC, thường nhất
ở gđ chuyển dạ
• Viêm màng ối (thường do vỡ ối lâu)
các vi sinh xâm nhập của vào dịch ối
• Hít / nuốt vi khuẩn trong lúc sanh có thể dẫn
tới NT sau 1-2 ngày
7. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
NT muộn sau sanh:
• Mầm bệnh từ: NVYT, mẹ, thành viên / gia
đình, thiết bị BV.
Nguồn lây quan trọng nhất cho trẻ SS
nằm viện là bàn tay NVYT
• VMN thường do xâm nhiễm qua dòng máu
(đôi khi do tiếp cận gần: khiếm khuyết ống
TK hở, đường thông xoang BS, vết thương
da đầu do lấy mẫu XN)
8. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS
Từ mẹ :
• 38 º C trước sinh
• Bị NT nhưng không sốt
• Viêm màng ối
• ối vỡ sớm > 12g
• Chuyển dạ sinh non
• Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở CTC
9. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS
Từ con :
• Nhẹ cân, non tháng
• Dị tật bẩm sinh
• Sang thương da
• APGAR < 5 ( 5 phút)
• Tim thai > 160 l/ phút kéo dài
10. 2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS
Từ môi trƣờng :
• Nằm viện > 3 ngày
• Thủ thuật xâm lấn
• Khoa SS quá tải
• Tỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng cao
• Thiếu động tác rửa tay
• Liệu pháp KS kéo dài
• Phẫu thuật
11. 3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NTSS
• Tác nhân NT lây truyền từ mẹ thai / SS theo
nhiều cách.
• MD ( tại chỗ, dịch thể , TB) yếu.
• LS: không TC TC toàn thân / DTBS
• CĐ + kiểm sóat NT SS : khó khăn do nhiều rối
loạn tồn tại.
• NT / mẹ thường bị bỏ sót / thai kỳ ( không TC /
biểu hiện không đặc hiệu)
• Nhiều tác nhân: VT, SV, nấm, mycoplasma,
NSĐV
• Ngày càng nhiều trẻ sanh non, nhẹ cân sống
sót + nằm viện lâu
12. 4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
• Bệnh lý bào thai:
TORSCH ( Toxoplasmosis, rubella, giang mai,
CMV, Herpes)
Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, VGSV
B, Chlamydia, HIV, sốt rét.
• Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn SS:
Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và
Listeria monocytogenes
13. 5. CÁC DẠNG LÂM SÀNG
Sớm / muộn: dựa trên thời điểm khởi phát NT
Mốc: 1 tuần tuổi
NT khởi phát sớm: mắc phải trước / trong lúc sanh,
thường nhất: NTH, viêm phổi ± VMN
NT khởi phát muộn: mắc phải sau sanh, nguồn lây
phòng cho bú thường/ NICU/ cộng đồng, thường gặp
là NTH, VMN, NTT , các NT khu trú ≠
NT khởi phát rất muộn (>1 th): non tháng/ rất nhẹ cân.
NTBV: NT sau N3 + không NG từ mẹ
(YTNC: non tháng, nhẹ cân, TT xâm lấn, catheter,
NATM, NKQ, biến đổi hàng rào da ± NM, KS phổ
rộng, nằm viện lâu …)
14. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.1.Vi trùng học: là tiêu chuẩn quan trọng,
nhưng không luôn có sẵn + chính xác: nhuộm
Gram, cấy, kháng nguyên hòa tan.
–Máu + dịch cơ thể: chịu ảnh hưởng nhiều
YT,
–Các dịch tiết (dịch ối, dịch DD, dịch ống tai…
< H 6).
–Giá trị của các XN VT giảm dần : Máu trẻ,
DNT, nước tiểu dịch DD trẻ < H 6 giờ,
máu mẹ
15. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.2. CTM + phết máu ngoại biên:
– BC: lúc H 12-24 + lặp lại mỗi 12-24 g, giảm có giá
trị hơn. Bất thường khi:
• < 6 000 hoặc > 30 000/mm3 ≤ H 24
• < 5 000 hoặc > 20 000 /mm3 > H 24
– Neutrophil < 1 000-1 500/ mm3 : TL xấu
– Sự hiện diện của các BC non: đặc hiệu hơn
• tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) ≥ 0.2
• tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) > 0,8 TL xấu
– BC có hạt độc, không bào
– Thiếu máu
– TC giảm (<100 000/mm3)
16. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. CRP: không đặc hiệu do viêm + tổn thương mô cấp
– Tăng SL sau sanh (đỉnh # H24 ), phụ thuộc kiểu
sanh, TT, tác nhân, giảm BC hạt,…
– sau kích thích viêm 4-6 g, x 2 mỗi 8 g, đỉnh 36-48 g
sau, T 1/2 # 19 g , vẫn duy trì sự tăng trong vòng
24-48 g sau khởi phát NT dù đã ĐT.
– Mức độ tăng tương quan với khả năng NT
– CRP ≥ 10mg/l: (+)
– đo nhiều lần mỗi 12-24 g loại trừ NTH, quyết định
ngừng KS, theo dõi đáp ứng điều trị:
3 lần CRP (-) loại trừ 98,7% - 99,7% NTHSS
17. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.4. Procalcitonin (PCT):
được phát hiện gần đây, là 1 protein phản
ứng nhanh, chưa có sẵn
6.5. Interleukine 6 (IL6):
là 1 cytokine quan trọng của đáp ứng sớm
của ký chủ với NT, chưa có sẵn
18. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.7. DNT: VMN có thể đi kèm với NT SS, đặc
biệt trong thể khởi phát muộn.
Chỉ định :
– LS rất nghi ngờ NTHSS
– Có TC NT, nhất là thể khởi phát muộn
– TC TKTW nghi do NT
– Cấy máu (+) / bệnh cảnh NTHSS
Còn bàn cãi: Nghi ngờ NTHSS (nhất là thể
khởi phát sớm) + LS không TC/ nghi ngờ
NTHSS không nhiều
21. 7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
1. Trẻ không khỏe mạnh
2. Triệu chứng hô hấp
• xanh tím
• rên rỉ
• rối lọan nhịp thở
• thở nhanh > 60l/ph + co kéo
• ngưng thở > 15 giây
3. Triệu chứng tim mạch:
• xanh tái
• xanh tím + da nổi bông
• thời gian phục hồi màu da > 3 “
• tim nhanh > 160/ph
• HA hạ
22. 7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
4. Triệu chứng tiêu hóa:
• bú kém, bỏ bú
• nôn ói
• dịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trước/ >3,5 ml
• tiêu chảy
• chướng bụng
5. Triệu chứng thần kinh
• tăng trương lực/ dễ kích thích
• co giật
• thóp phồng
• giảm trương lực
• giảm phản xạ
• hôn mê
23. 7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
6. Triệu chứng huyết học:
• XH nhiều nơi
• tử ban
• gan lách to
7. Triệu chứng da niêm:
• hồng ban
• vàng da sớm < H 24
• nốt mủ
• phù nề
• cứng bì
8. Rối loạn thực thể
• đứng cân/ sụt cân
• rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt)
24. 7.CHẨN ĐOÁN
Cận lâm sàng: Các XN đầu tiên :
• CTM
• Phết máu ngoại biên
• Cấy máu
• CRP
Tùy từng bệnh cảnh LS bổ sung các
XN cần thiết khác
25. 8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Nguyên tắc điều trị:
• KS sớm nếu nhiều nguy cơ, không chờ XN
• Ngừng KS khi có đủ bằng chứng loại trừ
NTHSS
• KS đủ liều + đủ thời gian, tùy bệnh cảnh LS
• Phối hợp KS + ưu tiên đường tiêm (TB/TM)
• Chuyển viện an toàn + kịp thời những ca
ngoài khả năng điều trị / tiên lượng nặng
26. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lƣợc điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:
Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:
– Mẹ sốt > 380C 24 giờ trước/ sau sinh
– Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC.
– Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe
– Triệu chứng da niêm < H 12
– SHH + Xquang phổi không tương ứng
– STH cấp tính.
– Gan to, lách to.
– Trẻ > 380C.
– Toan CH tái diễn không NN tim phổi.
– BC<6 000/mm3 < H 24 hoặc <5 000/mm3 > H24
Cho KS ngay hiệu chỉnh theo LS + CLS
27. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lƣợc điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí
LS:
Có các yếu tố gợi ý có thể có NTHSS: Trẻ có
LS ổn mà:
– OVS > 12 giờ.
– Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh.
– Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không
NN sản khoa
– Sinh non không NN sản khoa
Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ
Triệu chứng NTHSS rõ Cho KS ngay
28. 8. ĐIỀU TRỊ
8.3. Kháng sinh liệu pháp:
NTSS sớm: 1 / 3 công thức kinh điển:
– Ampi+ Genta/ Ampi + Cefo/ A + C + G
Nếu soi trực tiếp thấy :
– Cầu trùng Gram (+) Strepto
– Trực trùng Gram (+) Listeria Penicillin G / A
NTSS muộn:
– Nghĩ vi trùng Gram (-) Cefotaxim + Gentamycin
– Nghĩ Stepto Peni G (Ampi / Pristinamycin /
Lincomycin) + Genta
NT Bệnh viện: KS thế hệ mới:
– C 3,4 G: Ceftazidine , Axepime,
– Vancomycine
– Quinolone thế hệ mới
29. 8. ĐIỀU TRỊ
8.3. Kháng sinh liệu pháp:
Khi cho KS phải biết rõ:
– Liều thuốc theo ngày tuổi
– Thời gian sử dụng cho từng loại NTHSS
– Đặc tính biến dưỡng : thải qua gan, thận
– Chức năng gan-thận
– TT kháng thuốc/ địa phương
30. 8. ĐIỀU TRỊ
8.3. Kháng sinh liệu pháp:
Thời gian điều trị:
– NTH: 7-10 ngày/ thêm 5-7 sau khi cải thiện LS
– Viêm phổi: 7-10 ngày
– VMN: 21 ngày (14-21 ngày khi do Strepto B có
đáp ứng tốt trong 24-48 g đầu)
Liều dùng: khái niệm
- Liều mỗi lần tiêm
- Khỏang cách giữa 2 lần tiêm
31. 8. ĐIỀU TRỊ
8.4. Các biện pháp hổ trợ:
– Ổn định thân nhiệt
– Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu
– Cung cấp NL đầy đủ
– Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở
** Trường hợp nặng:
– Hổ trợ HH
– Ổn định HĐH, hồi phục TH
– Kiểm tra YTĐM
– Thay máu khi có CĐ
– Vit. K1 1mg (TB) mỗi 15 ngày / KS kéo dài
32. 9. PHÒNG NGỪA
9.1. Phòng ngừa cấp 0:
Trước sinh:
– CN phụ nữ / tuổi sinh đẻ
– Khám thai định kỳ, làm HTCĐ (Toxo, GM, HIV , VG B)
– CN uốn ván
– Tầm sóat + điều trị Stepto B / AĐ
– Mẹ NT niệu dục / tòan thân ĐT ngay trước sinh
Lúc sinh:
– Hạn chế thăm khám AĐ / CD kéo dài, OVS
– Bảo đảm vô khuẩn / cuộc sinh + HS SS
Sau sinh:
– Rửa tay trước + sau khám bé
– Lau chùi buồng bệnh định kỳ.+ Tiệt trùng y dụng cụ
– Nuôi con bằng SM, hạn chế TT xâm nhập.
– Cách ly trẻ nhiễm khuẩn.
33. 9. PHÒNG NGỪA
9.1. Phòng ngừa cấp 1: Nhằm hạn chế tối đa YTNC
dẫn đến NTSS. Phổ biến:
• tầm quan trọng của quản lý thai nghén tốt
• sinh tại NBS / BV
• Lợi ích chế độ 1 vợ 1 chồng, bài trừ các tệ nạn
xã hội
• huấn luyện công tác vô trùng BV, bảo đảm tốt
khâu quản lý BV
34. 9. PHÒNG NGỪA
9.1. Phòng ngừa cấp 2:
• Phát hiện + giải quyết sớm các bệnh tật, hạn
chế chuyển sang thể nặng, di chứng nặng
nề…
• Bồi dưỡng kiến thức cho cán bộ y tế + Đầu tư
CLS tối thiểu cho CĐ (KHV, lam kéo máu
/bệnh phẩm , thuốc nhuộm..) CĐ sớm + ĐT
tích cực.
35. 9. PHÒNG NGỪA
9.1. Phòng ngừa cấp 3:
• Tăng cường PHCN , khắc phục di chứng của
NTSS (não úng thủy, động kinh, bại não..)
• Chế độ giáo dục , hướng nghiệp thích hợp
cho những trẻ bị di chứng điếc, mù, giảm trí
thông minh…
