SƠ SINH

1. 34
NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
ThS.BS. Võ Đức Trí
I. MỤC TIÊU
1. Kể các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.
2. Nêu đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng sơ sinh
3. Phân tích được giá trị xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nhiễm trùng sơ
sinh.
4. Nêu được nguyên tắc dùng kháng sinh trong nhiễm trùng sơ sinh
5. Nêu biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh.
II. ĐẠI CƢƠNG
NTSS là nhiễm trùng mắc phải trước, trong khi sinh hoặc tháng đầu sau sinh.
NTHSS là bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh khởi phát trong vòng 30 ngày sau sanh và có cấy
máu dương tính. Tỉ lệ NTHSS 1 – 8/1000 ca sinh sống, 1/3 trường hợp NTHSS bị viêm
màng não.
NTHSS sớm là bệnh lý khởi phát trước 7 ngày, thường do biến chứng sản khoa,
nguồn vi trùng là từ đường sinh dục mẹ như Streptococcus nhóm B, Streptococcus nhóm
Ia, Ib, Ia/c, E. coli, Klebsiella, Listeria monocytogenes, Enterococci, Streptococcus
pneumoniae. Nhiễm trùng sơ sinh sớm thường có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tổn
thương nhiều cơ quan, tỉ lệ tử vong cao.
NTHSS muộn là nhiễm trùng khởi phát sau 7 ngày tuổi, có thể do biến chứng sản
khoa, vi trùng từ đường sinh dục mẹ, hay môi trường xung quanh, tổn thương thường khu
trú vài cơ quan, triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ hơn, thường bị viêm màng não, có tỉ lệ tử
vong thấp hơn NTHSS sớm
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiều nguyên nhân (nhiễm trùng, chấn
thương, viêm tụy cấp) được chẩn đoán khi tồn tại từ 2 trong nhóm những triệu chứng lâm
sàng sau đây :
 Thân nhiệt dao động.
 Tăng nhịp tim.
 Tăng nhịp thở hoặc tình trạng tăng thông khí biểu hiện bằng PaCO2< 32 mmHg.
 Thay đổi bạch cầu trên máu ngoại vi.
Nhiễm trùng huyết là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do vi trùng và mức độ
nặng phụ thuộc vào tình trạng viêm.
Sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết kèm theo hạ huyết áp (huyết áp tâm thu nhỏ
hơn 90 mmHg hoặc dưới percentile thứ 5 theo tuổi, hoặc giảm huyết áp hơn 40 mmHg
dưới mức bình thường) dù đã bù đủ dịch, kèm sự bất thường tưới máu, toan chuyển hóa,
thiểu niệu, hoặc thay đổi cấp tri giác.
Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh
lý khởi phát trong suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm trùng có thể
mắc phải trong hay sau khi sanh, vi trùng có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường

2. 35
xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua nhau thai như
Cytomegalovirus, Toxoplasmosis.
III. ĐƢỜNG LÂY TRUYỀN
1. Qua đường máu
Là đường lây truyền xảy ra trước sanh, thường gặp các tác nhân như TORCH, giang
mai bẩm sinh, HIV.
Đặc điểm là tổn thương lan toả, dị tật bẩm sinh. Có biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh,
gây sinh non, tử vong trước sanh.
2. Lây truyền qua đường ối
Gây nhiễm trùng chu sinh, nhiễm trùng tiết niệu sinh dục mẹ, mẹ bị hở cổ tử cung, vỡ
ối sớm, thăm khám âm đạo nhiều.
Tác nhân gây bệnh E. coli, Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes.
Đặc điểm lâm sàng tổn thương nhiều cơ quan và nhiễm trùng huyết .
3. Đường tiếp xúc
Lúc ngang qua tử cung, âm đạo, âm hộ khi chuyển dạ kéo dài. Làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng.
Tác nhân hay gặp là Streptococcus nhóm B, E. coli, Gonococcus, Chlamydia.
4. Do môi trường
Gây nhiễm trùng huyết sau sinh gián tiếp qua các vật dụng như kim, ống chích,
catheter, thông dạ dày, không rữa tay khi tiếp xúc bệnh nhân, môi trường nhiễm bẩn.
Tăng nguy cơ khi nằm viện lâu, ngạt, hồi sức tại phòng sanh, non tháng, nhẹ cân.
Các vi khuẩn hay gặp Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Serratia.
IV. YẾU TỐ NGUY CƠ
 Yếu tố mẹ:
Nhiễm trùng trước hoặc trong khi sanh .
Sốt lúc chuyển dạ, vỡ ối sớm.
Chuyển dạ kéo dài, sanh hút, sanh kiềm.
 Cơ địa con:
Nam giới, sanh non, già tháng, nhẹ cân.
Apgar thấp.
Các bất thường bẩm sinh như hội chứng Down, thoát vị tủy màng tủy, thoát vị hoành...
 Yếu tố môi trƣờng:
Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp.
Thủ thuật xâm lấn, thân nhân, không rữa tay khi thăm khám.
V. LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, không điển
hình, dễ trùng lấp, bao gồm:
1. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt
Thân nhiệt có thể tăng, bình thường hoặc hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sơ sinh
non tháng. Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ hậu môn trẻ sơ sinh hơn 380
c. Sự chênh lệch nhiệt
độ hơn 3.50
c giữa nhiệt độ hậu môn và nhiệt độ lòng bàn tay hoặc bàn chân cũng là một

3. 36
dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng. Hiếm khi nhiễm trùng huyết mà chỉ có duy nhất một triệu
chứng thay đổi nhiệt độ mà hay kèm triệu chứng cơ quan khác.
2. Triệu chứng hô hấp
Gồm các dấu hiệu như thở nhanh trên 60 lần/phút, co lỏm ngực, thở rên, cơn ngưng thở,
thở chậm hơn 30 lần trong một phút. Ngưng thở là biệu hiện trể của tình trạng nhiễm
trùng.
3. Triệu chứng tuần hoàn
Nhịp tim nhanh, kém tưới máu ngoại biên là dấu hiệu nhạy của nhiễm trùng huyết.
4. Vàng da
Có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột, gặp trong 1/3 trường hợp nhiễm trùng huyết, Triệu
chứng vàng da sẽ giảm khi tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân được điều trị cải thiện.
5. Gan to
Là triệu chứng ít gặp trong nhiễm trùng huyết. Bình thường gan có thể sờ thấy ít hơn 2 cm
dưới bờ sườn. Gan to gặp trong nhiễm trùng huyết nặng và nhiễm trùng trong tử cung.
6. Lách to, hạch to
Hiếm gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh.
7. Triệu chứng tiêu hóa
Như bú kém, chướng bụng, ộc ói, tiêu chảy thường là những dấu hiệu sớm của nhiễm
trùng huyết.
8. Triệu chứng thần kinh
Như li bì, tăng kích thích, thay đổi cường cơ, phản xạ, co giật, hôn mê. Dấu hiệu tăng áp
lực nội sọ như thóp phồng, dãn khe thóp.
9. Sang thương da
Như áp xe, xuất huyết da niêm, viêm mô tế bào.
VI. CẬN LÂM SÀNG
A. Huyết học và sinh hóa:
 Xét nghiệm huyết học: khảo sát thay đổi về số lượng cũng như chất lượng các thành
phần của tế bào máu.
 Định lượng C reactive protein.
B. Vi trùng học:
Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh:
Mầm bệnh Trƣớc
sinh
Trong khi sinh Sau khi sinh
Nƣớc ối Khung chậu
CÁC CẦU KHUẨN
Cầu khuẩn ruột +
Liên cầu khuẩn B ++ ++ ++ ++
Tụ cầu khuẩn + ++ ++
Lậu cầu khuẩn ++
TRỰC KHUẨN GRAM DƢƠNG
Listeria ++ ++ ++ ++

4. 37
TRỰC KHUẨN GRAM ÂM
Coli bacille ++ ++ ++ ++
Klebsiella + + +++
Proteus + + +
Serratia ++
Pseudomonas + + +++
Chlamydia ++ +
Treponema ++ +
Candida + + +++
Toxoplasma gondii ++ +
SIÊU VI TRÙNG
Rubeola +
Cytomegalovirus +
Herpes I +
Herpes II
Hepatitis B +
CÁC SIÊU VI TRÙNG KHÁC
Sởi +
Quai bị +
Cytical virus ++
Enteric Cytopathic
Human Orphan
++
Cần thực hiện cấy tất cả các dịch cơ thể như: Cấy máu, Cấy mủ rốn, da, Dịch não tủy,
Dịch dạ dày trước 12 giờ.
Vi trùng học trong 10 năm từ 1987-1997 tại bệnh viện Parkland Memorial Hospital,
Dallas, Texas, Hoa Kỳ ở 964 trẻ sơ sinh cấy máu dương tính:
TÁC NHÂN TỈ LỆ
Streptococcus nhóm B 31.8%
Staphylococcus aureus 10.9%
Staphylococcus coagulase (-) 27%
Enterococcus 4%
E. coli 7.7%
Klebsiella 2.3%
Enterobacter 2%
H. influenzae 1.5%
Serratia 0.7%
Pseudomonas 0.4%
Nấm 2.1%
Sau đây là những tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở bệnh viện Yale-New Haven, Hoa
Kỳ từ năm 1925-1988

5. 38
Vi khuẩn
1928-
1932
1933-
1943
1944-
1957
1958-
1965
1966-
1978
1979-
1988
Số trƣờng hợp
Streptococcus tan
huyết 
15 18 11 8 86 83
Nhóm A 16 5 0 0 0
Nhóm B 2 4 1 76 64
Nhóm D 0 1 7 9 19
Streptococcus
viridans
11
Staphylococcus
aureus
11 4 8 2 12 14
Staphylococcus
epidermidis
36
Streptococcus
pneumonia
2 5 3 2 2 2
Haemophilus
influenza
1 9 9
E. coli 10 11 23 33 76 46
Pseudomonas
aeruginosa
1 0 13 11 5 6
Klebsiella và
Enterobacter
spieces
8 28 25
Vi trùng khác 6 4 9 21 28
Tỉ lệ tử vong 87% 90% 67% 45% 26% 16%
Vi trùng học thay đổi theo từng thời kỳ và thay đổi theo từng địa phương:
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Nhiễm trùng huyết xác định tác nhân gây bệnh
Có triệu chứng lâm sàng và cấy máu dương tính.
 Gọi là cấy máu dương tính khi :
Hai lần cấy máu ra cùng một vi khuẩn gây bệnh, hoặc
Cấy máu và một dịch khác ra một vi khuẩn gây bệnh, hoặc
Cấy ra một vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng đáp ứng kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ
nhạy vi khuẩn này.
2. Nhiễm trùng không xác định tác nhân gây bệnh
Có triệu chứng lâm sàng và có hơn 2 xét nghiệm không đặc hiệu ở trên dương tính.
Hoặc biểu hiện lâm sàng nặng, có yếu tố nguy cơ, có hơn hay bằng 1 xét nghiệm
không đặc hiệu dương tính.
3. Loại trừ nhiễm trùng huyết
Triệu chứng lâm sàng không nguy kịch và thể giải thích do nguyên nhân khác.
Không có điều kiện thuận lợi nhiễm trùng huyết.

6. 39
Kết quả xét nghiệm không đặc hiệu đa số âm tính.
PHỐI HỢP LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
4. Huyết học
Số lượng bạch cầu  20.000 (giá trị tuyệt đối Neutrophil < 1.500/mm3
).
Bandneutrophil > 10%, Bandneutrophil/Neutrophil > 0,16, Không bào, hạt độc.
Tiểu cầu <150.000/mm3
.
Sinh hóa: CRP 10 mg/l.
Cấy máu.
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Kháng sinh :
Dự đoán tác nhân gây bệnh có thể:
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh: Streptococcus, E coli, Listeria monocytogene: Ampicillin,
Cefotaxim, Gentamycine.
- Nhiễm trùng bệnh viện: Đa số là vi khuẩn đa kháng, gram âm chiếm đa số. Klebsiella,
Enterobacter, Acinetobater, Staphylococcus coagulase (-): Vancomycin, Cetazidime,
Peloxacine, Ciprofloxacin, Cefepim, Imipenem, Amikacin, Netimycin.
Đặc điểm kháng sinh :
- Phổ rộng
- Diệt khuẩn
- Phối hợp
- Ít độc
- Qua màng não cao
Thời gian dùng kháng sinh:
- Nhiễm trùng huyết đơn thuần: 10-14 ngày
- Thời gian điều trị kéo dài hơn (3 – 4 tuần) khi:
Nhiễm trùng huyết gram (-).
Có viêm màng não mũ đi kèm.
- Thời gian sử dụng Aminolycoside không quá 5 – 7 ngày.
Dùng kháng sinh sớm, khi nghi ngờ nhiễm trùng:
- Giảm di chứng
- Khi chứng minh là không nhiễm trùng ta có thể ngưng kháng sinh
Kháng sinh khởi đầu:
Bệnh nhân chƣa đƣợc điều trị kháng sinh, phối hợp:
Ampicillin + Gentamycin hoặc
Cefotaxim + Gentamycin
Ampicillin + Gentamycin + Cefotaxim: khi có một trong các dấu hiệu:
Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi.
Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu.
Nhiễm trùng + viêm màng não mũ.
Bệnh nhi đã đƣợc điều trị ở tuyến trƣớc với những kháng sinh nhƣ trên nhƣng
không cải thiện hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện

7. 40
Ceftazidim / Pefloxacin /Cefepim / Imipenem  Amikacin / Netromycin nếu nghi
ngờ nhiễm trùng huyết Gr (-).
Oxacillin / Vancomycin  Amikacin / Neltimycin nếu không loại nhiễm trùng
huyết tụ cầu.
Kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Liều lượng kháng sinh: (xem bảng liều kháng sinh).
2. Điều trị triệu chứng
Điều hòa nhiệt độ, đường huyết, năng lượng, máu, huyết tương, chống sốc.
3. Diễn tiến
Tối cấp: tử vong nhanh.
Tốt triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 24 giờ và rõ sau 72 giờ
CRP giảm nhanh nhất
Bạch cầu sau 72 giờ.
4. Kết quả điều trị
Tử vong từ 10-20 % tùy theo tác nhân.
Tỉ lệ di chứng 20 – 30 %.
VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH
ThS.BS. Võ Đức Trí
ĐỊNH NGHĨA
Viêm màng não mủ sơ sinh là nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương trong tháng
đầu của đời sống.
Khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh có kèm viêm màng não.
Hầu hết những vi trùng gây nhiễm trùng huyết sơ sinh đều có thể gây viêm màng não
mủ.
CHẨN ĐOÁN
Công việc chẩn đoán
Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa
 Sinh non, sinh nhẹ cân.
 Vỡ ối sớm ≥ 18 giờ, nước ối đục, hôi.
 Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ).
 Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh.
 Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn.
KHÁM
Tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:
 Tổng quát: bú kém, sốt ≥ 380
C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 36,50
C.
 Các cơ quan:
 Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ nguyên phát,
giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú.

8. 41
 Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to.
 Hô hấp: tím tái, cơn ngưng thở ≥ 20 giây hoặc ngưng thở ≥ 20 giây kèm nhịp tim
chậm, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở co lõm.
 Tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi bông.
 Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì.
 Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:
 Cứng bì.
 Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
 Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tĩnh mạch nơi tiêm chích,
viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt sond tiểu.
Đề nghị xét nghiệm
 Các xét nghiệm máu:
 Công thức máu, CRP.
 Cấy máu.
 Đường huyết cùng lúc chọc dịch não tủy.
 Ion đồ máu.
 Dịch não tủy:
 Sinh hóa.
 Tế bào.
 Soi, cấy, thử nghiệm kháng nguyên hòa tan giúp chẩn đoán nguyên nhân.
 Siêu âm não: giúp chẩn đoán phân biệt xuất huyết não và phát hiện biến chứng viêm
não thất, não úng thủy
Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả dịch não tủy
 Pandy (+).
 Đạm > 170 mg/dl.
 Đường < 1/2 đường máu thử cùng lúc.
 Tế bào tăng > 32 bạch cầu/mm3
.
Chẩn đoán nguyên nhân
Kết quả soi, cấy dịch não tủy.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
 Phát hiện và điều trị biến chứng nặng: suy hô hấp, sốc.
 Kháng sinh.
 Điều trị hỗ trợ: chống phù não, chống co giật, dinh dưỡng.
Kháng sinh
 Khởi đầu phối hợp 3 kháng sinh: Ampicilline (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch
chậm) + Cefotaxim (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch chậm + Gentamycin
(5mg/kg/ngy, 1 lần/ngy).
 Chọc dò tủy sống lần 2: 24 – 48 giờ sau

9. 42
 Dịch não tủy tốt hơn, lâm sàng tốt hơn  tiếp tục kháng sinh đã dùng.
 Dịch não tủy xấu hơn, lâm sàng không cải thiện: sốt, đừ, b km  đổi kháng sinh
dựa vào:
+ Kết quả Latex, cấy dịch não tủy dương tính: theo kháng sinh đồ.
+ Cấy dịch não tủy âm tính:
 Nghi Gr(-): Cefepim (150 – 200 mg/kg/ngy, chia 3 – 4 lần, tim mạch chậm)
± Amikacin. Nếu sau 2 ngày,lâm sàng không đáp ứng hoặc dịch não tủy
không cải thiện: dùng Meropenem (120 mg/kg/ngy, pha truyền tĩnh mạch
trong 60 pht – 2 giờ)
 Nghi do Staphylococus: dùng Vancomycin thay cho Ampicilline.
 Nghi do vi trùng yếm khí: dùng thêm Metronidazol.
 Nghi do Hemophilus influenzae: dùng Pefloxacin (30mg/kg/ngy, chia 2 truyền
tĩnh mạch)
 Thời gian điều trị kháng sinh: 21 – 28 ngày.
 Nhóm Aminoglycoside không dùng quá 5-7 ngày.
Điều trị hỗ trợ
 Chống phù não:
 Nằm đầu cao 300
.
 Đảm bảo thông khí đầy đủ.
 Hạn chế nước: nếu có rối loạn tri giác: lượng dịch nhập bằng 1/2 - 2/3 nhu cầu.
 Chống co giật: xem bài co giật sơ sinh.
 Điều chỉnh các rối loạn phối hợp: hạ Na huyết, hạ đường huyết, thiếu máu.
 Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đến khi trẻ có thể bú được
THEO DÕI và TÁI KHÁM
 Theo dõi:
 Dấu hiệu lm sng, thóp, vòng đầu, cân nặng mỗi ngày.
 Ion đồ máu mỗi ngày khi bệnh nhân mê.
 Siêu âm não mỗi tuần hoặc khi nghi có biến chứng tụ mủ, áp xe não hoặc dãn não
thất.
 Tái khám: mỗi 3 – 6 tháng để phát hiện di chứng thần kinh.