NHIỄM TRÙNG VỚI SUY TIM TRƯỚC ĐÓ: QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG PHỨC TẠP

1. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Nhiễm trùng huyết với suy tim trước đó: Quản
lý điều trị một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp
Tóm tắt
Suy tim có sẵn (HF) ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có liên quan đến kết quả lâm
sàng tồi tệ hơn. Xử trí nhiễm trùng huyết bao gồm hồi sức tích cực thể tích, sau
đó dùng thuốc vận mạch (và thuốc co mạch tiềm năng) nếu dịch không đủ để phục
hồi tưới máu mô; tuy nhiên, liều lượng lớn dịch truyền và các thuốc vận mạch liên
quan đến rối loạn chức năng tim của bệnh nhân HF. Tổng quan này tóm tắt bằng
chứng về ảnh hưởng của HF đối với kết quả lâm sàng nhiễm trùng huyết, các lo
ngại về sinh lý bệnh, mục tiêu hồi sức, can thiệp huyết động và xử trí hỗ trợ (như
là thuốc chống loạn nhịp, hỗ trợ thở máy áp lực dương và điều trị thay thế thận) ở
bệnh nhân nhiễm trùng huyết và có HF từ trước. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết và
có HF từ trước được truyền ít dịch hơn trong quá trình hồi sức; tuy nhiên, bằng
chứng cho thấy các mục tiêu hồi sức bằng dịch truyền thống không làm tăng nguy
cơ xảy ra các biến cố bất lợi ở bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết và có khả năng
cải thiện kết quả. Norepinephrine vẫn là thuốc vận mạch được ủng hộ tốt nhất cho
bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước, trong khi dopamine có thể gây ra
nhiều tác dụng phụ trên tim hơn. Dobutamine nên được sử dụng một cách thận
trọng vì các tác dụng có hại nói chung của nó nhưng có thể có ứng dụng khi kết
hợp với norepinephrine ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp. Việc quản lý
các thuốc điều trị HF mãn tính cần được xem xét cẩn thận về việc tiếp tục hoặc
ngừng khi bệnh nhân phát triển nhiễm trùng huyết, và thuốc chẹn beta có thể thích
hợp để tiếp tục trong trường hợp không có mất bù huyết động cấp tính. Xử trí tối
ưu rung nhĩ có thể bao gồm thuốc chẹn beta sau khi ổn định huyết động cấp tính
vì chúng cũng cho thấy những lợi ích một cách độc lập trong bệnh cảnh nhiễm
trùng huyết. Hỗ trợ thông khí áp lực dương và thay thế thận phải được theo dõi
cẩn thận về các ảnh hưởng trên chức năng tim khi có HF.
Từ khóa: nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, suy tim, dịch, hồi sức, thuốc vận
mạch, thuốc co bóp cơ tim, thuốc chống loạn nhịp

2. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Giới thiệu
Nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng và suy tim (HF) góp phần gây ra bệnh
tật và tử vong đáng kể.1
Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng là khoảng 40%, 2
trong
khi chẩn đoán HF đưa ra tỷ lệ tử vong 50% sau 5 năm.3-5
Nhiễm trùng huyết và
HF được xếp hạng nhất và thứ hai, do các tình trạng có tỷ lệ tái nhập viện trong
vòng 30 ngày cao nhất trong số các bệnh nhân Medicare vào năm 2018,6
và đáng
chú ý, nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra một phần tư số
ca tử vong của bệnh nhân HF.7,8
Bảng 1. Định nghĩa
Suy tim Các hội chứng lâm sàng gây ra từ bất kỳ sang thương
cấu trúc hay suy giảm chức năng đổ đầy hay tống máu
Suy tim có EF giảm
Suy tim tâm thu
Suy tim có EF bảo tồn
Bệnh cơ tim
Rối loạn chức năng thất
(LVD)
Rối loạn chức năng tim
Suy tim trước đó
Phân suất tống máu (EF) ≤ 40%
Tương tự suy tim EF giảm
EF ≥ 50%
Bệnh cơ tim nguyên phát gây ra dãn, hay phì đại thất
gây giảm chức năng.
Là một thuật ngữ mô tả chức năng thất không đủ cung
cấp máu cho cơ thể (thường là giảm EF).
Một thuật ngữ danh cho các vấn đề suy tim, bệnh cơ
tim, LVD
Suy tim có trước khi bệnh nhân nhập viện vì nhiễm
trùng huyết và đã không xuất hiện khi bệnh nhân nhập
viện trước đó.
Sinh lý bệnh của các trạng thái bệnh này dẫn đến huyết động và hiệu quả
điều trị chồng chéo và cạnh tranh nhau. Thật vậy, xử trí nhiễm trùng huyết được
đặc trưng bởi sự hồi sức tích cực thể tích với dịch tinh thể và hỗ trợ huyết động
với thuốc vận mạch, có thể có vẻ trái ngược với xử trí HF thông thường, thúc đẩy
giảm tiền tải và giảm hậu tải.9
Hiện tại, không có khuyến nghị nào về quản lý bệnh nhân nhiễm trùng huyết/
sốc nhiễm trùng và HF, và bằng chứng mô tả tác động của nhiễm trùng huyết đồng
thời và HF đối với điều trị và kết quả là hạn chế. Tổng quan này thảo luận về ảnh
hưởng của HF có từ trước đến kết quả nhiễm trùng huyết, mô tả sinh lý bệnh liên

3. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
quan và đánh giá việc theo dõi huyết động, các biện pháp can thiệp và điều trị hỗ
trợ ở nhóm bệnh nhân này.
Phương pháp học
Một tìm kiếm tài liệu đã được thực hiện để xác định các nghiên cứu bao gồm
bệnh nhân nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng và HF. Cơ sở dữ liệu PubMed đã
được tìm kiếm cho các nghiên cứu bằng tiếng Anh được xuất bản từ tháng 1 năm
1995 đến tháng 2 năm 2020 bằng cách sử dụng kết hợp các cụm từ tìm kiếm suy
tim, suy tim sung huyết, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng tim, nhiễm
trùng huyết, sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng, truyền dịch, thuốc vận
mạch, thuốc tăng co bóp, loạn nhịp tim, hỗ trợ thở máy và liệu pháp thay thế thận.
Các nghiên cứu báo cáo những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết/ sốc
nhiễm trùng và HF đã được đưa vào. Các thiết kế nghiên cứu được đưa vào là
tiến cứu, hồi cứu, quan sát hoặc can thiệp. Các tài liệu tham khảo trong các bài
báo nghiên cứu ban đầu, bài báo đánh giá, bài xã luận, tóm tắt, phân tích tổng
hợp và đánh giá hệ thống đã được sàng lọc để đưa vào.
Vì HF là một định nghĩa lâm sàng, thuật ngữ này không đồng nghĩa với các
thiếu hụt như bệnh cơ tim và rối loạn chức năng thất trái (LVD) mà thường bao
gồm các khuyết tật như các yếu tố thúc đẩy của nó. Bảng 1 cung cấp các định
nghĩa được sử dụng.10
Với mục đích của bài đánh giá này, HF đề cập đến danh
mục rộng của tất cả các nhóm phụ và bất kỳ đề cập nào về một biến thể cụ thể
như HF với phân suất tống máu được bảo toàn (HFpEF) hoặc HF với phân suất
tống máu giảm (HFrEF) được chú ý.
Tiên lượng và kết quả khác biệt
Lý luận lâm sàng cho thấy rối loạn chức năng tim cơ bản của HF sẽ khiến
kết quả xấu đi trong tình trạng huyết động không ổn định như nhiễm trùng huyết/
sốc nhiễm trùng, và dữ liệu ủng hộ giả thuyết này, đặc biệt trong HFrEF.11-13
Alon
et al cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HF nhập viện do nhiễm trùng tăng cao so
với cho những bệnh nhân không có HF nhập viện vì nhiễm trùng huyết (51% so
với 41%; P=0,015).13
Một đánh giá hồi cứu trên 174 bệnh nhân (87 bệnh nhân có
HfrEF và 87 bệnh nhân không có HFrEF) có nhiễm trùng huyết cho thấy HfrEF
gây tử vong khi nhập viện cao hơn (57,5% so với 34,5%; P = .002).11
Ishak Gabra
và cộng sự đã đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết và HFrEF và HFpEF đã có

4. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
từ trước và quan sát thấy xu hướng tăng tỷ lệ tử vong.12
Không phải HFrEF (tỷ lệ
chênh lệch [OR]: 1.88; P = .06) và HFpEF (OR: 1,56; P = 0.25) có liên quan thống
kê với việc tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày khi được điều chỉnh theo mức độ
nghiêm trọng của bệnh, nhưng HFrEF có liên quan đến việc tăng loạn nhịp mới
khởi phát (52% so với 23%; P < 0.0001).12
Prabhu và cộng sự quan sát thấy tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân tăng lên nhiễm trùng huyết với EF <50%, trong đó 44% (n =
14/32) người không sống còn giảm EF so với 12% (n = 4/34) người sống sót (P =
0.005) .14
EF ban đầu trung bình ở nhóm không sống còn cũng thấp hơn (53% so
với 63%; P = 0.029). Kết cuộc lâu dài của nhiễm trùng huyết cũng có thể xấu đi ở
bệnh nhân HF. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng/ sốc nhiễm trùng và HF kèm
theo có tỷ lệ tử vong 75% sau xuất viện 1 năm, tỷ lệ tử vong cao hơn 15% ở bệnh
nhân nhiễm trùng huyết nặng trong 1 năm (40% -44%) 16,17
và 10 năm đối với
nhiễm trùng huyết nặng (67%) và bệnh hiểm nghèo không sát trùng (57%). 18
Ngược lại, Ouellette và Shah không quan sát thấy mối liên quan giữa EF và
kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.19
Tỷ lệ tử vong (32% so với
24%; P = 0.12) và đặt nội khí quản (49% so với 50%; P = 0 .687) là tương tự giữa
bệnh nhân có EF giảm (EF trung bình = 35%) và nhóm chứng (EF trung bình =
60%). Hơn nữa, một phân tích tổng hợp xác định rằng LVD mới không phải là một
yếu tố dự báo nhạy (48%) hoặc đặc hiệu (65%) cho tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
nhập viện20; tuy nhiên, rối loạn chức năng tim từ trước không được phân biệt với
bệnh cơ tim nhiễm trùng, hạn chế nhận diện HF đã có từ trước.
Nhiều nghiên cứu trong số này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân nhiễm trùng
huyết với EF giảm, nơi tác động của bệnh cơ tim nhiễm trùng không được phân
biệt với rối loạn chức năng tim đã có trước đó (Bảng 2), làm cho việc kiểm tra tác
động thực sự của HF từ trước lên bệnh nhân nhiễm trùng huyết khó khăn. Tác
động của HF trực tiếp đến kết quả nhiễm trùng huyết càng thêm rối loạn vì gần
một nửa số bệnh nhân HF bị cản trở bởi tình trạng sức khỏe tàn phế, sự kết hợp
của lão hóa và nhiều trạng thái bệnh phức tạp tạo ra sự suy giảm thêm vào gây
ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn. 21,22
Mức độ tàn phế cũng liên quan độc lập
với gia tăng tử vong trong nhiễm trùng huyết.23
Tình trạng tàn phế xuất hiện thường
xuyên hơn trong HFpEF so với HFrEF, 24
điều này gây ngạc nhiên khi xem xét các
kết cuộc tiêu cực lớn hơn được đề xuất trong nhiễm trùng huyết và HFrEF. Tình
trạng tàn phế có thể góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết với HF
từ trước, ngoài việc chỉ ra công tim kém hiệu quả của tim trên phổ HF, nó nhấn

5. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc y tế hoàn chỉnh ngoài việc quản lý tuần
hoàn.
Bảng 2. Kết cuộc bệnh nhân nhiễm trùng huyết có suy tim trước đó
Tài liệu Loại nghiên
cứu
Dân số và mẫu Kết cuộc Kết quả liên quan đến suy tim có
trước
Abou
Dagher11
Hồi cứu Có ST trước (EF
< 40%) có NTH, n
= 174 (87 có ST).
Tác động ST
có trước lên tử
vong
Bệnh nhân với ST có tử vong cao
hơn( 57.5% vs 43.5%; p= 0.002) và
OR tử vong cao (OR: 2.45; 95% CI:
1.22-4.88; P=0.01)
Ishak
Gabra 12
Hồi cứu Shock NT, n=226
(96 có suy tim)
Tác động ST
có trước lên tử
vong
HFrEF không gây tử vong cao hơn
trong 28 ngày (OR: 1.88; 95% CI:
0.98-3.63; P = 0.06).
HFpEF không liên quan đến tử vong
28 ngày (OR: 1.56; P = 0.25).
Alkhalaf
15
Hồi cứu NTH/ sốc NT, n =
195
ST ảnh hưởng
đến sống còn
sau 1 năm
Tử vong cao sau 1 năm (75%) ở
bệnh nhân NTH có ST trước đó
Oullette &
Shah 19
Hồi cứu, đối
chứng
cohort
NTH có EF thấp
(n=-197) và
chứng (n=197),
n= 394
Khác biệt kết
cuộc bệnh
nhân NTH có
và không có
ST trước đó
Không có khác biệt tử vong (32% vs
24%; p = 0.12) hay NKQ (49% vs
50%; p = 0.687) giữa hai nhôm có EF
thấp vs nhôm có EF bình thường
Tóm lại, dữ liệu tích lũy cho thấy nhiễm trùng huyết và HF kết hợp làm xấu
kết quả lâm sàng, và khả năng rối loạn chức năng cơ tim nhiễm trùng xảy ra ở
bệnh nhân có HF từ trước làm tăng thêm các mối quan tâm về bệnh kết hợp.
Trong khi kết cuộc lâm sàng xấu dường như không chỉ do chức năng chức tim
xấu, mà việc kiểm tra quản lý chuyên khoa bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ
trước là rất quan trọng khi xem xét tầm quan trọng của chức năng tim đối với các
can thiệp huyết động.
Các xem xét các khía cạnh sinh lý bệnh
Trong nhiễm trùng huyết, đáp ứng miễn dịch qua trung gian vật chủ tạo ra
rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu dẫn đến tăng tính thấm của mao
mạch và dịch chuyển dịch từ mạch máu sang khoảng kẽ, và sốc nhiễm trùng xảy
ra khi mất dịch không ổn định huyết động.2
Biện pháp can thiệp lý tưởng cho nhiễm
trùng huyết tập trung vào bổ sung thể tích nội mạch bằng các liều dịch truyền làm

6. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
tăng tiền tải để tăng cung lượng tim (CO) và do đó phục hồi tưới máu cơ quan.
Nhiễm trùng huyết ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tim bằng cách tăng cường
hoạt hóa cytokine của nitric oxide tổng hợp, gây giảm nồng độ đỉnh canxi trong thì
tâm thu làm suy giảm sự co bóp của tế bào, dẫn đến mức co bóp trở nên âm tính.26
Trong một trái tim hoạt động bình thường, nhịp tim nhanh do nhiễm trùng huyết
cùng với giảm hậu tải do giãn mạch có thể bù đắp cho tiền tải giảm và suy giảm
khả năng co bóp của cơ tim, dẫn đến không thay đổi hoặc tăng CO.27
Việc những
tác dụng bù trừ này có gây hậu quả nguy hiểm ở người bị rối loạn chức năng tim
từ trước hay không vẫn chưa được mô tả nhưng làm tăng mối quan tâm do tỷ lệ
tử vong tăng ở nhiễm trùng huyết với HF đã có từ trước. Nhiễm trùng huyết cũng
độc lập gây ra rối loạn chức năng tim (tức là ức chế cơ tim do nhiễm trùng) độc
lập với HF, 28
có thể gây ra hậu quả tiêu cực kép với HF đã có từ trước.
Bảng 3. Tương tác giữa trạng thai bệnh và điều trị nhiễm trùng huyết lên huyết động
Cung lượng tim
Thể tích nhát bóp
Bệnh/ tương tác MAP SVR HR Tiền tải Sức co bóp
Suy tim ↓ ↑ ↑ ↑ ↔↓
Nhiễm trùng huyết ↓ ↓ ↑ ↓ ↑
Suy tim + NTH ↓ ↔ ↑ ↓ ↕↔
+ Noradrenaline ↑ ↑ ↑ ↔ ↔↑
+ Truyền dịch ↕↔ ↔ ↔↓ ↑ ↕↔
+ Inotrope ↕↔ ↔ ↑ ↔ ↑
Suy tim được đặc trưng bởi một chu kỳ giảm CO và các cơ chế bù trừ thần
kinh-thể dịch dẫn đến tổn thương tim và giữ nước.29
Việc cung cấp oxy không đủ
dẫn đến giải phóng catecholamine do hệ thần kinh giao cảm gây ra, có thể gây ra
tác dụng độc tim trực tiếp và tăng công việc cơ tim. 30,31
Hệ thần kinh giao cảm sự
hoạt hóa tiếp tục kích thích sự điều hòa hệ renin-angiotensin-aldosterone, gây ra
co mạch động mạch, tăng thể tích nội mạch và mô kẽ do giữ natri và nước, và dẫn
đến tái cấu trúc tim theo hướng bệnh lý.32,33
Trong HF mãn tính, giảm tính thấm
nội mô mao mạch gây mất albumin nội mạch và áp suất thủy tĩnh giảm.32
Dịch đi
theo gradient áp suất để vào khoảng kẽ, dẫn đến cân bằng nội môi dịch mới thông
qua việc tăng thể tích nội mạch sau đó tương thích gia tăng thể tích. Theo thời

7. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
gian, lượng tiền tải tăng lên kéo dài các cơ vượt quá độ đàn hồi vốn có của chúng,
dẫn đến suy giảm khả năng co bóp, giảm thể tích nhát bóp (SV) và CO.
Vì phần lớn thể tích nội mạch nằm trong hệ thống tĩnh mạch (85%), sự gia
tăng quá mức mãn tính này tạo ra một trạng thái sẵn sàng cho sự phát triển HF
cấp tính hoặc mãn tính khi bệnh nặng, trong đó sự gia tăng catecholamine làm co
thắt hệ thống tĩnh mạch dẫn đến hiện tượng "tự truyền dịch", và phần lớn hầu hết
sau đó, đi vào phế nang phổi.33,34
Sự tồn tại chồng chéo giữa các tác động huyết
động của nhiễm trùng huyết và HF, nhưng liệu điều này có cần sự thay đổi điều
trị hay không vẫn chưa được biết. Bảng 3 tóm tắt các tác động tương tác can thiệp
tình trạng bệnh được đề xuất trên nền huyết động.
Thể tích hồi sức.
Đương nhiên, mối quan tâm tồn tại về thể tích ở những bệnh nhân đang hồi
sức tích cực bị nhiễm trùng huyết với HF. Truyền dịch lớn (ví dụ 30 mL/ kg) có thể
dẫn đến quá tải dịch, sau đó là phù phổi cần thở máy (MV). 35,36
Điều này có liên
quan quan trọng ở bệnh nhân bệnh nặng khi quá tải dịch gắn liền với sự gia tăng
tử vong ở bệnh nhân hồi sức. 35,37,38
Bệnh nhân bị HF có lượng máu tuần hoàn
tăng và/ hoặc tâm thất giãn với tăng tiền tải ban đầu, 33
và ngược lại với nhiễm
trùng huyết, giảm tiền tải về mặt dược lý thông qua giãn tĩnh mạch thường được
sử dụng để điều trị bệnh nhân bị HF nặng.10,39
Ảnh hưởng của các tác động tổng
hợp của các rối loạn điều hòa dịch và huyết động này cần được quan tâm.
Các thuốc co mạch.
Trong khi thuốc vận mạch được sử dụng phổ biến trong sốc nhiễm trùng,
việc sử dụng chúng trong tim mạch có nhiều sắc thái hơn. Các khuyến nghị HF
hiện tại thúc đẩy các chiến lược để giảm hậu tải tâm thất (để cải thiện CO và giảm
nhu cầu oxy của cơ tim) và tối ưu hóa tiền tải của tim (tăng CO mà không ảnh
hưởng đến nhu cầu oxy của cơ tim) .39,40
Thuốc vận mạch làm tăng hậu tải, có thể
làm giảm CO và bù đắp nội sinh bằng cách tăng tiêu thụ oxy của cơ tim. 41,42
Xem
xét CO trong HF nói chung có lợi hơn từ việc giảm hậu tải, điều này làm dấy lên
lo ngại rằng tăng quá nhiều hậu tải qua trung gian thuốc vận mạch có thể đặc biệt
làm giảm chức năng tim trong HF. Mối quan tâm này có thể giảm bớt vì HF cấp
tính phát triển thành sốc tim có thể làm giảm sức cản mạch hệ thống thứ phát sau
giải phóng cytokine, có thể bắt chước bệnh lý cơ bản của nhiễm trùng huyết và

8. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
tạo động lực cho việc sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân có cả sốc nhiễm trùng
và sốc tim.43
Ngoài ra, thuốc vận mạch có thể gây ra sự phân phối lại dịch từ hệ thống
tĩnh mạch và thúc đẩy sự dịch chuyển dịch vào khoang nhu mô phổi.33.34
Bệnh
nhân suy tim mãn tính có tình trạng gia tăng thể tích nội mạch, do đó, có nguy cơ
dịch chuyển dịch quá mức khi kích thích với các thuốc co mạch từ các hồ chứa
đầy dịch.34
Các cơ chế này tạo thành một khuôn khổ để tránh dùng thuốc vận
mạch ở bệnh nhân HF; tuy nhiên, trong bối cảnh nhiễm trùng huyết và HF mãn
tính, việc xử trí có thể bị nhầm lẫn.
Các thuốc tăng co bóp.
Nhiễm trùng huyết với HF đã có từ trước có thể biểu hiện một hình ảnh hỗn
hợp của sốc tim và nhiễm trùng, có thể thông qua rối loạn chức năng cơ tim do
nhiễm trùng huyết hoặc do giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết kích thích quá
mức nhu cầu của cơ tim bị suy và HF cấp tính sẽ xảy ra sau đó. 27
Rối loạn chức
năng này có thể thích hợp với việc tăng CO thông qua sử dụng các inotrope, đặc
biệt là khi quá trình hồi sức dịch và co mạch trên diện rộng không điều chỉnh được
sự tưới máu mô.
Các mục tiêu và theo dõi hồi sức
Xử trí nhiễm trùng huyết cấp tính sử dụng các phép đo tình trạng oxy và
huyết động, và các biện pháp này có thể gây nhầm lẫn ở những bệnh nhân có HF
từ trước. Bảng 4 tóm tắt các tác động được đề xuất của HF đối với các thông số
hồi sức nhiễm trùng huyết thường gặp.
Lactate.
Lactate là thông số lâm sàng duy nhất được khuyến nghị để hướng dẫn hồi
sức nhiễm trùng huyết ban đầu như một đánh giá về lượng oxy đầy đủ.9
Định
nghĩa nhiễm trùng huyết gần đây nhất sử dụng lactate lớn hơn 2 mmol/ L để chỉ
ra tình trạng thiếu oxy do sốc nhiễm trùng.2
Lactate có thể phát triển trong nhiễm
trùng huyết do các cơ chế khác giảm tưới máu, đặc biệt là kích thích quá mức
adrenergic (đồng vận beta -2) bởi catecholamine nội sinh hoặc epinephrine ngoại
sinh.44,45
Ngoài ra, vì lactate cũng được tạo ra từ quá trình chuyển hóa kỵ khí xảy
ra thứ phát sau giảm tưới máu, việc cung cấp oxy bị suy giảm mãn tính trong HF

9. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
có thể làm rối loạn việc đo lường. Trong một nhóm đoàn hệ gồm các bệnh nhân
HF nặng nhập viện không có trong tình trạng sốc, 25% có lactate huyết tương tăng
(được định nghĩa là > 2,1 mmol/ L).46
Với mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhân
trong nhóm đoàn hệ này (phân suất tống máu thất trái [LVEF] < 20% và yêu cầu
cấy ghép dụng cụ hỗ trợ thất trái), nói chung là góp phần tăng lactate cao gây ra
do HF mãn tính khi đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết là không có cơ sở,
nhưng nó có thể khiến một số bệnh nhân bị HF nặng đo cao hơn. Do đó, nồng độ
lactate tăng liên tục ở những bệnh nhân HF được hồi sức đầy đủ nên được diễn
giải một cách thận trọng, đặc biệt là ở những người bị HF nặng.
Bảng 4. Tác động của suy tim lên các thông số hồi sức nhiễm trùng huyết
Thông số hồi
sức
Tác động của
suy tim
Cơ chế suy tim làm nhiễu
Lactate ↑ Có thể gia tăng ở bệnh nhân suy tim nặng (EF
< 20%)
CRT ↔↑ Có khả năng chinh xác trừ khi bệnh nhân phù
và có thể tăng
ScVO2 ↓ CO thấp mãn tinh có thể dung nạp với mức oxi
hóa thấp do tinh trạng oxi hóa máu thấp vốn có
PPV/SVV ↑↔ Có thể bị nhiễu loạn trong suy tim phải do tăng
áp phổi từ việc tăng hậu tải thất phải
CVP ↑ Chủ yếu trong suy tim phải, và suy tim mãn tính
dẫn đến suy yếu độ đàn hồi thất gây sung huyết
tinh mạch tăng CVP.
Thời gian đổ đầy mao mạch.
Hồi sức theo hướng dẫn thời gian nạp lại mao mạch (CRT) gần đây đã được
so sánh với hồi sức có hướng dẫn bằng lactate trong một thử nghiệm lâm sàng
đa trung tâm trên 424 bệnh nhân sốc nhiễm trùng và các kết luận cho thấy có sự
khác biệt về kết quả, nhưng xu hướng giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng chiến lược
có hướng dẫn CRT (34,9% so với 43,4%; P = 0.06).47
Suy tim không phải là loại
trừ trong nghiên cứu, nhưng tỷ lệ HF từ trước không được báo cáo.47
Thời gian
đổ đầy mao mạch cũng liên quan đến việc tưới máu không đủ trong trạng thái sốc
tim. 48
Thời gian đổ đầy mao mạch có thể kéo dài ở những bệnh nhân HF với CO

10. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
thấp và mức độ phù tay có thể làm nhiễu phép đo.49
Do CRT cho thấy khả năng
hồi sức so với hướng dẫn bằng lactate tương đương và có khả năng vượt trội,
CRT có thể đáng tin cậy hơn ở những bệnh nhân HF nặng ví dụ: EF <20%) trong
đó lactate có thể tăng cao.46 Các hướng dẫn về Nhiễm trùng huyết sống sót đã
không xác nhận phương pháp hồi sức theo hướng dẫn CRT, 9,50
nhưng CRT cung
cấp một đánh giá hữu ích tại giường trong nhiễm trùng huyết với những bệnh nhân
HF đã có từ trước khi xét đến tính dễ sử dụng và hiệu quả do các đặc điểm lâm
sàng cho phép cung cấp test đáng tin cậy.
Độ bão hòa oxy tinh mạch.
Oxy hóa tĩnh mạch trộn (SvO2), và dấu hiệu thay thế của nó, độ bão hòa
oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2), đã được sử dụng để theo dõi sự thay đổi oxy
trong đáp ứng với điều trị trong nhiễm trùng huyết, với các giá trị mục tiêu lần lượt
trên 65% và 70%.51,52
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa ScvO2 sớm
<70% và tử vong trong nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng,53,54
và SvO2 < 60%
trong HF cấp tính có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn.55
Ouellette và Shah phát
hiện ra rằng trong số những bệnh nhân nhiễm trùng huyết với LVD đã có từ trước,
những bệnh nhân tử vong có ScvO2 ban đầu thấp hơn (61% so với 70%; P =
0.002).19
Tuy nhiên, công dụng của ScvO2 như một mục tiêu điều trị đã bị nghi
ngờ trong nhiều thập kỷ qua và đã bị loại bỏ khỏi Hướng dẫn SSC gần đây nhất.9,56
Trong nhiễm trùng huyết, CO có lẽ là bình thường hoặc tăng cao trong khi các mô
không thể lấy oxy do rối loạn vi tuần hoàn.57
Việc kiên trì bảo tồn CO và chiết suất
oxy thấp trong nhiễm trùng huyết có thể gây ra SvO2/ ScvO2 tăng cao một cách
sai lầm. Velissaris và cộng sự báo cáo có tới 50% bệnh nhân có ScvO2 > 70% lúc
ban đầu đáp ứng với dịch truyền trong quá trình nhiễm trùng huyết, cho thấy những
bệnh nhân này cần được bù thể tích mặc dù dường như đã được cung cấp đủ
oxy.58
Tình trạng sốc tim xuất hiện với mức oxy tĩnh mạch tương đối thấp hơn,57
tạo ra mối quan tâm chung rằng CO thấp trong HF có thể che lấp sự tăng bù CO
trong quá trình nhiễm trùng huyết và do đó làm nhiễu các phép đo oxy trong tĩnh
mạch. Bệnh nhân có CO thấp mãn tính có thể duy trì oxy mô đầy đủ ở trạng thái
oxy tĩnh mạch hỗn hợp thấp thông qua sự thích nghi với chiết xuất oxi trên mức
bình thường,59,60
làm nhiễu khả năng nhắm đến mục tiêu SvO2/ ScvO2 ở bệnh
nhân HF bị nhiễm trùng huyết. Thật vậy, hiện tượng này đã được báo cáo ở những
bệnh nhân có SvO2 mãn tính thấp tới 40%.60
Với những cân nhắc này, SvO2/

11. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
ScvO2 không nên được sử dụng thường quy để hướng dẫn hồi sức trong nhiễm
trùng huyết có HF từ trước.
PPV & SVV.
Sự thay đổi áp lực xung (PPV) và sự thay đổi thể tích nhát bóp (SVV) dựa
trên sự thay đổi áp lực trong lồng ngực theo chu kỳ trong khi thở máy để đánh giá
tình trạng hồi sức dịch. Các kết quả động học này là những yếu tố dự báo cao hơn
về đáp ứng của dịch truyền khi so sánh với phép đo tĩnh của áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP).61
Cả hai phép đo PPV và SVV đều có thể tiên lượng gia tăng CO
trong thì hít vào và sự gia tăng CO rõ ràng hơn cho thấy khả năng đáp ứng với
dịch truyền được phản ánh bởi PPV và SVV dao động cao hơn. Giá trị PPV mục
tiêu thay đổi đáng kể và PPV không thể dự đoán một cách đáng tin cậy khả năng
đáp ứng với dịch truyền khi nằm trong khoảng từ 4% đến 17%, mức được báo
cáo ở hầu hết bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).62
Sự thay đổi thể tích
nhát bóp thậm chí có thể kém tin cậy hơn PPV và cần theo dõi với thiết bị chuyên
biệt hơn.63
Trong HF, sự hiện diện của rối loạn chức năng thất phải (RV) hoặc LVD
có thể làm giảm độ chính xác của PPV.64 Khi RV, SV bị suy giảm do tăng hậu tải
RV hoặc rối loạn chức năng co bóp RV, chứ không phải do giảm tiền tải RV, PPV
có thể là dấu hiệu sai về khả năng đáp ứng dịch truyền.65
Tuy nhiên, phổ HF có
các mức độ khác nhau của RV và LVD, và sự biến đổi này rất có thể liên quan
đến HF phải thứ phát sau tăng áp động mạch phổi.66
Suy tim có thể dẫn đến
khuếch đại PPV và SVV, khi mà áp suất màng phổi gia tăng có thể có tác động
lớn hơn khi tác động lên tâm thất vốn dĩ đã bị rối loạn chức năng. Tuy nhiên, PPV
và SVV có thể cung cấp thông tin dự báo đáp ứng dịch truyền ở bệnh nhân HF
tâm thu mà không có rối loạn chức năng RV, và cần nghiên cứu thêm để xác định
tác động của chức năng LV bị suy giảm nghiêm trọng đến độ chính xác của các
thông số này.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Đánh giá đo CVP đã bị loại bỏ khỏi Hướng dẫn SSC năm 2016 với lý do khả
năng dự đoán tình trạng thể tích trong phạm vi CVP bình thường là 8 đến 12 mm
Hg hạn chế vì nó chỉ dự đoán đáp ứng ở phạm vi cực hạn.9
Áp lực tĩnh mạch trung
tâm chỉ có thể xác định được sự hồi sức đủ dịch 54% bệnh nhân nhiễm trùng
huyết67
và không đáng tin cậy ngoài 12 giờ đầu hồi sức sốc nhiễm trùng để dự
đoán cả tình trạng thể tích và khả năng đáp ứng dịch.68
Hơn nữa, CVP đã chứng

12. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
minh mối tương quan thấp với cả thể tích nội mạch và thay đổi chỉ số tim.69
Áp lực
tĩnh mạch trung tâm thậm chí có thể kém tin cậy hơn ở những bệnh nhân nhiễm
trùng huyết có HF từ trước, vì áp lực đổ đầy ước tính tiền tải phụ thuộc vào
compliance của thất,70
vốn dĩ thay đổi trong HF mãn tính. 32
Nói chung, rối loạn
chức năng RV tạo ra CVP tăng giả, trong khi LVD và phù phổi đơn thuần có thể
không làm thay đổi mạnh CVP.71,72
Bệnh nhân có thể có LVs quá giãn trong khi
CVPs dưới 8 mm Hg, mà có thể dẫn đến tình trạng quá tải dịch do CVP hướng
dẫn và vô tình gây ra HF cấp tính.73
Việc thiếu tính hữu ích tổng thể trong việc
hướng dẫn hồi sức nhiễm trùng huyết và khả năng tăng cường độ không chắc
chắn trong HF làm cho CVP trở thành một công cụ không hiệu quả để hướng dẫn
hồi sức.
Siêu âm tại chỗ.
Rối loạn chức năng tim vốn có ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ
trước có thể khiến các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm hướng dẫn từ siêu âm ban đầu
trong quá trình hồi sức để dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch. Đánh giá của bác
sĩ hồi sức trước khi bác sĩ tim mạch giải thích siêu âm xác định không chính xác
40% chức năng LV và 50% chức năng RV ở trên bệnh nhân cho thấy sự tham gia
của chuyên gia, điều này không phải lúc nào cũng có sẵn, có thể vấn đề quan
trọng đối với thực hành này.74 Thật vậy, bác sĩ tim mạch đã giải thích về siêu âm
tại giường cải thiện niềm tin của bác sĩ lâm sàng trong việc ra quyết định liên quan
đến việc sử dụng dịch truyền.74
Tuy nhiên, siêu âm tại giường ở khoa cấp cứu
trước khi bắt đầu can thiệp sốc nhiễm trùng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn
so với không siêu âm hoặc siêu âm sau can thiệp.75
Siêu âm trước liên quan đến
việc hồi sức dịch ít tích cực hơn có thể dẫn đến kết quả kém hơn. Điều thú vị là,
phân tích độ nhạy không tìm thấy sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh
ở những bệnh nhân dùng thuốc vận mạch.75
Do khả năng xảy ra sai sót của người
đánh giá và tác hại tiềm tàng, không nên sử dụng siêu âm tại giường trước khi hồi
sức truyền dịch theo hướng dẫn nếu không có sự giải thích của chuyên gia. Các
nghiên cứu tiến cứu trong tương lai là cần thiết để đánh giá xem liệu siêu âm tại
điểm chăm sóc có thể cung cấp một cách tiếp cận sắc nét hơn để hồi sức đặc biệt
ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước hay không.
Sử dụng dịch truyền

13. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Các hướng dẫn về nhiễm trùng huyết khuyến cáo nên dùng liều 30 mL/ kg
dịch thể tinh thể trong vòng 3 giờ sau khi nhập viện để điều chỉnh hạ huyết áp ở
những bệnh nhân nhiễm trùng huyết, bất kể các tình trạng bệnh đi kèm.9
Liệu pháp
mục tiêu trực tiếp sớm (EGDT) cung cấp một nền tảng phân phối một thể tích lớn
dịch truyền hồi sức cho tất cả bệnh nhân nhiễm trùng huyết. 51
Tuy nhiên, EGDT
và các mục tiêu của nó đã bị nghi ngờ bởi các thử nghiệm lớn, và nó bị bác bỏ
hiệu quả của và cũng cho thấy cường độ chăm sóc tăng lên mà không có lợi ích
lâm sàng.76-78
Một phân tích tổng hợp gần đây của các nhà điều tra PRISM cho
thấy không có lợi ích về tử vong (tổng thể và trong một phân nhóm rối loạn chức
năng tim mạch cơ bản) và chi phí nhập viện cao hơn với EDGT.79
Mặc dù những
người quản lý nhiễm trùng huyết đã được định hướng lại, tài liệu về việc sử dụng
dịch truyền ở bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết chủ yếu giới hạn trong các
nghiên cứu quan sát và hồi cứu vốn dĩ có các kết quả mâu thuẫn nhau (Bảng 5).
Bằng chứng quy kết việc sử dụng dịch truyền truyền thống dẫn đến kết quả xấu
hơn ở bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết còn ít; tuy nhiên, việc cung cấp dịch
theo hướng dẫn trong quá trình hồi sức cấp tính được đa số y văn ủng hộ vì nó
có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong mà không có nguy cơ quá tải dịch và các biến
cố bất lợi khác.
Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng ở những bệnh nhân
nhiễm trùng huyết nặng/ sốc nhiễm trùng và HFrEF được truyền > 3 L dịch.80
Liệu
mối liên quan với tỷ lệ tử vong có thể do sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm
thu hoặc nhiễm trùng huyết nặng hơn hay không vẫn chưa rõ ràng. Lưu ý, 3 L dịch
có thể đạt được khi dịch hồi sức truyền vượt quá 30 mL/ kg bolus ban đầu, vì trọng
lượng trung bình là 70 kg sẽ chỉ cung cấp khoảng 2 L dịch. Ngoài ra, khung thời
gian truyền chất lỏng không được báo cáo, gây khó khăn cho việc áp dụng mức
giới hạn thể tích này. 80
Leisman và cộng sự đã báo cáo HF là dự đoán kiểu hình
kháng trị với hồi sức dịch, nhưng ngay cả trong số những bệnh nhân HF, hơn một
nửa số bệnh nhân ban đầu đáp ứng với dịch truyền. Chậm trễ truyền dịch là yếu
tố tiên đoán nhất của kiểu hình kháng trị, 84
và truyền dịch bị trì hoãn đã được báo
cáo trong HF qua các nghiên cứu quan sát. 90,91
Yếu tố này có thể ngụ ý rằng HF
được tiên đoán do chậm truyền dịch. Kelm và cộng sự đã đánh giá tình trạng quá
tải dịch sau EGDT ở 405 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và không tìm thấy sự gia
tăng đáng kể trong ngày đầu tiên hoặc tình trạng ứ dịch kéo dài trong một nhóm
nhỏ gồm 60 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và HF, mặc dù nghiên cứu không được

14. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
thiết kế để đánh giá kết quả này.88
Trong số các nghiên cứu đoàn hệ nhiễm trùng
huyết với 71% bệnh nhân có suy tim từ trước, Khan và cộng sự không tìm thấy
sự khác biệt về tốc độ đặt nội khí quản giữa việc nhận <30 mL/ kg và 30 mL/ kg
dịch hồi sức trong 6 giờ đầu tiên.81
Nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên đánh
giá trực tiếp tác động của truyền dịch truyền thống đối với tỷ lệ đặt nội khí quản
như là một kết cuộc chính, và không có tác hại từ dịch truyền từ việc lo ngại về
phù phổi do hồi sức truyền dịch.
Một nghiên cứu hồi cứu lớn đánh giá nhiều quần thể cho thấy một phân
nhóm gồm 1045 bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết đã giảm tỷ lệ tử vong khi tuân
thủ gói nhiễm trùng huyết kéo dài 3 giờ bao gồm 30 mL/ kg bolus dịch bắt đầu
trong vòng 30 phút (tỷ lệ tử vong tại bệnh viện 60 ngày OR: 0,67; KTC 95%: 0,47-
0,95; P= 0.026).85
Lợi ích được nhấn mạnh một cách đáng ngạc nhiên trong phân
nhóm HF so với nhóm tổng thể 85
; tuy nhiên, những kết quả này có thể không chỉ
do thể tích hồi sức, khi mà tác dụng kịp thời của việc thực hiện gói hồi sức không
liên quan chặt chẽ đến dịch hồi sức và có thể là do sử dụng thuốc kháng sinh sớm,
kiểm soát nguồn nhiễm và các biện pháp điều trị bổ sung. Liu và cộng sự đã nghiên
cứu 4144 bệnh nhân HF trong các giai đoạn riêng biệt khi thực hiện trước và sau
thực hiện theo gói và nhận thấy tỷ lệ tuân thủ theo gói giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân HF.86
Tỷ lệ tử vong sau gói đối với bệnh nhân HF giảm (11,6% so với 14,8%;
P = 0,03). Việc giảm tỷ lệ tử vong loại trừ bệnh nhân bị HF và / hoặc bệnh thận và
không nhìn thấy khi những bệnh nhân này bị loại khỏi phân tích.86
Shah và
Ouellette báo cáo việc tuân thủ EGDT làm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở
bệnh nhân nhiễm trùng huyết với EF giảm (16,7% so với 36,3%; P <0,05).92
Nói
chung, dữ liệu chứng minh sự tuân thủ với liệu pháp hướng đến mục tiêu và mục
tiêu dịch truyền có khả năng cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HF
bị nhiễm trùng huyết.
Việc không tuân thủ các gói điều trị nhiễm trùng huyết hoặc liệu pháp khuyến
cáo theo hướng dẫn cho thấy tác dụng trung tính hoặc có hại trong nhiễm trùng
huyết có HF từ trước, và việc điều chỉnh rộng rãi mục tiêu dịch truyền dựa trên sự
hiện diện của HF mà không có đánh giá lâm sàng cẩn thận là không có cơ sở. Đề
xuất với 1 kết quả trung tính, một nghiên cứu trên 1027 bệnh nhân bị sốc nhiễm
trùng gần đây cho thấy việc không đạt được một lượng thể tích dịch 30 mL / kg
ban đầu không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (OR: 1,03; KTC 95%: 0,76-1,41).82
Phát hiện này, cùng với mối quan tâm đối với dư thừa dịch làm tăng tỷ lệ tử vong

15. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
do ICU, tiếp tục bác bỏ cách tiếp cận “một kích thước phù hợp với tất cả” trong hồi
sức bằng dịch truyền, nhưng không có phân nhóm HF nào được phân tích.
Seymour và cộng sự đã quan sát thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong cho mỗi giờ chậm
trễ của gói hồi sức nhiễm trùng huyết 3 giờ ở bệnh nhân HF, nhưng kết quả này
không được quan sát thấy cho mỗi giờ chậm truyền dịch bolus.87
Kết quả bị giới
hạn bởi thời gian bắt đầu truyền dịch không chuẩn, và liệu thời gian 0 có thực sự
liên quan đến thời điểm dịch được bắt đầu cho vào người bệnh nhân tại cấp cứu
hay trại lâm sàng hay không là không xác định. Ngược lại, Kuttab và cộng sự cho
thấy việc không đạt được 30 mL/ kg trong 3 giờ có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử
vong khi nhập viện bất kể bệnh đi kèm (OR: 1,52; KTC 95%: 1,03-2,24).90
Tuy
nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tử vong là quan sát thấy không đáp ứng
được 30 mL/ kg sau 3 giờ trong HF (OR: 1,48, KTC 95%: 0,68-3,21), mặc dù
nghiên cứu không được cung cấp để đánh giá phân nhóm này. 90
Một đoàn hệ
gồm 333 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng/ sốc nhiễm trùng với HF đã có từ
trước cho thấy không đạt được 30 mL / kg không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong
(25,6% so với 21%; P = 0.36).83
Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân có HF và bị hạ
huyết áp, được hồi sức truyền dịch đầy đủ liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn
(23% so với 43%; P = 0.0015) và tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn (46% so với 65%;
P = 0.008).83
Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì các
mục tiêu dịch truyền theo hướng dẫn ở bệnh nhân HF với nhiễm trùng huyết do
hồi sức không đầy đủ đã cho thấy kết quả tốt nhất, trung tính và xấu hơn.
Mặc dù có bằng chứng ủng hộ việc hồi sức truyền dịch theo hướng dẫn, các
bác sĩ lâm sàng có xu hướng hồi sức dưới mức cho bệnh nhân HF do lo ngại về
quá tải thể tích. Wardi và cộng sự gần đây đã khảo sát các bác sĩ lâm sàng chăm
sóc tích cực, và 43% người được hỏi không tin rằng truyền dịch 30 mL/ kg là thích
hợp cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết với HFrEF, trong khi chỉ 11% cho rằng
không phù hợp ở bệnh nhân không có HFrEF (P <0,01). 93
Không có gì đáng ngạc
nhiên khi không đạt được mức hồi sức dịch 30 mL/ kg ở bệnh nhân HF.82,89-91
Kuttab và cộng sự nhận thấy giảm được tỷ lện chênh khi đạt được mục tiêu 30
mL/ kg dịch trong 3 giờ ở bệnh nhân HF giảm. (14,3 mL/ kg ở bệnh nhân HF so
với 30 mL/ kg ở bệnh nhân không có HF; OR: 0,42 [0,29-0,60]). 90
Leisman và
cộng sự nhận thấy bệnh nhân có HF liên quan với thời gian bắt đầu truyền dịch
lâu hơn (b = 20 phút; CI, 14 đến 25; P <0,001) và một lượng dịch hồi sức thấp hơn
(b = -14 mL/ kg; CI, -17 đến -12; P < 0,001) .91
Abou Dagher và cộng sự phát hiện

16. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và có từ trước HF nhận được ít dịch qua đường
tĩnh mạch (IV) hơn trong 24 giờ đầu (2,75 + 2,28 L so với 3,67 + 2,82L; P = 0,038)
.11
Trong khi lo ngại về mặt lâm sàng có thể gây hồi sức dưới mức ở bệnh nhân
HF với nhiễm trùng huyết, dữ liệu có sẵn không hỗ trợ thực hành này và đại đa số
các tài liệu ủng hộ việc chống lại phương pháp hồi sức dưới mức.
Sau giai đoạn hồi sức cấp tính của nhiễm trùng huyết, các chiến lược điều
trị trong giai đoạn tối ưu hóa, ổn định và sơ tán (rút dich) của quản lý dịch truyền
vẫn chưa rõ ràng.94
Nghiên cứu thí điểm Thử nghiệm dịch truyền IV hạn chế trong
Nhiễm trùng huyết nặng và Sốc nhiễm trùng (Restrictive IV Fluid Trial in Severe
Sepsis and Septic Shock) đã kiểm tra hiệu quả của việc quản lý dịch truyền bảo
tồn (<60 mL/ kg trong 72 giờ đầu) so với chăm sóc thông thường ở 109 bệnh nhân
nhiễm trùng huyết nặng/ sốc nhiễm trùng.95
Không quan sát thấy sự khác biệt về
tỷ lệ tử vong giữa phương pháp truyền dịch bảo tồn và chăm sóc thông thường
(21,8% so với 22,8%; P = 0,99). Truyền ít dịch hơn được quan sát thấy trong 24
giờ đầu tiên sau khi phân nhóm ngẫu nhiên (7,8 so với 16,6 mL/ kg; P = 0,02); tuy
nhiên, mỗi nhóm có khoảng 9 giờ từ phân loại đến ngẫu nhiên, trong đó cả hai
đều nhận được > 30 mL/ kg dịch (34,4 so với 36,2 mL/ kg; P = 0.49), 95
cho thấy
rằng cuộc thảo luận về quản lý dịch bảo tồn xảy ra sau lần đầu 30 mL/ kg bolus.
Hjortrup và cộng sự đã kiểm tra tiền cứu chiến lược truyền dịch bảo tồn so với
chăm sóc tiêu chuẩn trong 5 ngày sau khi hồi sức ban đầu và nhận thấy giảm tỷ
lệ suy giảm chức năng thận trong nhóm hạn chế (37% so với 54%; P = 0.03) .96
Những kết quả này cung cấp cái nhìn sâu sắc về các cơ hội để giảm thiểu một
cách an toàn việc truyền dịch thừa mà không ảnh hưởng đến lợi ích lâm sàng của
hồi sức cấp tính, một chiến lược hấp dẫn cho bệnh nhân HF.
Dữ liệu cho thấy sự cân bằng dịch cao hơn trong thời gian nhập viện tương
quan với tăng tỷ lệ tử vong, 38,68,97
nhưng bệnh nhân có dấu hiệu HF nặng đã bị
loại khỏi các phân tích này. Điều thú vị là việc hạn chế dịch tích cực trong vài ngày
đã không chứng tỏ kết quả cải thiện ở bệnh nhân HF cấp mất bù không nhiễm
trùng.98,99 Một phân tích tổng hợp gần đây về hồi sức ở những bệnh nhân nặng
cho thấy phương pháp truyền dịch bảo tồn dẫn đến ít ICU hơn và số ngày thở máy
mà không làm tăng các biến cố bất lợi nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong;
tuy nhiên, tổng quan đã loại trừ các nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân HF.100
Tác động của việc tối ưu hóa giai đoạn xuống thang hồi sức và hạn chế dịch sau
khi hồi sức ban đầu trong nhiễm trùng huyết có HF từ trước đưa ra một câu hỏi

17. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
lâm sàng hấp dẫn vẫn chưa được trả lời, nhưng bằng chứng hiện tại cho thấy có
thể có lợi mà không có hại với cách tiếp cận thận trọng được áp dụng sau khi hồi
sức ban đầu.
Tóm lại, những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết và HF đã có từ
trước không nên ngừng sử dụng liều lượng 30 mL/ kg dịch tinh thể được khuyến
cáo trong giai đoạn hồi sức cấp tính. Đạt được 30 mL/ kg dịch trong 3 giờ là mục
tiêu hợp lý ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước, vì nó đã cải thiện kết
quả ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.82
Tuy nhiên, nên thận trọng ở bệnh nhân HF
giai đoạn nặng và nghiên cứu về các phân nhóm cụ thể này (ví dụ: EF <15%)
được cảnh báo do thiếu bằng chứng thuyết phục và nguy cơ hậu quả không cân
xứng do hồi sức thể tích. Sau khi hồi sức cấp tính bằng dịch truyền, chiến lược
truyền dịch bảo tồn là hợp lý ở bệnh nhân HF, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm
trong phác đồ chiến lược truyền dịch bảo tồn.
Các biện pháp dược lý cho điều trị nhiễm trùng huyết có HF trước đó
Các hướng dẫn về Nhiễm trùng huyết khuyến cáo norepinephrine (NE) như
thuốc vận mạch đầu tay trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, sau đó là
vasopressin và có thể epinephrine hoặc dopamine như là lựa chọn hàng thứ hai
hoặc thứ ba. Các khuyến cáo chất lượng thấp được đưa ra đối với việc sử dụng
dopamine, epinephrine và dobutamine trong một số quần thể bệnh nhân được
chọn lọc và bằng chứng chủ yếu dựa trên sự cải thiện các thông số huyết động
và ảnh hưởng trung tính đến kết quả.9
Do thiếu bằng chứng liên quan đến thuốc
vận mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết với HF đã có từ trước, dữ liệu chủ yếu
được trích xuất từ các phân nhóm trong các nghiên cứu về nhiễm trùng huyết, sốc
nhiễm trùng và các kiểu hình sốc khác. Hình 1 tóm tắt các can thiệp tối ưu được
đề xuất trong hồi sức trong sốc nhiễm trùng với HF có từ trước liên quan đến cả
liệu pháp truyền dịch và dược lý.
Norepinephrine.
Là thuốc vận mạch đầu tay trong nhiễm trùng huyết, 9
NE có bằng chứng
ủng hộ nhất. Norepinephrine làm trung gian cho sự co thắt động mạch thông qua
chủ vận adrenergic aipha-1, và tác động co bóp cơ tim tương đối hạn chế được
quan sát thông qua kích thích beta -1.101
Hơn nữa, NE có thể trực tiếp kích thích

18. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
sự giãn mạch vành ở những người suy tim.102
Tác động hỗn hợp này đã tạo ra sự
quan tâm đến vai trò của NE trong hỗ trợ huyết động trong quá trình sốc tim.
Hình 1. Mô tả các biện pháp can thiệp tối ưu được đề xuất cho sốc nhiễm trùng với HF đã có từ
trước trong 24 giờ xử trí đầu tiên. Dịch hồi sức nên bao gồm 30 mL/ kg được dùng trong 3 giờ
đầu trừ khi có những phát hiện rõ ràng cho thấy có nguy cơ gây hại cao. Theo dõi nên bao gồm
Sốc nhiễm trùng và suy tim có trước
30 ml/kg dịch tinh thể bolus trong vòng 3 giờ
Trừ khi có bằng chứng có hại
Theo dõi
Thăm khám thực thể
CRT
PPV/SVV
Xu hướng Lactate (chú ý giải thích)
Siêu âm tại giường (sau khi bolus dịch)
Ít hơn 3 L
trong 6 giờ sẽ
thích hợp nếu
EF < 40%
Các thuốc vận mạch
Thuốc co mạch
Noradrenaline – thuốc đầu tay
Vasopressine – thuốc thứ 2 bổ sung vào NE
Epinephrine – thuốc thứ 3 nếu đáp ứng kém với NE
Dopamine – Tránh sử dụng là thích hợp
Thuốc tăng co bóp
Dobutamine – nên tránh sử dụng trừ khi có suy giảm CO nặng
Milrinone – dùng khi huyết động ổn có CO thấp hay có dùng chẹn beta
Rung nhĩ: kiểm soát tần số ngắn hạn
1.Esmolol
2.Diltiazem (nếu chống chỉ định esmolol)
3.Amiodarone (nếu huyết động không ổn
định)
4.Digoxin (tranh sử dụng trong giai đoạn
cấp)
Nhịp nhanh do
nhiễm trùng huyết
1.Giảm tối đa dùng
inotrope và
epinephrine
2.Truyền Esmolol (24h)
3.Tiếp tục dùng chẹn
beta dài hạn
0
–
24

19. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
đánh giá lâm sàng cẩn thận và các chỉ số về tình trạng hồi sức thể tích. Truyền ít hơn 3 L dịch
ở bệnh nhân HFrEF trong 6 giờ đầu cung cấp một mục tiêu bảo tồn hợp lý; tuy nhiên, không nên
ngưng dịch truyền khi có nhiều chỉ số và tình trạng lâm sàng cho thấy nó sẽ rất có lợi. Thuốc
vận mạch được ưu tiên là NE, vasopressin, và có thể là epinephrine, trong khi dopamine nên
tránh dùng khi có thể. Inotropes không được khuyến cáo phổ biến, nhưng dobutamine có thể
được xem xét ở những bệnh nhân có CO thấp kéo dài và EF thấp. Milrinone có thể hiệu quả
hơn ở những bệnh nhân hiện đang điều trị bằng BB. Nếu có AF, có thể sử dụng esmolol và
diltiazem trong thời gian ngắn, và amiodarone có thể thuận lợi hơn về mặt huyết động đối với
những người có liên quan đến những thay đổi nhỏ về huyết áp. Digoxin không nên được sử
dụng thường quy để xử trí AF cấp tính. Nhịp tim nhanh do nhiễm trùng do kích thích quá mức
adrenergic và tăng công của tim có thể được giảm thiểu bằng cách tránh thuốc kích thích co
bóp và epinephrine, và bằng cách truyền esmolol bắt đầu 24 giờ sau khi tối ưu hóa huyết động
hoặc tiếp tục BB tại nhà.
Thử nghiệm Nhiễm trùng huyết xuất hiện ở bệnh nhân cấp tính (SOAP-
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients) II đã chứng minh sự vượt trội của NE so
với dopamine ở 280 bệnh nhân bị sốc tim thông qua việc giảm so sánh tỷ lệ tử
vong trong 28 ngày (P = 0,03) và tỷ lệ rối loạn nhịp tim thấp hơn trong tất cả các
biến thể của sốc ( ví dụ, giảm thể tích, nhiễm trùng và tim mạch).103
Để phù hợp
với những kết quả này, một phân tích tổng hợp năm 2015 đã thúc đẩy đưa ra các
hướng dẫn khuyến cáo NE hơn dopamine làm thuốc vận mạch đầu tay trong sốc
nhiễm trùng vì nó chứng minh tỷ lệ tử vong thấp hơn (tỷ lệ rủi ro [RR]: 0,89; 95 %
CI: 0,81-0,98) và nguy cơ loạn nhịp tim thấp hơn (RR: 0,48; KTC 95%: 0,40-
0,58).104
Dữ liệu quan sát thấy nhịp tim thấp tương đối hơn (HR) là 19 nhịp mỗi
phút khi so sánh NE với dopamine, có thể giảm thiểu sự gia tăng nhu cầu oxy của
cơ tim. Một phân tích tổng hợp gần đây khác so sánh NE với dopamine trong sốc
tim và một lần nữa kết luận NE có liên quan đến tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp tim
thấp hơn trong 28 ngày bất kể căn nguyên của sốc tim.105
Norepinephrine được
đánh giá tiến cứu so với epinephrine để xử trí sốc tim thứ phát sau nhồi máu cơ
tim ở 57 bệnh nhân và NE giảm sốc kháng trị (7% so với 32%; P = 0,008) và có
nhịp tim thấp hơn, ít lactate máu hơn và ít nhiễm toan hơn.106
Ngay cả khi các khía cạnh của sinh lý bệnh HF cho thấy hiệu quả giảm, NE
có thể có tác dụng có lợi đối với chức năng tim. Norepinephrine làm tăng CO ở
những bệnh nhân sốc nhiễm trùng và EF ban đầu trung bình là 47% những người
có phản ứng tích cực với động tác nâng chân thụ động (tức là đáp ứng thể tích
với dự trữ tiền tải của tim).107
Tương tự, Maas và cộng sự kết luận rằng SVV >
8,7% là dự đoán của tăng CO với NE gây ra. Tuy nhiên, bệnh nhân HF thường

20. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
thiếu dự trữ tiền tải trước tim được phát hiện trong các đánh giá đáp ứng thể tích,
109
và sự thiếu hụt dự trữ tiền tải này gây ra lo ngại về việc giảm hiệu quả của NE.
Mặt khác, hồi lưu tĩnh mạch tăng lên do co mạch có thể làm giảm nhu cầu truyền
dịch thông qua việc huy động dịch từ các bể chứa mạch máu tĩnh mạch.110
Mặc
dù gây nhiễu cơ học trong HF, một nghiên cứu quan sát cho thấy NE cải thiện chỉ
số tim và chỉ số SV ở bệnh nhân EF < 45% .111
Thật thú vị, một nhóm nhỏ bệnh
nhân bị giảm chỉ số tim sau khi dùng NE, điều này có thể đại diện cho một nhóm
mà sự gia tăng hậu tải cho thấy rối loạn chức năng tâm thu là cơ bản của HF.111
Hamzaoui và cộng sự cho thấy NE tăng LVEF ở 38 bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
(49% -56%; P < 0,05) và trong một nhóm con của những bệnh nhân này có LVEF
45% (36% đến 44%; P < 0,05).112
Tổng hợp lại, những dữ liệu này chứng minh
rằng những bệnh nhân đáp ứng với thể tích có thể tăng CO hơn do tác động của
NE. Tuy nhiên, ngay cả trong bối cảnh lo ngại về khả năng đáp ứng thể tích thấp
trong HF, NE cũng đã cải thiện EF trong HFrEF. Liệu việc tích cực huy động lượng
dịch dư thừa hiện có trong mạch máu của bệnh nhân HF thông qua co mạch có
thể thay thế cho việc truyền dịch sớm hay không vẫn chưa được biết. Nguyên tắc
này có thể cho phép sử dụng NE sớm hơn ở những bệnh nhân lo lắng về tình
trạng quá tải dịch bằng cách sử dụng thể tích tăng lên từ dung tích tĩnh mạch của
bệnh nhân HF. Thử nghiệm Hồi sức sớm với dịch tinh thể tự do hay Vận mạch
sớm trong nhiễm trùng huyết (CLOVERS - Crystalloid Liberal or Vasopressors
Early Resuscitation in Sepsis) hiện đang được tuyển dụng mẫu và sẽ bắt đầu giải
quyết suy nghĩ này vì nó so sánh chiến lược truyền dịch sớm với chiến lược vận
mạch sớm trong nhiễm trùng huyết.113
Tóm lại, NE đã được chứng minh là an toàn
và hiệu quả ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng tim và
nên vẫn là thuốc vận mạch hàng đầu ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và
HF.
Vasopressin.
Vasopressin được khuyến cáo như một thuốc vận mạch thứ hai trong sốc
nhiễm trùng9
nhưng không có khuyến cáo nào về việc sử dụng trong HF cấp tính
hoặc sốc tim.10
Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone qua trung gian
suy tim dẫn đến tăng mãn tính nồng độ vasopressin nội sinh, 114
và đối kháng với
vasopressin đã được áp dụng như một chiến lược điều trị trong HF.10
Ngược lại,
sốc nhiễm trùng cho thấy thiếu hụt vasopressin nội sinh, đặc biệt là trong giai đoạn
cuối của sốc.116
Những tác dụng cạnh tranh này có thể làm giảm hiệu quả của

21. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
vasopressin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và HF như đã có từ trước nồng độ
vasopressin tăng cao trong HF có thể làm giảm mức độ thiếu hụt trong nhiễm trùng
huyết và do đó, lợi ích của việc thay thế vasopressin. Việc sử dụng các thuốc đồng
vận vasopressin trong HF dường như bị lấn cấn bởi các nguyên tắc sinh lý bệnh,
nhưng vai trò của nó trong sốc nhiễm trùng vượt trội hơn những quan tâm về mặt
lý thuyết này.
Là một chất co mạch mạnh, mối quan tâm tồn tại về tác động tiêu cực của
vasopressin đối với tưới máu mạch vành, điều này đã được chứng minh trên các
mô hình động vật.117,118
Ngoài ra, nên thận trọng ở những bệnh nhân bị nhiễm
trùng hỗn hợp và sốc tim vì co mạch qua trung gian vasopressin thông qua hoạt
hóa thụ thể V1 làm tăng hậu tải đáng kể mà không có hiệu ứng co bóp trực tiếp
(không giống như NE), do đó làm giảm thêm CO.119
Tuy nhiên, không có dữ liệu nào trên người cho thấy sự gia tăng tổn thương
tim hoặc giảm CO ở những bệnh nhân được điều trị bằng vasopressin. Nghiên
cứu VASST (Vasppressin and Septic Shock Trial) so sánh vasopressin với
noradrenaline và ghi nhận vasopressin gây giảm tử vong ở phân nhóm bệnh nhân
nhiễm trùng huyết ít nghiêm trọng hơn (nhu cầu NE: 5-14 mcg/ phút).124
Phân tích
hậu kiểm về tác dụng tim phổi của vasopressin trong thử nghiệm VASST
(vasopressin so với NE trong sốc nhiễm trùng) cho thấy vasopressin không làm
giảm chỉ số tim so với NE ngay cả ở nhóm bệnh nhân có CO thấp nhất. 121
Ngoài
ra, vasopressin có liên quan đến nhịp tim thấp hơn so với NE.121
. Thử nghiệm
VASST đã loại trừ những bệnh nhân có HF nặng cơ bản (Hiệp hội Tim mạch New
York [NYHA] loại III hoặc IV ) hạn chế các kết luận từ nghiên cứu vasopressin lớn
nhất cho đến nay.124
Đáng chú ý, vasopressin gây co mạch mạch trong khu vực
hồ chứa dịch của hệ thống mạch máu trong các tạng, 125
và tác động huy động thể
tích này ở bệnh nhân HF làm tăng sự cẩn trọng, mặc dù không có bằng chứng
nào chứng minh mối quan tâm này. Tóm lại, do thiếu dữ liệu trên người về tác
dụng ngoại ý và hiệu quả khi kết hợp với NE, vasopressin nên vẫn là chất được
lựa chọn để bổ sung vào NE trong nhiễm trùng huyết có HF từ trước.
Epinephrine.
Epinephrine được khuyên dùng như một thuốc vận mạch thứ hai để bổ sung
NE trong xử trí sốc nhiễm trùng với chất lượng bằng chứng yếu.9
Trong khi
epinephrine được sử dụng trong sốc nhiễm trùng, công dụng của nó ở trạng thái

22. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
cung lượng thấp của HF cấp tính còn bị tranh cãi.126
Thông qua trung gian thụ thể
beta-1, sức co bóp tăng, epinephrine làm tăng SV, EF và CO, 127
tất cả đều lý
tưởng cho bệnh nhân HF. Epinephrine đã chứng minh kết cục so sánh với NE
trong sốc nhiễm trùng nhưng có những lo ngại về tác dụng ngoại ý về chuyển hóa
và tưới máu các tạng không có với NE.128-130
Trong một đoàn hệ hồi cứu, Sato và cộng sự cho thấy tăng loạn nhịp tim và
tử vong khi sử dụng epinephrine trong sốc nhiễm trùng (tử vong HR: 4,79; KTC
95%: 2,12-10,82; P < 0,001).131
Trong một thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân
ICU cần NE hoặc epinephrine, không có sự khác biệt về thời gian để đạt mục tiêu
áp lực động mạch trung bình (MAP) hoặc tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng
huyết nặng và suy tuần hoàn.132
Tuy nhiên, epinephrine tạo ra nhiều tác dụng phụ
về chuyển hóa hơn và nhịp tim nhanh.132
Levy et al so sánh epinephrine với NE +
dobutamine để xử trí sốc tim không do nhồi máu cơ tim (90% bệnh nhân có tiền
sử HF) và nhận thấy sự gia tăng tương tự về các đáp ứng huyết động toàn phần
(ví dụ: chỉ số tim, MAP).133
Epinephrine làm tăng nhịp tim, loạn nhịp tim, lactate, và
tưới máu niêm mạc dạ dày không đầy đủ so với NE/ dobutamine.133
Một thử
nghiệm gần đây về epinephrine so với NE ở những bệnh nhân bị sốc tim do nhồi
máu cơ tim cấp đã quan sát thấy nhiều sốc kháng trị hơn ở epinephrine nhóm dẫn
đến kết thúc thử nghiệm sớm (37% so với 7%; P = 0.008).106
Nhịp tim, sản phẩm
kép trên tim và nhiễm axit lactic tăng đáng kể với epinephrine, trong khi không thay
đổi với NE.106
Lactate tăng cao từ epinephrine thường được coi là một tác dụng phụ; tuy
nhiên, sự đánh chi tiêt hơn về sắc thái của lactate được cảnh báo. Lactate được
tạo ra từ epinephrine đến từ sự đáp ứng thụ thể beta-2 của quá trình đường phân
hiếu khí và không chỉ do thiếu oxy.45
Lactate ngoại sinh cho thấy sẽ thúc đẩy CO
trong đợt suy tim cấp mất bù ở bệnh nhân HFrEF. 134
Ngoài ra, sự gia tăng lactate
sau epinephrine có tiên lượng kết cuộc tốt hơn ở bệnh nhân sốc không đặc hiệu
và sốc nhiễm trùng. 136
Lactate có thể không phải là hậu quả tiêu cực hoàn toàn
của epinephrine, và các nghiên cứu trong tương lai nên điều tra lợi ích của
epinephrine dựa trên mức lactate ban đầu.
Tóm lại, dữ liệu hạn chế hỗ trợ sử dụng epinephrine trong nhiễm trùng huyết
và sốc nhiễm trùng với HF đã có từ trước. Epinephrine đã cho thấy các tác dụng
phụ gây loạn nhịp tim mà không có lợi ích về huyết động so với các thuốc khác

23. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
khi kiểm soát trạng thái sốc tim và nên tránh, nếu có thể, trong điều trị nhiễm trùng
huyết có HF từ trước.
Dopamine.
Dopamine được khuyến cáo như một thuốc vận mạch cuối cùng cho sốc
nhiễm trùng do nguy cơ loạn nhịp tim cao hơn so với các thuốc vận mạch khác.9
Tính co bóp và vận mạch của Dopamine đã làm cho nó hấp dẫn để quản lý huyết
động101
; tuy nhiên, bằng chứng cho thấy tác dụng có hại trên tim làm phức tạp việc
sử dụng nó ở bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết. De Backer và cộng sự kết luận
dopamine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn và loạn nhịp tim nhiều hơn so
với NE trong sốc nhiễm trùng.137
Như đã mô tả trước đây, dopamine kém hơn NE
trong thử nghiệm SOAP II và trong các phân tích tổng hợp về sốc không đặc hiệu,
nhiễm trùng và sốc tim. 103-105
Cơ chế của những kết quả bất lợi này có thể là do
sự gia tăng nhịp tim và tần suất loạn nhịp tim cao hơn, đặc biệt là rung nhĩ (AF),
với dopamine so với NE.103,137
Tỷ lệ tử vong gia tăng không được thấy trong sốc
nhiễm trùng hoặc giảm thể tích ở Thử nghiệm SOAP II, cho thấy các tác dụng có
hại trên tim cụ thể.103
Bệnh nhân bị HF nặng có nguy cơ bị sốc tim tăng lên giữa
nhiễm trùng huyết, càng khiến cho việc lựa chọn thuốc vận mạch thay đổi
dopamine.138
Dopamine đã được đánh giá tiến cứu ở những bệnh nhân HF cấp tính với
EFs trung bình từ 30% đến 35%.139,140
Những thử nghiệm này không chứng minh
rằng dopamine gia tăng tác dụng phụ trên tim, nhưng một hạn chế lớn trong việc
ngoại suy những dữ liệu này cho những bệnh nhân HF nhiễm trùng là liều sử dụng
trong những thử nghiệm này. Các thử nghiệm HF là 5 mcg/ kg/ phút.139,140
Liều
trong SOAP II đại diện cho liều lượng dopamine cho nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm
trùng và dao động từ khoảng 12 đến 16 mcg/ kg/ phút trong 7 ngày đầu tiên.103
Xem xét liều dopamine ảnh hưởng lớn đến thụ thể mục tiêu, càng có nhiều tác
dụng ngoại ý quan sát được từ dopamine ở liều cao hơn (đặc biệt là loạn nhịp tim)
có thể hạn chế kết quả an toàn của các thử nghiệm trong HF cấp tính. Hơn nữa,
Mebazaa và cộng sự quan sát thấy rằng dopamine có mối liên quan cao nhất với
tỷ lệ tử vong trong số các thuốc co mạch khi được sử dụng trong HF cấp tính,
phần lớn là do tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn.141
Đáng chú ý, một phân tích
tổng hợp gần đây về dopamine ở những bệnh nhân nặng bị rối loạn chức năng
tim, dopamine không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, các thử nghiệm bao

24. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
gồm có liều trong khoảng từ 2 đến 10 mcg/ kg/ phút, với hầu hết là dưới 5 mcg/
kg/ phút.142
Tóm lại, dữ liệu về dopamine đối với nhiễm trùng huyết với HF đã có từ
trước bị hạn chế với tác dụng phụ thuộc vào liều lượng rõ ràng lên trên các kết
cục bất lợi, cho thấy tác dụng phụ càng lớn khi dùng liều càng cao trong sốc nhiễm
trùng. Do tác dụng phụ trong nhiễm trùng huyết và sốc tim, nguy hại được nghi
ngờ trong HF cấp tính và không có lợi ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có rối
loạn chức năng tim, dopamine thường nên tránh ở những trường hợp nhiễm trùng
huyết có HF từ trước.
Dobutamine.
Dobutamine được khuyên dùng để điều trị hạ huyết áp dai dẳng mặc dù đã
truyền dịch và thuốc vận mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết9
và lịch sử trong
bối cảnh cải thiện ScvO2 lên > 70% ở EGDT.51
Dobutamine cũng được sử dụng
trong HF nặng để hỗ trợ bệnh nhân có CO thấp.10
Những ứng dụng này xuất phát
từ hiệu ứng co bóp mạnh mẽ của nó làm tăng cường phân phối oxy, MAP và
CO.143,144
Mặc dù có một cơ chế hấp dẫn, dobutamine phần lớn không cải thiện được
quá trình oxy hóa và kết quả ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nhưng một số nghiên
cứu gần đây cho thấy một lợi ích. Lập luận chống lại việc sử dụng dobutamine,
Sato et al ghi nhận có liên quan dobutamine với tỷ lệ tử vong và tần suất AF cao
hơn trong sốc nhiễm trùng.131
Hernandez et al nhận thấy dobutamine không cải
thiện được các thông số tưới máu trong sốc nhiễm trùng, mặc dù tăng HR, CO và
EF.145
Hayes et al146
không tìm thấy cải thiện lâm sàng về chỉ số tim hoặc tình
trạng oxy hóa từ dobutamine ở những bệnh nhân nặng (72% nhiễm trùng huyết/
sốc nhiễm trùng) và dobutamine liên quan làm tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện
(54% so với 34%; P = 0.04). Ngoài ra, điều trị bằng NE và bổ sung dobutamine khi
cần thiết dựa trên chỉ số tim không cải thiện tỷ lệ sống sót hoặc kết quả khi so
sánh với NE đơn thuần ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.129
Liên quan đến kết cục có
liên quan HF, một phân tích tổng hợp bệnh nhân HF cấp mất bù so sánh
dobutamine và nesiritide cho thấy tỷ lệ sống còn thấp hơn (OR: 0,48; KTC 95%:
0,36-0,63; P < 0,001) và tỷ lệ tái phát cao hơn (OR: 0,52; KTC 95%: 0,36-0,73; P
< 0,001) với dobutamine.147

25. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Để hỗ trợ dobutamine, một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy NE cộng
với dobutamine có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (điện tích
dưới đường cong tích lũy [SUCRA] là 85,9% so với NE cộng với epinephrine
[74,6%], epinephrine [72,5%) ], vasopressin [66,1%], và NE [59,8%]), đặc biệt là
ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết với CO thấp. 148
SUCRA so sánh các can
thiệp với can thiệp giả định là tốt nhất về kết quả, và tỉ lệ này càng cao thì can
thiệp càng gần là can thiệp tốt nhất theo giả thuyết.149
Phương pháp xếp hạng
SUCRA có thể bị ảnh hưởng bởi sự ưa thích/ quen thuộc của bác sĩ lâm sàng và
mức độ chất lượng dữ liệu thay đổi đảm bảo việc giải thích thận trọng.150
Mặc dù
không có dữ liệu kết cục rõ ràng, bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước có
sử dụng dobutamine nhiều hơn những người bị nhiễm trùng huyết và không có
HF. 11,15
Liệu dobutamine có tác động cụ thể đến kết quả ở những bệnh nhân có
HF từ trước hay không vẫn chưa được biết.
Tóm lại, mặc dù dobutamine đưa ra một lựa chọn trực quan để điều trị hạ
huyết áp dai dẳng trong HF nhiễm trùng huyết với CO thấp từ LVD, bằng chứng
không cho thấy lợi ích lâm sàng rõ ràng. Bằng chứng phần lớn ủng hộ tác động
tiêu cực hoặc trung tính đối với kết quả từ dobutamine. Dữ liệu gần đây cho thấy
một ứng dụng cho dobutamine khi kết hợp với NE ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết/
sốc nhiễm trùng và CO thấp. Dobutamine có thể được coi là một chất "hoạt động
mạch" thứ hai như một chất hỗ trợ cho NE cho nhiễm trùng huyết có biểu hiện HF
từ trước với lo ngại về giảm CO (tức là HFrEF nặng ) nhưng không nên được sử
dụng thường xuyên trong HFpEF.
Milrinone.
Tác dụng co bóp dương tính của milrinone thường được sử dụng để cải
thiện CO trong HF nặng.10
Tuy nhiên, milrinone gây giãn mạch nhiều hơn
dobutamine khiến nó trở thành một lựa chọn khó có thể xảy ra trong nhiễm trùng
huyết.151
Thật vậy, trong một thử nghiệm dùng milrinone trong nhiễm trùng huyết,
tăng NE và epinephrine là cần thiết trong khi truyền milrinone để chống lại sự giãn
mạch.152
Milrinone đã chứng minh mối tương quan vượt trội với oxy hóa tĩnh mạch
so với dobutamine trong HF nặng, 153
nhưng một thử nghiệm lâm sàng tiền cứu
trong HF cấp tính cho thấy milrinone làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp,
tăng loạn nhịp tim và có thể tăng tỷ lệ tử vong.154
Điều thú vị là Sato et al đã báo
cáo milrinone không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm trùng (HR:

26. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
0,885; KTC 95%: 0,44-1,79; P = 0,734), không giống như epinephrine và
dobutamine.131
Tuy nhiên, milrinone có liên quan đến tăng tỷ lệ AF tương tự như
cả epinephrine và dobutamine.131
Milrinone không cho thấy tác dụng bất lợi và có
thể tăng cường chức năng tim khi được sử dụng kết hợp với thuốc chẹn beta
(BBs) trong nhiễm trùng huyết để chống lại những lo lắng về suy cơ tim do
catecholamine gây ra bằng cách tránh dùng dobutamine. 55,156
Không giống như
dobutamine, hiệu quả của chất ức chế phosphodiesterase không bị thay đổi bởi
các BB đồng thời, 157
nhưng ứng dụng cụ thể của milrinone sử dụng ưu tiên cho
bệnh nhân đang điều trị BB mãn tính không được thiết lập.
Tóm lại, tác dụng hạ huyết áp ở nhiễm trùng huyết và thiếu hiệu quả ở bệnh
nhân HF cấp tính của milrinone cho thấy không nên dùng trong giai đoạn hồi sức
cấp tính nhưng có thể sử dụng một cách thận trọng sau khi ổn định nếu có lo ngại
về độc tính của catecholamine và giảm hiệu quả dobutamine (ví dụ, đồng thời BB).
Xem xét với các thuốc chẹn Beta và ức chế Angiotensin
Bệnh nhân bị HF mãn tính có khả năng được quản lý điều trị bằng BBs dài
hạn, thuốc ức chế men chuyển (ACE-Is), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB),
hoặc thuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin (ARNi). 10,158
thuốc chẹn beta đã
được quan tâm trong nhiễm trùng huyết làm bằng chứng đã cho thấy sự kích thích
quá mức sâu sắc của các thụ thể adrenergic góp phần vào rối loạn chức năng
tim.159
Trong nhiễm trùng huyết, BBs làm giảm các cytokine gây viêm, cải thiện
chức năng tim, chống lại rối loạn điều hòa chuyển hóa và ngăn ngừa hậu quả tiêu
cực do quá kích giao cảm.160,161
Trong khi phần lớn các nghiên cứu đã đánh giá
việc truyền các chẹn beta tác dụng nhanh (ví dụ, esmolol) cho ứng dụng này, câu
hỏi về cách quản lý liệu pháp BB tại nhà đồng thời vẫn còn, đặc biệt ở những bệnh
nhân có thể được hưởng lợi từ dobutamine. Ngoài ra, ACE-Is làm giảm các chất
trung gian gây viêm và tổn thương phổi cấp tính trên mô hình động vật nhiễm trùng
huyết thực nghiệm, 162
mặc dù bằng chứng của chúng còn ít được phát triển cho
vai trò này trong liệu pháp. Các tác dụng có lợi tiềm tàng của việc tiếp tục dùng
thuốc thường bị lu mờ do sợ hậu quả huyết động tiêu cực.
b-Blockers.
Bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp BB tại nhà có thể có các thụ thể beta được
điều chỉnh, 163
có thể dẫn đến thay đổi liều lượng của các thuốc vận mạch cần

27. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
thiết để đáp ứng huyết động mục tiêu. Trong việc thiết lập các thụ thể beta được
điều chỉnh lên, việc ngưng BB đột ngột có thể làm lộ ra một số lượng cao bất
thường các thụ thể đối với chất chủ vận từ catecholamine nội sinh trong quá trình
nhiễm trùng huyết và có khả năng làm tăng tác dụng của các thuốc vận mạch có
tính đồng vận beta. Ngược lại, việc tiếp tục dùng BB có thể cản trở sự gắn kết của
các chất hoạt tính với thụ thể beta ở một mức độ không xác định và làm giảm hiệu
quả. Điều thú vị là, ở người suy tim, carvedilol không điều hòa lên thụ thể beta do
mô hình liên kết khác với metoprolol.164,165
Sự khác biệt về tác dụng huyết động
giữa metoprolol và carvedilol đã được quan sát thấy khi dùng đồng thời
dobutamine.166
Khi có metoprolol, tác dụng co bóp dobutamine bị làm giảm nhẹ,
trong khi carvedilol gần như hoàn toàn làm mất tác dụng co bóp của
dobutamine.166
Ngoài ra, chỉ dobutamine liều cao (15-20 mcg/ kg/ phút) làm tăng
CO khi có sự phong tỏa của carvedilol mãn tính.157
Tác dụng làm giảm dobutamine
lớn hơn của carvedilol có thể xảy ra do thiếu các thụ thể beta được điều chỉnh lên
có sẵn để gắn kết dobutamine và sự gắn kết mạnh mẽ của carvedilol với các thụ
thể beta ngăn cản sự dịch chuyển của dobutamine.167
Nhiễm trùng huyết cũng gây
ra sự điều chỉnh xuống của các thụ thể beta, 160
và do không có sự điều chỉnh lên
thụ thể beta với carvedilol, bệnh nhân sử dụng đồng thời carvedilol có thể yêu cầu
liều dobutamine cao hơn, mặc dù liều cao hơn của dobutamine làm tăng nguy cơ
loạn nhịp tim.168
Ảnh hưởng của các BB đồng thời lên khả năng gây loạn nhịp của
dobutamine trong nhiễm trùng huyết vẫn chưa được biết. Điều thú vị là việc sử
dụng BB đã ngăn ngừa loạn nhịp thất do dobutamine gây ra ở HF mất bù với EF
<35% .169
Ý nghĩa lâm sàng của tác động qua lại giữa điều hòa xuống thụ thể beta và
quản lý nhiễm trùng huyết vẫn chưa được biết, và các hướng dẫn hiện hành không
đưa ra khuyến nghị nào về việc quản lý điều trị bệnh nhân sử dụng BB mãn tính
trong nhiễm trùng huyết.9 Điều thú vị là một nghiên cứu cho thấy rằng BB được
kê đơn trước đó làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng do 22,1%
đến 17,7% (OR: 0,78; KTC 95%: 0,66-0,93; P = 0,005) .170
Các tác giả đưa ra giả
thuyết về lợi ích từ việc ức chế BB dự phòng suy tim do nhiễm trùng trước khi phát
triển nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.170
Ngoài ra , điều trị BB dài hạn có
liên quan đến nồng độ lactate thấp hơn đáng kể trong nhiễm trùng huyết và sốc
nhiễm trùng.171
Cho dù lactate thấp hơn là do thuốc chẹn beta ức chế đường phân
qua trung gian beta -2 hay tác dụng bảo vệ nhiễm trùng huyết vẫn chưa được biết,

28. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
nhưng cần thận trọng khi giải thích mức độ lactate khi có BBs. Các tác giả ghi
nhận xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm BB sau 28 ngày (35% so với 49%; P =
0,08), trong khi thử nghiệm không đủ độ mạnh để kết luận tỷ lệ tử vong.171
DeMott
và cộng sự đã tìm cách định lượng sự thay đổi liều lượng thuốc vận mạch dựa
trên về điều trị tăng huyết áp dài hạn và thấy rằng liệu pháp BB đồng thời không
ảnh hưởng đến việc dùng thuốc vận mạch sau 48 giờ.172
Trong khi việc sử dụng
BB trước đó không bắt buộc phải tiếp tục trong thời gian nhiễm trùng huyết, nó đặt
ra một câu hỏi lâm sàng thú vị, và việc ngừng sử dụng BB trong nhiễm trùng huyết
đã là một cuộc tranh luận liên tục. Fuchs và cộng sự đã tìm thấy lợi ích sống còn
liên quan đến việc tiếp tục điều trị bằng BB trong giai đoạn cấp tính của nhiễm
trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng trong một phân tích thứ cấp hồi cứu của một
nghiên cứu đơn trung tâm.173
Liệu pháp BB tiếp tục có liên quan đến việc giảm tỷ
lệ tử vong bệnh viện (P = 0,03), tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (P = 0.04) và 90 ngày
(40,7% so với 52,7%; P = 0.046).173
Một nghiên cứu quan sát đa trung tâm (Số
định danh ClinicalTrials.gov: NCT03190408) 174
đã được hoàn thành để kiểm tra
điều trị cao huyết áp và ảnh hưởng đến kết cục ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, và
kết quả đang chờ được báo cáo. Dữ liệu có thể bị nhầm lẫn vì sự tiếp tục BB trong
nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng có thể là dấu hiệu đại diện cho những bệnh
nhân có huyết áp ổn định hơn, hạn chế khả năng áp dụng những dữ liệu này trong
trường hợp không có đánh giá tiến cứu.
Trong HF cấp tính mất bù, ngưng sử dụng BB có liên quan đến tăng tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện và tử vong ngắn hạn.175
Ngoài ra, ngừng sử dụng BB có liên
quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân HF cấp được điều trị
bằng milrinone.176
Cần thận trọng khi giải thích những phát hiện này vì nó chưa
được biết rõ, nếu lợi ích là do tiếp tục BB trong giai đoạn cấp tính hoặc do tỷ lệ
tiếp tục khi xuất viện cao hơn. Một thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có sự
khác biệt về kết quả an toàn khi tiếp tục so với ngừng BB ở bệnh nhân HF cấp
tính mất bù với EF trung bình là 32% nhưng thiết kế nghiên cứu này không đủ độ
mạnh để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.177
Kết quả này có thể khuyến
khích tiếp tục cho chẹn beta do thiếu các tác dụng phụ và lợi ích quan sát thấy
trong các nghiên cứu khác. Tóm lại, với những lợi ích được đề xuất của việc tiếp
tục dùng thuốc chẹn BB trong nhiễm trùng huyết và HF cấp tính mất bù, việc tiếp
tục dùng thuốc ức chế BB mãn tính trong trường hợp nhiễm trùng huyết và HF
cần được xem xét.

29. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Các thuốc ức chế Angiotensin.
Dữ liệu hạn chế tồn tại về các tác động của việc quản lý điều trị ACE-Is, ARB
và ARNi trước đó. Demott và cộng sự đã chứng minh rằng ACE-I trước khi nhập
viện có liên quan đến thời gian dùng thuốc vận mạch ngắn nhất (19 giờ) so với BB
(24 giờ), BB, ACE-I (30 giờ) và không điều trị (30 giờ).172
Một hồi cứu Nghiên cứu
trên 50.000 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết cho thấy sử dụng ACE-I/ ARBs trước
đó có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 30 và 90 ngày, trong khi sử dụng các
BB trước đó thì không.178
Tương tự, một đánh giá cơ sở dữ liệu lớn khác trên
30.000 bệnh nhân nhập viện nhiễm trùng huyết được tiết lộ rằng ACE-I và ARB
có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn (OR hiệu chỉnh: 0,93; KTC
95%: 0,88-0,98 và OR điều chỉnh: 0,85; KTC 95%: 0,81-0,90, tương ứng).179
Tính
chất hồi cứu của các báo cáo này giới hạn kết luận do thiết kế quan sát và không
được chuẩn hóa và thiếu các đặc điểm lâm sàng. Không có khả năng phát hiện tử
vong liên quan đến nhiễm trùng huyết ngăn cản sự phân biệt tác dụng bảo vệ của
ACE-Is và ARB đối với bệnh tim mạch (ví dụ, nhồi máu cơ tim).
Cả ACE-Is và ARB đều có thể làm tăng nồng độ kali huyết thanh, 10
và tăng
kali máu có liên quan đến tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.180
Ngoài ra,
nhiễm trùng huyết thường gây rối loạn chức năng thận dẫn đến tăng nồng độ
kali.181
Những lo ngại này có thể khiến bạn phải ngừng sử dụng ACE-Is và ARB
trong tình trạng nhiễm trùng huyết có HF và sẽ khởi động lại khi chức năng thận
ổn định. Không có dữ liệu lâm sàng nào về tác dụng của thuốc ức chế neprilysin
làm hạn chế thảo luận về việc tiếp tục điều trị ARNi. Điều thú vị là neprilysin có tác
dụng bảo vệ trong mô hình chuột bị sốc nhiễm trùng, 182
và tác động của neprilysin
bị ức chế trong nhiễm trùng huyết ở người có thể cần được nghiên cứu.
Tóm lại, ACE-Is và ARBs thường được cảnh báo ngừng do huyết áp không
ổn định và rối loạn chức năng thận trong nhiễm trùng huyết, và dữ liệu hỗ trợ việc
tiếp tục sử dụng chúng bị hạn chế so với BB. Tuy nhiên, sử dụng ACE-I và ARB
trước đây dường như cung cấp khả năng bảo vệ trong nhiễm trùng huyết và chúng
nên được khởi động lại càng sớm càng tốt sau khi ổn định để tiếp tục quản lý HF
dựa trên bằng chứng.
Quản lý điều trị rung nhĩ (AF)

30. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
Suy tim, suy giảm LVEF và nhiễm trùng huyết có liên quan độc lập và cộng
gộp với tỷ lệ rối loạn nhịp tim cao hơn, cụ thể là AF.183-186
AF khởi phát cấp tính
đại diện cho 70% loạn nhịp trên thất trong nhiễm trùng huyết, 187.188
và các cân
nhắc xử trí với HF có từ trước được giới hạn khi áp dụng dữ liệu từ các nghiên
cứu HF dài hạn và các bệnh cảnh bán cấp. 89,190
Hậu quả huyết động của thuốc
chống loạn nhịp là mối quan tâm phổ biến trong bệnh nhân nhiễm trùng huyết và
sốc nhiễm trùng, và theo đúng hướng dẫn AF khuyến cáo chỉ chuyển nhịp bằng
điện ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động.190
Ngay cả sau khi ổn định
huyết động cấp tính, cần tránh thay đổi huyết áp do thuốc và cân nhắc kỹ ảnh
hưởng đến huyết động của các liệu pháp điều trị bằng thuốc. Sau khi ổn định,
kiểm soát tần số thất có thể được ưu tiên hơn ở bệnh nhân ICU vì đa số sẽ chuyển
sang nhịp xoang bình thường sau khi giải quyết bệnh cấp tính.191
Thật vậy, một
nghiên cứu trên những bệnh nhân bị bệnh nặng với AF cho thấy 81% trở lại nhịp
xoang bình thường khi được điều trị bằng kiểm soát tần số. Tuy nhiên, Gillinov và
cộng sự không tìm thấy lợi ích lâm sàng nào ủng hộ kiểm soát tần số hoặc kiểm
soát nhịp ở bệnh nhân ICU sau phẫu thuật tim, 193
và việc không khôi phục nhịp
xoang ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện cao hơn.194
Trương lực giao cảm quá cáo ở nhiễm trùng huyết có thể
thúc đẩy sự dẫn truyền xung động AF trong thất không đều làm xấu đi CO và huyết
động một cách độc lập.195
Sự khôn ngoan thông thường có thể hướng các bác sĩ
lâm sàng về các tác nhân được coi là thuận lợi về mặt huyết động (ví dụ,
amiodarone và digoxin) so với các tác nhân gây tác động co bóp cơ tim âm tính
(ví dụ, BBs và thuốc chẹn kênh canxi [CCB] ); tuy nhiên, bằng chứng hiện tại có
vẻ ủng hộ BBs trong quản lý điều trị AF ở những bệnh nhân ổn định huyết động bị
nhiễm trùng huyết có HF từ trước.
b-Blockers.
Bằng chứng cho việc quản lý AF với kiểm soát tần số thông qua BBs hỗ trợ
sử dụng chúng như một lựa chọn hàng đầu. Sự ủng hộ mạnh mẽ nhất đến từ
Walkey và cộng sự, cho thấy BBs có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp
nhất khi điều trị AF IV ban đầu trong một đoàn hệ gồm 39.693 bệnh nhân nhiễm
trùng huyết với AF.196
B-Blockers có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với
CCB, digoxin, và amiodarone (RR: 0,92, 0,79, 0,64, tương ứng; P < 0,05). Mối liên
quan với tỷ lệ tử vong thấp hơn được duy trì đối với BBs trong các phân nhóm
bệnh nhân dùng thuốc vận mạch, có HF từ trước và mới khởi phát và AF mãn

31. Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020)
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch)
DOI: 10.1177/0885066620928299. Noradrenaline@gmail.com
tính.196
Tuy nhiên, nghiên cứu này bị hạn chế do sử dụng mã Phân loại bệnh quốc
tế (ICD) - 9 và dữ liệu hành chính thiếu thông tin về mức độ nghiêm trọng của
bệnh và các đặc điểm lâm sàng cụ thể. Ngoài ra, điều trị AF IV ban đầu được đưa
vào nếu được thực hiện trong 14 ngày đầu tiên kể từ khi nhập viện nhiễm trùng
huyết, ngăn chặn việc áp dụng dữ liệu vào trong bệnh cảnh hồi sức cấp cứu. Mặc
dù các bệnh nhân được kết hợp tốt thông qua điểm số xu hướng, việc thiếu dữ
liệu chi tiết và cửa sổ dùng thuốc rộng hạn chế khả năng áp dụng, vì các bác sĩ
lâm sàng có thể đã tránh dùng BB ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp trầm trọng
hơn, và quyết định sử dụng các thuốc khác (ví dụ, amiodarone hoặc digoxin).
Những mối quan tâm này cảnh báo thận trọng trong việc giải thích việc giảm tỷ lệ
tử vong và vạch ra nhu cầu đánh giá tiến cứu. Tuy nhiên, nghiên cứu này cung
cấp hỗ trợ mạnh mẽ rằng BB có thể là tác nhân thích hợp nhất ở bệnh nhân HF
để kiểm soát AF trong thời gian nhập viện vì nhiễm trùng huyết. Một đánh giá hệ
thống gần đây về BBs sớm trong nhiễm trùng huyết cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử
vong, với 2/3 trong số 14 thử nghiệm bao gồm (13 tiến cứu, 1 thử nghiệm hồi cứu)
báo cáo giảm tỷ lệ tử vong.197
Esmolol được sử dụng làm can thiệp trong 12 trong
số 14 thử nghiệm. Tuy nhiên, gần như tất cả các thử nghiệm đều có tiêu chí loại
trừ liên quan đến rối loạn chức năng tim và suy tim nặng (ví dụ, LVEF < 35%, sử
dụng dobutamine, NYHA độ III hoặc IV).197
Mối quan tâm đối với việc sử dụng BB trong nhiễm trùng huyết chủ yếu là
tác động co bóp âm tính ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, nhưng
BB có thể có tác dụng trung tính về huyết động sau khi hồi sức nhiễm trùng huyết
ban đầu mặc dù đã giảm CO. 155,197-200
Gore và Wolf cho thấy rằng bệnh nhân
nhiễm trùng huyết nhận được esmolol truyền duy trì được dòng máu ngoại biên
và mức oxi hóa máu mặc dù giảm 20% CO.198
Balik và cộng sự cho thấy esmolol
làm giảm nhịp tim nhanh sau khi điều chỉnh tiền tải trong sốc nhiễm trùng không
ảnh hưởng xấu đến huyết động; tuy nhiên, nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân
có EF khoảng 60% và chức năng tim bình thường.199
Du và cộng sự đã đánh giá
esmolol ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà không có LVD và quan sát thấy
SV tăng, nhịp tim giảm, lactate thấp hơn và không ảnh hưởng đến MAP.200
Esmolol được chứng minh là giảm HA tâm thu chỉ 5 mm Hg ở bệnh nhân có EF
suy giảm nghiêm trọng (# 27%). 201
Đã xảy ra tình trạng giảm CO và EF phụ thuộc
vào liều lượng, cho thấy mức giảm nhẹ với 4 và 8 mg/ phút và giảm nhiều hơn với
16 mg/ phút . Sau khi ngừng truyền, tất cả các thông số trở lại bình thường trong