NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

1. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM
MẠCH
GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan

2. I. Sinh lý bệnh tim mạch
• Nội mạc mạch máu (Endothelium).
• - Trọng lượng 1.800 g, có khối lượng gấp 5 lần quả
tim, diện tích gần bằng 6 sân Tennis.
• - Có nhiều chức năng quan trọng:
 Giữ cấu trúc và trương lực mạch máu.
 Điều hòa tính thấm thành mạch.
 Điều tiết cơ chế miễn dịch và viêm.
 Hoạt động chuyển hóa Lipid.
 Điều hòa đông máu và tan sợi huyết.
 Điều hòa kết dính bạch cầu, tiểu cầu và lớp nội
mạc.

4. • - Tế bào nội mạc tiết những chất sau:
 Dãn mạch: NO (Nitrit Oxyde), Prostacyclin,
Bradykinin, Acetylcholin …
 Co mạch: Endocholin, Angiotensine II,
Thromboxane A2.
 Kích thích tăng sinh: PDGF (Platelet derived
Growth Factor), Insulinlike, Interleukin I …
 Ức chế tăng sinh: Heparan Sulfate, TGF ß
(Transforming Growth Factor ß).

5.  Kết dính phân tử:
• ELAM (Phân tử kết dính bạch cầu nội mạc).
• ICAM (kết dính trong tế bào).
• VCAM ( Kết dính tế bào mạch máu).
 Điều tiết cầm máu và sinh huyết khối:
• t – PA (Tissue Plasminogen Activator).
• PAI – I (Plasminogen Activator Inhibitor).
• Thrombomodulin …
Công trình nghiên cứu của Furch Gott về nội mạc mạch
máu đã được giải thưởng Nobel năm 1998.

6. • - Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu do các
yếu tố nguy cơ tim mạch:
 Tăng LDL – C, tiểu đường, tăng huyết áp, hút
thuốc lá, tăng Homocystein …, các yếu tố trên
dẫn đến:
• * Co mạch * Tăng kết dính tiểu cầu.
• * Tăng đông máu * Tăng gắn kết Monocyte
vào nội mạc
• * Tăng chỉ điểm viêm * Tăng huyết khối.
• * Tăng sinh tế bào mạch máu.

8. Hậu quả là tăng xơ vữa động mạch (Sơ đồ I).
Tổn thương nội
mạc mạch máu
Tăng LDL - C
Đại thực bào và
TB cơ trơn di cư
vào nội mạc
LDL bị Oxy hóa
Tăng sinh mô cơ
quanh lõi Lipid
Lõi Lipid tại nội
mạc
Tăng sinh tế bào
cơ trơn
Mảng xơ vữa
Đại thực bào + LDL
Oxy hóa  TB bọt

9. • Tiến triển vữa xơ động mạch theo phân độ
STARY
- Stary I: Đại thực bào, tế bào bọt ở áo trong động
mạch.
- Stary II: Thêm tế bào cơ trơn + các giọt mỡ và
phân tán Lipid hỗn loạn ngoài TB.
- Stary III: Xuất hiện nhiều thể Lipid ngoài tế bào.
- Stary IV: Mảng xơ vữa.

14. • 1.2 Liệu pháp Gen trong tim mạch:
• Mục đích: Tạo mạch máu tăng sinh gồm có:
• - Angiotensinesis: tạo mạch tân sinh không có lớp
áo giữa (Media).
• - Arteriogenesis: tạo mạch tân sinh có đủ áo giữa.
• 1.3 Tạo tế bào cơ trơn
• 1.4. Yếu tố nhiễm trùng trong vữa xơ động mạch
(Chlamydia pulmonalae …).
• 1.5. Liên quan giữa tiểu đường và các yếu tố nguy
cơ khác đến bệnh tim mạch.

15. 2. Những tiến bộ về chẩn đoán:
• 2.1 Đo HA, ghi điện tâm đồ 24 giờ, ĐTĐ gắng sức
• 2.2 Siêu âm tim mạch: Siêu âm Doppler màu, siêu âm
3D, siêu âm gắng sức, siêu âm tế bào, siêu âm trong
lòng mạch máu.
• 2.3. Nội soi trong lòng mạch máu.
• 2.4 Đồng vị phóng xạ: Technetium, Thallium …
(SPECT).
• 2.5 Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiology).
• 2.6. XQ tăng sáng xóa nền (DSA)
• 2.7 MRI.
• 2.8. Các xêt nghiệm: CK –MB, Troponin I, T,
Myoglobine, LDH, Homocysteine …

16. Đo HA 24 h

18. Holter

19. ECG gắng sức dương tính

21. “SPECT”: tái dựng hình ảnh 3 chiều
Dia. Sys.
FEVG=35%, volume Td.= 243 mL, volume Ts.= 158 mL

23. Chẩn đoán hình ảnh động mạch vành
Coronarographie MSCT MRI

26. Chụp MRI động mạch vành tim

27. Chụp động mạch vành tim : Tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bệnh động mạch vành

28. 3. Những tiến bộ về điều trị:
• 3.1 Các phương tiện điều trị:
 Máy tạo nhịp tim: Kích thước nhỏ, nhẹ (< 25 gr)
đời sống kéo dài, máy kết hợp chống nhịp chậm
và nhịp nhanh, găn với máy phá rung. Điện cực
nhỏ, chứa Corticoide để giảm ngưỡng kích thích,
máy từ 2 – 4 buồng để kích thích đồng bộ nhĩ –
thất và 2 tâm thất.
 Các đầu dò siêu âm Doppler và nội soi cực nhỏ (<
1mm đường kính) để đưa vào lòng động mạch
vành.

29. ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN

30.  Các máy khoan, hút mảng vữa xơ trong lòng động
mạch vành (Rotablator, Atherotome, Laser …) bóng
nong, stent đều có cải tiến. Stent có tẩm thuốc để
chống tái hẹp (Stent Cypher).
 Van tim nhân tạo … ngày càng được hoàn thiện.
 Tim nhân tạo: kích thước nhỏ, dễ sử dụng và an toàn
hơn.

32. Pullback Atherectomy Catheter (PAC)
A. Baselin angiogram
B. PAC advanced past
lesion (0.014”
guidewire
C. Closing catheter
retracted proximal to
lesion
D. Cut-collect chamber
rotated at 2,000 rpm
and slowly pulled-back
across lesion; excised
tissue stored in cut-
collect chamber
E. Final angiogram

34. Diamond Coated Burr

35. 3.2 Thuốc điều trị:
 Chống huyết khối: Đa dạng và toàn diện hơn.
 Chống vón tiểu cầu:
Aspirine 75 mg – 300 mg/ ngày.
Ticlopidin, Clopidogrel, Triflsal, Thuốc ức chế thụ
thể GP IIB, IIIA (Abciximab …).
 Chống đông: Heparine, AntiVitaminK (Warfarin,
Couraron), Antithrombin (Hidurin).
 Tan sợi huyết: Urokinase, Streptokinase, t – PA,
APSAC.

36.  Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta Adrenegic tỏ
rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi hơn trong điều trị
tăng HA, động mạch vành tim, suy tim.
 Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC thụ
thể Angiotensine II được sử dụng rộng rãi.
 Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng
HDL – C và chống viêm.
 Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis, Dopamin,
Dobutamin ...

37. 3.3 Phương pháp điều trị :
 Tăng huyết áp :
• Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống,
dùng thuốc phối hợp để đạt hiệu quả mong muốn
(Lợi tiểu + Đối kháng Calcium, lợi tiểu + ƯCMC, lợi
tiểu + chẹn ß giao cảm, ức chế men chuyển + chẹn ß
giao cảm ...).
 Loạn nhịp tim :
 Các thuốc cổ điển + đo điện sinh lý và cắt bỏ các ổ
gây loạn nhịp tim (Ablation)
 Cấy máy tạo nhịp tim và MTN + máy phá rung.

38.  Suy tim :
 Thuốc cổ điển + Dopamin, Dobutamin, chẹn ß
giao cảm, chẹn beta và alpha giao cảm,
ƯCMC.
 Cấy máy tạo nhịp tim 3 – 4 buồng tim (tạo co
bóp đồng bộ).
 Ghép cơ vân vào cơ tim (Cardiomyoplasty).
 Dùng tim nhân tạo.
 Gép tim, ghép tim – phổi.

39.  Bệnh động mạch vành tim :
 Thuốc cổ điển + thuốc bảo vệ cơ tim
(Trimetazidine).
 Phối hợp chẹn ß giao cảm với dãn mạch
 Sử dụng thuốc tan sợi huyết, chống đông, chống vón
tiểu cầu.
 Sử dụng Statin : Điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ và
điều trị dự phòng, kháng viêm.

40.  Nong động mạch vành bằng bóng, đặt giá đỡ
(stenting).
 Khoan cơ tim bằng laser : Tạo các kênh dẫn máu
từ tâm thất vào thẳng cơ tim.
 Bắc cấu nối động mạch vành (By pass) bằng động
mạch vú trong, hoặc tĩnh mạch hiển trong.
 Phẫu thuật cắt phồng vách tim.

41. Chụp và nong động mạch vành tim
tại Bệnh viện Thống Nhất
Trước khi nong Sau khi nong

43. at 9 months
post
procedure

44. ĐM ngực trong T-
Liên thất trước
ĐM chủ -Vành P
Hình ảnh Giải phẫu ĐMV và Mô tả phẫu thuật bắc
cầu nối ĐMV

45. Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim
vẫn đập (thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất)
Bộc lộ ĐM vành Miệng nối vào mặt trước tim

46. Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim
vẫn đập (thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất)

47. Phẫu thuật van tim tại BV. Thống Nhất