TIM MẠCH

1. PHUØ PHOÅI CAÁP
TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa

2. MUÏC TIEÂU
1. Trình baøy ñöôïc cô cheá sinh lyù beänh cuûa phuø phoåi.
2. Trình baøy ñöôïc phaân loaïi phuø phoåi caáp döïa treân cô cheá ban ñaàu.
3. Trình baøy ñöôïc laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa phuø phoåi caáp do tim.
4. Trình baøy ñöôïc caùc tieâu chuaån ñeå phaân bieät phuø phoåi caáp vôùi hen pheá
quaûn.
5. Trình baøy ñöôïc caùc tieâu chuaån ñeå phaân bieät phuø phoåi caáp do tim vôùi
khoâng do tim.
6. Trình baøy ñöôïc phaùc ñoà ñieàu trò beänh nhaân phuø phoåi caáp do tim.
7. Trình baøy ñöôïc laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò phuø phoåi caáp
khoâng do tim

3. ÑAÏI CÖÔNG
 3 theå laâm saøng cuûa suy tim caáp:
 Phuø phoåi caáp do tim
 Choaùng tim
 Ñôït maát buø caáp cuûa suy tim traùi maõn.
 Phaûi phaùn ñoaùn nhanh, chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò
tích cöïc, kòp thôøi
 Tæ leä töû vong trong voøng moät naêm cuûa nhöõng beänh
nhaân PPC vöôït quaù 50% neáu beänh lyù goác khoâng
ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò trieät ñeå.

4. SINH LYÙ BEÄNH

5. SINH LYÙ BEÄNH
 Phuø phoåi laø tình traïng öù ñoïng dòch ôû ngoaøi loøng maïch:
trong khoaûng moâ keû phoåi vaø trong pheá nang.
 Xaûy ra khi coù maát caân baèng giöõa caùc löïc:
 giöõ nöôùc laïi trong loøng maïch
 keùo nöôùc ra khoûi loøng maïch.

6. SINH LYÙ BEÄNH
Caùc löïc cuûa Starling
IT PIT
PIV IV
QIV – IT = K [(PIV - PIT) - (IV - IT)]
 : AÙp thaåm keo
P : AÙp löïc thuûy tónh
IV: Noäi maïch
IT: Moâ keû
K: Daãn löïc nöôùc
: Chæ soá phaûn xaï protein
QIV – IT: Löu löôïng daãn löu
cuûa heä baïch maïch
Bình thöôøng: söï thaám dòch lieân tuïc töø mao maïch ra khoaûng
moâ keû ôû phoåi khoaûng 500 ml/ngaøy (20ml/giôø/70kg)
 heä baïch maïch daãn löu veà nhó phaûi.

8. SINH LYÙ BEÄNH
Heä baïch maïch
 Coù chöùc naêng daãn löu dòch, chaát hoaø tan vaø chaát keo thoaùt ra töø caùc
mao maïch
 Khaû naêng daãn löu:
 Bình thöôøng: 20ml/giôø/70kg, coù theå 200ml/giôø/70 kg khi caàn.
 Taêng aùp löïc nhó traùi maõn tính: coù theå hôn 200ml/giôø/70 kg.
 Khi aùp löïc mao maïch phoåi taêng cao ñoät ngoät > 20 – 25 mmHg (trong
suy tim traùi caáp):
 löôïng dòch vaø protein thoaùt qua lôùp noäi maïc mao maïch > ngöôõng daãn löu
cuûa heä baïch maïch  tích tuï laïi ôû khoaûng moâ keõ  phuø phoåi
 Vì khoaûng moâ keõ loûng leûo quanh caùc pheá quaûn vaø maïch maùu coù khaùng
löïc thaáp hôn, ñoä daõn nôû cao hôn moâ keõ quanh pheá nang  dòch thoaùt coù
khuynh höôùng tích tuï quanh pheá quaûn vaø maïch maùu trong giai ñoaïn ñaàu
 cheøn eùp caùc maïch maùu vaø pheá quaûn nhoû

9. Pulmonary fluid / Lymphatic Dynamics:

10. SINH LYÙ BEÄNH
Caùc giai ñoaïn tuï dòch ôû phoåi
 Giai ñoaïn 1:
 Löôïng dòch thoaùt < khaû naêng daãn löu cuûa heä baïch maïch  khoâng tuï
dòch trong khoaûng keõ, theå tích khoaûng keõ khoâng taêng.
 Giai ñoaïn 2:
 Löôïng dòch thoaùt > khaû naêng daãn löu cuûa heä baïch maïch  dòch baét
ñaàu tích tuï ôû khoaûng moâ keõ loûng leûo quanh tieåu pheá quaûn, ñoäng
maïch, tónh maïch. Theå tích khoaûng keõ baét ñaàu taêng.
 Giai ñoaïn 3:
 Giai ñoaïn 3a: Löôïng dòch tích tuï > khaû naêng chöùa cuûa khoaûng moâ keõ
loûng leûo  traøn vaøo khoaûng moâ keõ chaët quanh pheá nang
 Giai ñoaïn 3b: dòch traøn vaøo pheá nang gaây phuø pheá nang

11. Ba giai đoạn của phù phổi cấp

12. SINH LYÙ BEÄNH
Phuø phoåi theo troïng löïc
 Quaù trình phuø phoåi khoâng xaûy ra ñoàng boä treân toaøn boä phoåi
maø xaûy ra töø ñaùy leân ñænh döôùi taùc duïng cuûa troïng löïc.
 AÙp löïc töôùi maùu hieäu quaû giaûm 1cmH2O/cm chieàu cao töø
ñaùy leân ñænh phoåi.
 AÙp löïc maøng phoåi Ppl giaûm 0.25cmH2O/cm chieàu cao töø ñaùy
leân ñænh phoåi
 Caùc mao maïch ôû pheá nang chòu aùp löïc pheá nang PA khoâng
thay ñoåi töø ñænh xuoáng ñaùy phoåi
 Caùc mao maïch vaø caùc maïch ngoaøi pheá nang chòu aùp löïc
cuûa maøng phoåi voán thay ñoåi töø ñaùy leân ñænh phoåi.

13. SINH LYÙ BEÄNH
Phuø phoåi theo troïng löïc
PA > Pa > PV
Pa > PA > PV
Pa > PV > PA
 Ñænh phoåi (Vuøng 1): töôùi
maùu khoâng ñaùng keå.
 Giöõa phoåi (Vuøng 2): töôùi
maùu phuï thuoäc ñoä cheânh
Pa vaø PA
 Ñaùy phoåi (Vuøng 3): töôùi
maùu phuï thuoäc ñoä cheânh
Pa vaø PV

14. SINH LYÙ BEÄNH
Phuø phoåi theo troïng löïc
 Töôùi maùu bình thöôøng nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy phoåi
 Khi taêng aùp tónh maïch phoåi hoaëc vôõ maøng pheá nang mao
maïch  phuø seõ thaønh laäp nhanh vaø nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy
 cheøn eùp maïch maùu ôû ñaùy  maùu seõ doàn leân ôû ñænh 
hình aûnh taùi phaân phoái tuaàn hoaøn phoåi.
 Khi coù taêng aùp löïc nhó traùi maõn, heä baïch maïch phaùt trieån 
phuø moâ keõ ít vaø ñoâi khi khoâng coù phuø pheá nang.

15. PHAÂN LOAÏI

16. PHAÂN LOAÏI PHUØ PHOÅI DÖÏA TREÂN CÔ
CHEÁ BAN ÑAÀU
Maát caân baèng caùc löïc starling
 Taêng aùp löïc mao maïch phoåi:
 Do suy tim traùi
 Khoâng do suy tim traùi (heïp hai laù)
 Do taêng aùp ñoäng maïch phoåi chuû ñoäng (do taêng töôùi maùu phoåi)
 Giaûm aùp thaåm keo (giaûm albumine maùu)
 Do beänh thaän, gan, ruoät, da, dinh döôõng
 Taêng aùp löïc aâm ôû moâ keõ:
 Choïc thaùo traøn khí maøng phoåi nhanh vôùi aùp löïc aâm maïnh
 AÙp löïc aâm nhieàu trong taéc ñöôøng thôû caáp keøm taêng theå tích cuoái
kyø thôû ra (hen pheá quaûn)
 Taêng aùp thaåm keo ôû moâ keõ:
 chöa coù moâ hình laâm saøng hay thöïc nghieäm

17. PHAÂN LOAÏI PHUØ PHOÅI DÖÏA TREÂN CÔ
CHEÁ BAN ÑAÀU
Roái loaïn tính thaám maøng pheá nang – mao maïch
 Nhieãm truøng
 Chaát ñoäc (phosgene, ozone, chlor, khoùi teflon, NO2, khoùi)
 Chaát laï löu haønh (noïc raén, noäi ñoäc toá vi truøng)
 Hít caùc chaát acid töø daï daøy
 Vieâm phoåi caáp do xaï
 Chaát vaän maïch noäi sinh (histamins, kinines)
 Ñoâng maùu noäi maïch lan toaû
 Mieãn dòch, vieâm phoåi quaù maãn, thuoác
 Hoäi chöùng phoåi choaùng
 Vieâm tuïy xuaát huyeát caáp

18. PHAÂN LOAÏI PHUØ PHOÅI DÖÏA TREÂN CÔ
CHEÁ BAN ÑAÀU
Suy heä baïch maïch
 Sau gheùp phoåi
 Carcinom daïng vieâm baïch maïch (Lymphangitic
carcinoma)
 Vieâm baïch maïch xô hoaù (trong beänh buïi phoåi)

19. PHAÂN LOAÏI PHUØ PHOÅI DÖÏA TREÂN CÔ
CHEÁ BAN ÑAÀU
Khoâng roõ cô cheá
 Phuø phoåi do ñoä cao
 Phuø phoåi do cô cheá thaàn kinh
 Quaù lieàu heroin
 Laáp maïch phoåi
 Tieàn saûn giaät, saûn giaät
 Sau chuyeån nhòp (cardioversion)
 Sau gaây meâ
 Sau chaïy tim phoåi nhaân taïo

20. PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM

21. CHAÅN ÑOAÙN PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
 Chaån ñoaùn phuø phoåi caáp laø moät chaån ñoaùn laâm saøng.
 Ña soá beänh nhaân ñaõ bieátù beänh tim töø tröôùc nhöng
cuõng coù tröôøng hôïp trieäu chöùng phuø phoåi laø bieåu hieän
ñaàu tieân cuûa beänh lyù goác.
 Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa treân: beänh söû + khaùm laâm
saøng + hình aûnh öù dòch treân phim Xquang ngöïc.
 Caùc xeùt nghieäm khaùc khoâng caàn thieát cho vieäc xaùc
ñònh chaån ñoaùn.

22. CHAÅN ÑOAÙN CAÙC GIAI ÑOAÏN PHUØ PHOÅI
THEO CÔ CHEÁ SINH LYÙ BEÄNH
 Giai ñoaïn I: (taêng löu löôïng daãn löu ôû heä baïch maïch)
 Khoù thôû khi gaéng söùc
 Ít rales aåm ôû cuoái kyø thôû ra
 Giai ñoaïn II: (phuø moâ keõ loõng leûo)
 Khoù thôû, thôû nhanh do kích thích thuï theå söùc caêng (thuï theå J) ôû
moâ keõ
 Coù theå coù ran rít do co thaét pheá quaûn phaûn xaï
 Giaûm oxy maùu: möùc ñoä töông öùng taêng aùp löïc mao maïch phoåi
(PCP) trong NMCTC caáp
 Sung huyeát roán phoåi, bôø caùc maïch maùu maát saéc neùt daøy caùc vaùch
tieåu phaân thuøy ( ñöôøng Kerley B)

23. CHAÅN ÑOAÙN CAÙC GIAI ÑOAÏN PHUØ PHOÅI
THEO CÔ CHEÁ SINH LYÙ BEÄNH
 Giai ñoaïn III (phuø moâ keõ chaët vaø phuø pheá nang):
 Roái loaïn trao ñoåi khí ñaõ roõ: O2 maùu giaûm.
 Phuø pheá nang lan ra caùc tieåu pheá quaûn  khaïc ra boït hoàng
 Dung tích soáng vaø caùc theå tích khaùc cuûa phoåi giaûm
 Shunt phaûi – traùi trong phoåi do töôùi maùu ôû caùc pheá nang ñaõ phuø
 CO2 maùu thöôøng giaûm nhöng coù theå taêng keøm toan huyeát trong
caùc tröôøng hôïp naëng hoaëc caùc beänh nhaân coù keøm COPD  duøng
morphin phaûi caån thaän vì coù theå gaây ngöng thôû.

24. LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Trieäu chöùng cô naêng
 Caûm giaùc ngoäp thôû nhieàu, taêng leân khi naèm neân beänh
nhaân phaûi ngoài thôû.
 Lo laéng, hoát hoaõng vì caûm giaùc saép cheát ngoäp
 Vaät vaõ

25. LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Trieäu chöùng thöïc theå
 Nhìn:
 Thôû nhanh, vaõ moà hoâi
 Duøng cô hoâ haáp phuï
 Ho, khaïc boït hoàng
 Ñaàu chi tím taùi
 Sôø:
 Maïch nhanh
 Ñaàu chi laïnh
 Huyeát aùp taêng do taêng tröông löïc giao caûm, taêng huyeát aùp daãn tôùi PPC hieám
gaëp hôn laø PPC gaây taêng huyeát aùp trieäu chöùng.
 Nghe:
 Thôû oàn aøo, coù tieáng loïc soïc
 Phoåi: ran aåm, boït, rít töø ñaùy daâng nhanh leân ñænh, traøn ngaäp hai pheá tröôøng
 Tim: khoù nghe do ran ôû phoåi, coù theå nghe T3 thaát phaûi, P2 maïnh

26. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
X quang ngöïc thaúng
 Hình aûnh phuø moâ keõ: sôùm nhaát
 nhoøa bôø caùc maïch maùu ôû phoåi, chuû yeáu laø ôû vuøng roán phoåi
 taùi phaân phoái tuaàn hoaøn phoåi
 daõn goác ñoäng maïch phoåi.
 Phuø vaùch ngaên caùc tieåu phaân thuøy: khi AL tónh maïch phoåi taêng cao hôn:
 ñöôøng Kerley B: nhöõng ñöôøng ngang khoaûng 10 mm ôû ñaùy phoåi, roõ nhaát ôû
caùc goùc söôøn hoaønh,
 ñöôøng Kerley A daøi hôn, ôû vuøng giöõa vaø ñænh phoåi, höôùng veà roán phoåi.
 coù theå coù traøn dòch maøng phoåi: maát goùc söôøn hoaønh.
 Phuø pheá nang: giai ñoaïn cuoái cuøng
 hình aûnh môø daïng noát tuï laïi vôùi nhau nhö boâng tuyeát, lan toûa töø roán phoåi ra
ngoaøi nhö hình caùnh böôùm.

27. Phuø moâ keû Phuø pheá nang

28. Hình ảnh phù phổi cấp

30. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
X quang ngöïc thaúng
 Caùc bieán ñoåi treân phim Xquang khoâng nhaát thieát phaûi lan
toûa ôû caû hai pheá tröôøng maø coù theå chæ khu truù ôû thuøy döôùi
hoaëc chæ ôû moät beân phoåi.
 Hình aûnh PPC treân phim Xquang caûi thieän chaäm hôn trieäu
chöùng laâm saøng, coù khi caû tuaàn sau, neân khoâng duøng ñeå
theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò cuûa PPC.

31. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
ECG
 Daáu hieäu nhoài maùu cô tim caáp, loaïn nhòp tim, phì ñaïi thaát.
Sieâu aâm tim
 Beänh van tim, caùc noát suøi treân van, roái loaïn chuyeån ñoäng
vuøng, giaûm phaân xuaát toáng maùu
Xaï hình tim
 Ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø xaùc ñònh luoàng thoâng töø
traùi sang phaûi ôû BN NMCT caáp coù bieán chöùng thuûng vaùch
lieân thaát.

32. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
 Thoâng tim traùi vaø chuïp maïch vaønh:
 Trong NMCT caáp
 Thoâng tim phaûi vôùi oáng thoâng Swan – Ganz:
 AL mao maïch phoåi giuùp chaån ñoaùn phaân bieät PPC do tim vôùi
PPC khoâng do tim.
 Cung löôïng tim, aùp löïc vaø ñoä baûo hoøa oxy ôù moät soá buoàng tim
 Soùng v khoång loà ôû ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc mao maïch phoåi (hôû
van 2 laù caáp).
 Caùc luoàng thoâng töø traùi sang phaûi (thuûng vaùch lieân thaát hoaëc hôû
van hai laù caáp trong NMCT caáp).
 Theo doõi hieäu quaû cuûa ñieàu trò tuy khoâng laø bieän phaùp baét buoäc.

33. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Xeùt nghieäm sinh hoïc
 Ion ñoà
 BUN vaø creatinine maùu
 Protein maùu: giaûm albumin maùu ?
 Coâng thöùc maùu
 Khí maùu ñoäng maïch
  giaûm CO2 maùu vaø kieàm maùu do taêng thoâng khí
 50% BN PPC coù CO2 maùu bình thöôøng hoaëc hôi taêng
 > 80 % BN toan maùu nheï
 Toång phaân tích nöôùc tieåu.

34. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
PHUØ PHOÅI CAÁP – HEN PHEÁ QUAÛN CAÁP
Caû hai ñeàu coù
 Khoù thôû nhieàu
 Maïch nghòch
 Phaûi ngoài môùi deã thôû hôn
 Ran rít lan toaû hai phoåi
Hen pheá quaûn beänh nhaân thöôøng:
 Bieát mình bò hen pheá quaûn töø tröôùc.
 Khoâng ñoå moà hoâi nhieàu
 Loàng ngöïc caêng phoàng nhieàu, goõ vang
 Söû duïng cô hoâ haáp phuï roõ raøng
 Ran rít taàn soá cao hôn, daïng aâm nhaïc hôn, ran ngaùy vaø ran aåm ít hôn
 Giaûm O2 maùu thöôøng khoâng nhieàu ñeán möùc gaây tím taùi

35. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT PHUØ PHOÅI
DO TIM VAØ KHOÂNG DO TIM
Phuø Phoåi Caáp Do Tim Khoâng do Tim
Beänh söû
Khaùm
+ Cung löôïng tim giaûm
+ T3
+ Tónh maïch coå noåi
+ Ran aåm
+ Beänh lyù goác ngoaøi tim:
Caän laâm saøng
+ ECG:
+ X-Quang phoåi:
+ Men tim:
+ Aùp löïc mao maïch phoåi
+ Shunt trong phoåi:
+ Protein dòch phuø/ serum
sau 1 biếnï coá tim maïch caáp
chi laïnh
(+)
(+)
Coù nhieàu
Thöôøng khoâng coù
thieáu maùu / nhoài maùu cô tim
môø töø roán phoåi ra
coù theå taêng
>18mmHg
nhoû (ít)
<0.5
khoâng coù
chi noùng
(-)
(-)
coù ít/khoâng coù
coù
bình thöôøng
môø ôû ngoaïi bieân
bình thöôøng
<18mmHg
lôùn (nhieàu)
>0.7

36. ÑIEÀU TRÒ PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
 Ñieàu trò trieäu chöùng
 Ñieàu trò caùc yeáu toá thuùc ñaåy
 Ñieàu trò beänh lyù goác gaây PPC

37. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò hoã trôï ban ñaàu
Oxy lieäu phaùp
 Naâng PaO2 ≥ 60 mmHg
 Maët naï khoâng thôû laïi coù theå ñaït FiO2 90%, coù theå keøm thôû
vôùi aùp löïc döông ngaét quaûng
 Ñaët noäi khí quaûn vaø thôû maùy: neáu PaO2 vaãn < 50 mmHg
khi thôû oxy 100% qua maët naï coù thôû laïi
 Thôû vôùi aùp löïc döông cuoái kyø thôû ra (PEEP): neáu PaO2 vaãn khoâng
ñaït tôùi 80 mmHg, hoaëc chæ vôùi FiO2 > 60%
 PEEP coù theå laøm giaûm cung löôïng tim do laøm giaûm löôïng maùu tónh
maïch ñoå veà tim

38. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò hoã trôï ban ñaàu
 Tö theá thoaûi maùi cho beänh nhaân
 Ngoài hoaëc quay ñaàu giöôøng cao: caûi thieän thoâng khí,
taêng öù treä maùu ôû heä tónh maïch.
 Giaûm coâng cuûa tim
 Nghæ ngôi tuyeät ñoái
 Duøng thuoác giaûm ñau
 Duøng thuoác an thaàn nheï ñeå giaûm lo laéng

39. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Morphine sulphate
 Taùc duïng:
 giaûm lo laéng
 daõn tónh maïch phoåi vaø tónh maïch ngoaïi bieân  giaûm löôïng maùu
trôû veà tim  giaûm khoù thôû do sung huyeát phoåi
 Lieàu: 2 – 5mg TM / 10 – 25 phuùt ñeán luùc hieäu quaû hoaëc
xuaát hieän taùc duïng phuï.
 Caån thaän ôû BN COPD vì öùc cheá hoâ haáp coù theå gaây
ngöng thôû.

40. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Furosemide tónh maïch
 Taùc duïng
daõn maïch:
lôïi tieåu: xaûy ra sau khi coù taùc duïng daõn maïch
giaûm haäu taûi nheï
 Lieàu
Khôûi ñaàu
 10 – 20mg TM chaäm ôû BN chöa töøng duøng qua furosemide
 40 – 80 mg TM chaäm ôû BN ñaõ coù duøng furosemide
Toái ña 200mg
Chöa ñaùp öùng: truyeàn TM lieân tuïc 10 – 40 mg/giôø tuøy theo chöùc
naêng thaän.
Khoâng ñaùp öùng vôùi furosemide ñôn ñoäc: furosemide 100 mg
TM + chlorothiazide 500 mg TM

41. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoác daõn maïch
Nitroglycerin vaø caùc nitrates:
 Taùc duïng: daõn tieåu tónh maïch, giaûm löôïng maùu tónh maïch trôû veá tim,
giaûm aùp löïc mao maïch phoåi vaø aùp löïc thaát traùi cuoái taâm tröông, giaûm
tieàn taûi, daõn nôõ caùc maïch baøng heä cuûa ñoäng maïch vaønh.
 Lieàu nitroglycerin truyeàn TM:
 khôûi ñaàu laø 0,2 g /kg/phuùt
 taêng daàn 0,1-0,2 g /kg/phuùt moãi 5 phuùt ñeán luùc ñôõ trieäu chöùng khoù thôû
hoaëc coù taùc duïng phuï.
 Theo doõi saùt maïch, huyeát aùp.
 Trong luùc chôø ñaët ñöôøng truyeàn: ngaäm nitroglycerin 0,4 mg döôùi löôõi
moãi 5 phuùt (#truyeàn TM 1,5 g /kg/phuùt)
 Neáu coù maïch chaäm khi duøng nitrates: Atropine 0.5 – 1mg TM
 Löu yù caùc choáng chæ ñònh cuûa nitrates::
 Maïch > 110 laàn/phuùt hoaëc döôùi 50 laàn/phuùt
 Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg
 Nhoài maùu cô tim thaát phaûi

42. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoác daõn maïch
Nitroprusside:
 Raát höõu ích trong phuø phoåi caáp do hôû van hai caáp hoaëc taêng huyeát aùp
 Caån thaän: hieän töôïng “aên caép maùu” ôû caùc maïch vaønh ñaõ toån thöông.
 Theo doõi aùp löïc ñoäng maïch phoåi vaø aùp löïc ñoäng maïch ngoaïi bieân
 Lieàu duøng
 khôûi ñaàu: 0,2 g /kg/phuùt
 taêng daàn lieàu 0,1-0,2 g /kg/phuùt moãi 5 phuùt cho ñeán khi ñaït hieäu quaû mong
muoán lieàu toái ña 5 g /kg/phuùt (300 – 400 g/phuùt)
 Nitroprusside chuyeån hoaù thaønh cyanide vaø sau ñoù thaønh thyocyanate.
 Ngoä ñoäc thiocyanate (khi haøm löôïng trong maùu >10mg/dL)
  xaûy ra khi lieàu cao keùo daøi > 3 ngaøy hoaëc ôû BN suy thaän
 phaûi theo doõi haøm löôïng thiocyanate maùu trong khi duøng nitroprusside.
 trieäu chöùng: buoàn noân, dò caûm, roái loaïn taâm thaàn, ñau buïng, co giaät.

43. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoác trôï tim
Dobutamine
 Taùc duïng: kích thích 1 vaø 2 hôn   taêng co boùp cô
tim, daõn maïch  taêng cung löôïng tim, giaûm haäu taûi.
 Lieàu:
 khôûi ñaàu 1 - 2g/kg/phuùt
 taêng daàn ñeán luùc coù hieäu quaû hoaëc xuaát hieän taùc duïng phuï
(nhòp tim nhanh quaù möùc, loaïn nhòp thaát)
 Khoâng hieäu quaû ôû suy tim taâm tröông hoaëc suy tim vôùi
cung löôïng tim taêng

44. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoác trôï tim
Thuoác öùc cheá Phospodiesterase
 Coù taùc duïng daõn maïch maïnh hôn Dobutamine
 Amrinone:TM lieàu ñaàu 750g/kg trong 2 – 3 phuùt, sau ñoù
truyeàn TM 2.5 - 10g/kg/phuùt.
 Milrinone:Truyeàn TM lieàu ñaàu 50g/kg trong 10 phuùt, sau
ñoù truyeàn TM 0.375 – 0.750g/kg/phuùt .
 Phaûi giaûm lieàu ôû beänh nhaân suy thaän
 Taùc duïng phuï: loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát, giaûm tieåu caàu

45. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoác trôï tim
Digitalis
 Khoâng coøn ñöôïc söû duïng nhö moät thuoác trôï tim ñeå ñieàu
trò phuø phoåi caáp nöõa tuy vaãn coøn ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò
suy tim maõn.
 Söû duïng ñeå kieåm soaùt nhòp thaát ôû nhöõng beänh nhaân phuø
phoåi caáp do nhòp nhanh treân thaát
 trong chæ ñònh naøy coù thuoác khaùc hieäu quaû hôn digital: cheïn beta,
thuoác öùc cheá keânh calcium, amiodarone, sotalol, propafenone tuyø
töøng loaïi nhòp nhanh treân thaát cuï theå.

46. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Ñieàu trò baèng thuoác
Aminophylline
 Chæ coù chæ ñònh khi beänh nhaân coù co thaét pheá quaûn
 Beân caïnh taùc duïng daõn pheá quaûn aminophylline coøn
coù taùc duïng trôï tim nheï, lôïi tieåu nheï
 Lieàu naïp laø 6 mg/kg tieâm maïch, tieáp theo ñoù laø truyeàn
tónh maïch 0,5 – 1 mg/kg/giôø.

47. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Hoã trôï tuaàn hoaøn baèng bieän phaùp cô hoïc
Boùng noäi ñoäng maïch chuû (IABP)
 Boùng ñöôïc ñaët vaøo ñoäng maïch chuû xuoáng, ngay döôùi ñoäng maïch
döôùi ñoøn traùi, vaø ñöôïc bôm leân hay xaõ xuoáng theo chu kyø co boùp
cuûa tim (thöôøng laø ñoàng boä vôùi ECG)
 Boùng ñöôïc bôm leân vaøo thì taâm tröông, ngay sau khi van ñoäng
maïch chuû ñoùng, laøm taêng huyeát aùp taâm tröông leân cao hôn caû
huyeát aùp taâm thu qua ñoù caûi thieän töôùi maùu ôû maïch vaønh vaø caùc
moâ khaùc.
 Boùng ñöôïc xaõ xuoáng vaøo cuoái thì taâm tröông, ngay tröôùc khi taâm
thaát co boùp, laøm giaûm haäu taûi moät caùch ñoät ngoät, qua ñoù caûi thieän
vieäc toáng maùu töø thaát traùi ra
 IABP khoâng caûi thieän ñöôïc tæ leä töû vong neân chæ laø bieän phaùp hoå trôï
taïm thôøi trong khi chôø caùc lieäu phaùp khaùc phaùt huy taùc duïng vaø chôø
ñieàu trò nguyeân nhaân gaây phuø phoåi caáp

48. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
Hoã trôï tuaàn hoaøn baèng bieän phaùp cô hoïc
Duïng cuï hoå trôï thaát:
 Maùy tim phoåi nhaân taïo ñaët qua da vôùi caùc oáng thoâng
lôùn ñaët ôõ nhó phaûi vaø ñoäng maïch ñuøi coù theå hoå trôï
moät löu löôïng töø 3 – 5 L/phuùt.
 Thaát traùi nhaân taïo hoaëc caùc thieát bò hoå trôï thaát traùi
khaù: bieän phaùp taïm thôøi ñeå oån ñònh beänh nhaân tröôùc
khi gheùp tim.

49. ÑIEÀU TRÒ CAÙC YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY
Caùc yeáu toá thuùc ñaåy thöôøng gaëp laø:
 Taêng huyeát aùp
 Tim thieáu maùu cuïc boä
 Loaïn nhòp nhanh hoaëc chaäm môùi phaùt
 Taêng theå tích tuaàn hoaøn (aên maën hoaëc truyeàn dòch quaù möùc)
 Nhieãm truøng
 Thieáu maùu.
 Cöôøng giaùp
 Caùc thuoác coù taùc duïng giöõ nöôùc vaø muoái nhö steroid, NSAID
 Thuoác laøm giaûm co boùp thaát traùi: thuoác ñieàu trò loaïn nhòp vaø
thuoác ñieàu trò ung thö
 Beänh lyù khaùc ngoaøi tim nhöng coù aûnh höôûng leân heä tim maïch, ví
duï nhö suy thaän laøm taêng öù dòch trong cô theå.

50. ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 Tuøy nguyeân nhaân cuï theå maø coù bieän phaùp ñieàu trò thích hôïp.
 NMCT caáp: nhanh choùng can thieäp taùi thoâng maïch maùu bò taét.
 Hôû van hai laù caáp:
 Xaûy ra ôû 1% beänh nhaân nhoài maùu cô tim vaø chieám 5% caùc tröôøng
hôïp töû vong.
 Thöôøng laø do ñöùt cô truï sau vì cô naøy chæ ñöôïc nuoâi bôûi moät nhaùnh
maïch xuaát phaùt töø ñoäng maïch lieân thaát sau.
 Phuø phoåi caáp xuaát hieän nhanh choùng sau khi cô bò ñöùt, thöôøng laø
vaøo ngaøy thöù 2 – 7 sau nhoài maùu cô tim vuøng döôùi.
 Beänh nhaân phaûi ñöôïc oån ñònh baèng thuoác daõn maïch, boùng noäi ñoäng
maïch chuû vaø nhanh choùng chuyeån moã caáp cöùu.
 Tæ leä töû vong khi moã coù theå tôùi 10% nhöng laø bieän phaùp duy nhaát ñeå
cöùu soáng beänh nhaân.

51. ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 Thuûng vaùch lieân thaát:
 Xaûy ra ôû 3% caùc BN NMCT caáp vaø chieám 5% caùc tröôøng hôïp töû vong
 50% caùc tröôøng hôïp xaûy ra ôû NMCT vuøng tröôùc vaø thöôøng xaûy ra vaøo
ngaøy thöù 3 ñeán thöù 7 sau NMCT
 Trieäu chöùng laâm saøng coù theå gaây nhaàm laãn vôùi hôû van hai laù caáp vì
caû hai tröôøng hôïp ñeàu coù tuït huyeát aùp, suy tim naëng vaø coù aâm thoåi
 Beänh nhaân caàn phaûi moã caáp cöùu vaø neáu thaønh coâng seõ giaûm tæ leä töû
vong töø 94% xuoáng 47% theo coâng trình nghieân cöùu GUSTO-1.

52. PHUØ PHOÅI CAÁP DO TAÊNG TÍNH
THAÁM THAØNH MAÏCH

53. LAÂM SAØNG
 Beänh caûnh laâm saøng noåi baät laø beänh caûnh suy hoâ haáp caáp
 Giai ñoaïn sôùm nhaát: Beänh nhaân coù taêng taàn soá hoâ haáp.
 Giai ñoaïn keá:
 BN baét ñaàu tím taùi nheï, trieäu chöùng khoù thôû taêng, nhòp thôû taêng.
 Khaùm phoåi coù theå bình thöôøng, coù theå nghe ran aåm ôû hai phoåi, coù theå
keøm aâm thoåi oáng ôû moät soá vuøng.
 Trieäu chöùng laâm saøng khi khaùm phoåi khoâng raàm roä vaø ñieån hình nhö
phuø phoåi caáp do tim.
 Giai ñoaïn treã:
 BN taêng taàn soá hoâ haáp nhieàu
 PaCO2 taêng vaø PaO2 giaûm naëng do theå tích khí löu thoâng giaûm
 Khi taàn soá hoâ haáp = 30 laàn/phuùt: ñaët noäi khí quaûn giuùp thôû.
 Khaùm tim vaø caùc cô quan thöôøng khoâng coù gì ñaëc hieäu ngoaøi caùc
trieäu chöùng cuûa beänh lyù goác.

54. CAÄN LAÂM SAØNG
 Khí maùu ñoäng maïch
 Giai ñoaïn ñaàu: PaO2 giaûm, PaCO2 bình thöôøng hoaëc giaûm nheï
 Khi dieãn tieán naëng hôn: PaO2 giaûm nhieàu hôn do coù luoàng thoâng
trong phoåi vaø PaCO2 taêng.
 Xquang
 Phuø toaøn boä moâ keû: hình aûnh “phoåi traéng”
 Phuø pheá nang: hình aûnh caùc noát traéng nhoû, ñaäm hôn, quaàn tuï laïi
vôùi nhau ôû caû hai pheá tröôøng
 Boùng tim khoâng to.
 Sieâu aâm tim
 Kích thöôùc vaø chöùc naêng thaát traùi hoaøn toaøn bình thöôøng treân
 Taêng aùp ñoäng maïch phoåi chæ xuaát hieän sau vaøi ngaøy.
 ECG
 Khoâng giaù trò nhieàu

55. ÑIEÀU TRÒ
Oxy lieäu phaùp
Thôû oxy qua maët naï
 Khi PaO2 < 60mmHg vaø PCO2 < 40mmHg

56. ÑIEÀU TRÒ
Oxy lieäu phaùp
Thôû maùy
 Chæ ñònh:
 Neáu khoâng taêng ñöôïc PaO2 leân  60 mmHg vôùi 100% oxy qua
maët naï, hoaëc
 Taàn soá hoâ haáp > 30 laàn/phuùt
 Muïc ñích thôû maùy laø ñeå taêng theå tích phoåi trung bình
trong chu kyø thôû qua ñoù môû caùc pheá nang bò xeïp.

57. ÑIEÀU TRÒ
Oxy lieäu phaùp
Thôû maùy
 Cheá ñoä aùp löïc döông cuoái kyø thôû ra (PEEP):
 CÑ: PaO2 khoâng caûi thieän hoaëc phaûi duøng FIO2 > 60% keùo daøi
 Laøm taêng dung tích döï tröõ chöùc naêng cuûa phoåi neân caûi thieän tình
traïng giaûm oxy maùu vaø giaûm caùc luoång thoâng (shunt) ôû phoåi.
 Coù hai caùch söû duïng cheá ñoä PEEP:
 Beänh nhaân ñöôïc ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy vôùi cheá ñoä PEEP
 Beänh nhaân ñöôïc ñaët noäi khí quaûn hoaëc maët na,ï töï thôû vôùi PEEP
(hoaëc CPAP: continuous positive airway pressure)
 Cheá ñoä PEEP söû duïng caøng ngaén caøng toát vì:
 Laøm taêng löôïng dòch chöùa ôû phoåi
 Laøm taêng haäu taûi thaát phaûi, giaûm löôïng maùu tónh maïch ñoå veà tim 
giaûm cung löôïng tim, giaûm huyeát aùp, giaûm löu löôïng nöôùc tieåu
 Coù theå gaây bieán chöùng do aùp löïc döông nhö traøn khí maøng phoåi,
traøn khí trung thaát…

58. ÑIEÀU TRÒ
Caùc bieän phaùp khaùc
 Chaïy tim phoåi nhaân taïo: khoâng laøm taêng tæ leä soáng coøn
 Naloxon: PaCO2 taêng vaø toan hoâ haáp do quaù lieàu Morphin
 Dung dòch bicarbonat : duøng taïm thôøi khi toan huyeát naëng
khi chôø ñôïi caùc bieän phaùp khaùc coù hieäu quaû.
 Dung dòch keo: duøng khi coù giaûm albumin maùu
 Giöõ aùp löïc mao maïch phoåi ôû möùc thaáp nhaát.
 Ñieàu trò nguyeân nhaân neáu ñöôïc.

60. THE END