SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
1. PHÙ PHỔI CẤP
(Phù phổi cấp huyết động)
Ths.Bs. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn HSCC - ĐHY HN
Saturday, December 31, 2011
2. * Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí
Phù phổi cấp huyết động.
Mục tiêu
Saturday, December 31, 2011
3. - Định nghĩa: “...là hiện tượng tăng thoát dịch
từ mạch phổi vào khoảng kẽ và phế nang”
-Tử vong: 15-20%
PHÙ PHỔI CẤP
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
4. CA LÂM SÀNG
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Nữ, 57 tuổi
Saturday, December 31, 2011
5. Khó thở
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Vì sao vào viện?
Saturday, December 31, 2011
6. THA > 10 năm (không dùng thuốc thường xuyên)
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Tiền sử?
Saturday, December 31, 2011
7. 5 ngày: đau ngực lan ra sau lưng, cánh tay T + khó thở
vào BV HĐ điều trị không đỡ-> chuyển CC-BM
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Bệnh sử
Saturday, December 31, 2011
8. Thở: 34 lần/ph
SpO2: 90%
NT: 131 l/ph
HA: 140/80 mmHg
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Tình trạng lúc vào
Saturday, December 31, 2011
9. Tỉnh, môi tím
Phổi nhiều ran ẩm dâng lên trên
Tim nhanh, không tiếng thổi
HA: 140/80 mmHg
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Khám bệnh lúc BN vào viện
Saturday, December 31, 2011
10. PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG !!!!!!
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Chẩn đoán sơ bộ
Saturday, December 31, 2011
12. SINH LÝ
Dịch thâm nhiễm vào khoảng kẽ
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
13. SINH LÝ
Dịch thâm nhiễm vào khoảng kẽ
NEJM December 2005
Dịch không vào được phế nang do có
màng phế nang không thấm nước
Saturday, December 31, 2011
14. SINH LÝ
Dịch thâm nhiễm vào khoảng kẽ
NEJM December 2005
Dịch không vào được phế nang do có
màng phế nang không thấm nước
Dịch di chuyển vào khoảng quanh mạch
phế quản
Saturday, December 31, 2011
15. SINH LÝ
Dịch thâm nhiễm vào khoảng kẽ
NEJM December 2005
Dịch không vào được phế nang do có
màng phế nang không thấm nước
Dịch di chuyển vào khoảng quanh mạch
phế quản
Bạch huyết thu hồi hầu hết lượng dịch thấm
từ khoảng kẽ sau đó quay về đại tuần hoàn.
Saturday, December 31, 2011
16. Phế nang bình thường
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
18. SINH LÝ BỆNH
Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng
•tăng áp lực tĩnh mạch phổi
•tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và nhĩ
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
19. SINH LÝ BỆNH
Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng
•tăng áp lực tĩnh mạch phổi
•tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và nhĩ
NEJM December 2005
Áp lực nhĩ trái tăng (>25 mm Hg)
dịch thoát khỏi màng phế nang
• phế nang bị ngập bởi dịch nghèo protein
Saturday, December 31, 2011
20. SINH LÝ BỆNH
PPC tổn thương
tăng tính thấm thành mạch trong phổi
gây nên tăng dòng dịch và protein vào
khoảng kẽ và lòng phế nang
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
21. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
22. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
23. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
25. Sinh lý bệnh
Phù khoảng kẽ: khó thở và thở nhanh
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
26. Sinh lý bệnh
Phù khoảng kẽ: khó thở và thở nhanh
NEJM December 2005
Lụt phế nang: thiếu oxy hóa máu
Saturday, December 31, 2011
27. Sinh lý bệnh
Phù khoảng kẽ: khó thở và thở nhanh
NEJM December 2005
Lụt phế nang: thiếu oxy hóa máu
Ho và khạc ra bọt hồng
Saturday, December 31, 2011
28. Sinh lý bệnh
Phù khoảng kẽ: khó thở và thở nhanh
NEJM December 2005
Lụt phế nang: thiếu oxy hóa máu
Ho và khạc ra bọt hồng
Ran ẩm 2 phổi
Saturday, December 31, 2011
30. NGUYÊN NHÂN PPC
TỔN THƯƠNG
NEJM December 2005
Tổn thương phổi cấp (ALI, acute lung
injury); hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS-acute respiratory distress
syndrome)
Chấn thương lớn phải truyền nhiều máu
Viêm phổi (nhiễm khuẩn; do hít dịch dạ dày)
Viêm tụy cấp
Ngộ độc
Xuất huyết dưới nhện (vỡ phình mạch não, aneurism)
Saturday, December 31, 2011
31. PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
32. - Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính (TT hay TTR)
PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
33. - Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính (TT hay TTR)
PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Nhồi máu cơ tim cấp, Hc vành cấp
Saturday, December 31, 2011
34. - Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính (TT hay TTR)
PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Nhồi máu cơ tim cấp, Hc vành cấp
- Cơn THA cấp cứu
Saturday, December 31, 2011
35. - Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính (TT hay TTR)
PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Nhồi máu cơ tim cấp, Hc vành cấp
- Cơn THA cấp cứu
- Tổn thương van tim: Van HL, ĐMC
Saturday, December 31, 2011
36. - Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính (TT hay TTR)
PPC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân chính
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Nhồi máu cơ tim cấp, Hc vành cấp
- Cơn THA cấp cứu
- Tổn thương van tim: Van HL, ĐMC
- Rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm cấp
Saturday, December 31, 2011
37. Triệu chứng lâm sàng
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
38. Triệu chứng lâm sàng
PPC huyết động
• Khó thở
• Ran ẩm 2 phổi
• Ngựa phi tiếng tim thứ 3
• Tiếng thổi bệnh lý van tim
• Da tay chân lạnh
• Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại vi (ST toàn
bộ)
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
39. Triệu chứng lâm sàng
PPC huyết động
• Khó thở
• Ran ẩm 2 phổi
• Ngựa phi tiếng tim thứ 3
• Tiếng thổi bệnh lý van tim
• Da tay chân lạnh
• Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại vi (ST toàn
bộ)
NEJM December 2005
PPC tổn thương
Khám toàn diện
Da chân tay ấm
Saturday, December 31, 2011
40. CẬN LÂM SÀNG PPC HĐ
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
41. CẬN LÂM SÀNG PPC HĐ
Điện tim: thay đổi ST, T, sóng Q; RL nhịp
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
42. CẬN LÂM SÀNG PPC HĐ
Điện tim: thay đổi ST, T, sóng Q; RL nhịp
NEJM December 2005
Tăng men tim: troponin T, I; CK, CK-MB
Saturday, December 31, 2011
43. CẬN LÂM SÀNG PPC HĐ
Điện tim: thay đổi ST, T, sóng Q; RL nhịp
NEJM December 2005
Tăng men tim: troponin T, I; CK, CK-MB
NT-ProBNP: tăng BNP,
<100 pg/ml loại trừ suy tim (NPV, >90 %)
BNP > 500 pg /ml giá trị chẩn đoán + (positive predictive value, >90%)
Saturday, December 31, 2011
44. CẬN LÂM SÀNG PPC HĐ
Điện tim: thay đổi ST, T, sóng Q; RL nhịp
NEJM December 2005
Tăng men tim: troponin T, I; CK, CK-MB
CN thận: suy thận mạn mới phát hiện,
suy thận cấp hoặc suy thận mạn đã TNT
chu kỳ
NT-ProBNP: tăng BNP,
<100 pg/ml loại trừ suy tim (NPV, >90 %)
BNP > 500 pg /ml giá trị chẩn đoán + (positive predictive value, >90%)
Saturday, December 31, 2011
45. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
46. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
47. PPC huyết động PPC tổn thương
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
49. Siêu âm tim
Thăm dò đầu tiên: CN thất trái và tình
trạng chức năng các van
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
50. Siêu âm tim
Thăm dò đầu tiên: CN thất trái và tình
trạng chức năng các van
NEJM December 2005
Khó đánh giá trong chẩn đoán rối loạn
chức năng tâm trương
Saturday, December 31, 2011
51. Siêu âm tim
Thăm dò đầu tiên: CN thất trái và tình
trạng chức năng các van
NEJM December 2005
Khó đánh giá trong chẩn đoán rối loạn
chức năng tâm trương
Không thể loại trừ PPC do tim.
Saturday, December 31, 2011
52. Điện tim
Khí máu
Troponin T
CK, CK-MB
Pro BNP
Ure/Creatinin
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
CA LÂM SÀNG
Saturday, December 31, 2011
53. Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
CA LÂM SÀNG
Saturday, December 31, 2011
54. Troponin T = 1,6 ng/ml (++++)
CK/CK-MB= 261/30,7
Pro BNP= > 9000 pg/ml (++++)
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
CA LÂM SÀNG
Saturday, December 31, 2011
58. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: khó thở, ran ẩm, tiếng thổi van
HL, ĐMC; ngựa phi; rối loạn nhịp
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
59. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: khó thở, ran ẩm, tiếng thổi van
HL, ĐMC; ngựa phi; rối loạn nhịp
NEJM December 2005
Tiền sử và bệnh lý nguyên nhân
Saturday, December 31, 2011
60. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: khó thở, ran ẩm, tiếng thổi van
HL, ĐMC; ngựa phi; rối loạn nhịp
NEJM December 2005
Tiền sử và bệnh lý nguyên nhân
Thay đổi điện tim, NT-ProBNP, Xq: tim
to, mờ đồng đều 2 bên (ngay cả ngoại vi);
siêu âm tim: suy tim tâm thu, tâm trương.
Saturday, December 31, 2011
61. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nguyên nhân
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
62. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh lý tim mạch: mạch vành, van tim,
suy tim, THA...
NEJM December 2005
Saturday, December 31, 2011
63. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh lý tim mạch: mạch vành, van tim,
suy tim, THA...
NEJM December 2005
Suy thận cấp, mất bù suy thận mạn
Saturday, December 31, 2011
64. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh lý tim mạch: mạch vành, van tim,
suy tim, THA...
NEJM December 2005
Suy thận cấp, mất bù suy thận mạn
Thừa thể tích: truyền dịch quá nhiều...
Saturday, December 31, 2011
65. Xử trí
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
66. - Đầu cao
Xử trí
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
67. - Đầu cao
Xử trí
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Thở oxy
Saturday, December 31, 2011
68. - Đầu cao
Xử trí
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Thở oxy
- Đặt đường truyền tĩnh mạch hạn chế dịch
Saturday, December 31, 2011
69. - Đầu cao
Xử trí
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
- Thở oxy
- Đặt đường truyền tĩnh mạch hạn chế dịch
- Nếu cần thiết: Thở máy không xâm nhập,
xâm nhập...
Saturday, December 31, 2011
70. * Giảm tiền gánh
Giảm được tiền gánh Giảm tuần hoàn trở về tĩnh mạch phổi và
tim phải Giảm áp lực đổ đầy thất phải và giảm áp lực thủy tĩnh
mao mạch phổi Giảm khó thở
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
71. * Giảm tiền gánh
Giảm được tiền gánh Giảm tuần hoàn trở về tĩnh mạch phổi và
tim phải Giảm áp lực đổ đầy thất phải và giảm áp lực thủy tĩnh
mao mạch phổi Giảm khó thở
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
* Thuốc: nitroglycerin, morphine sulfate, và lợi
tiểu quai.
Saturday, December 31, 2011
72. a. Nitroglycerin
- Thời gian bán thải ngắn
- Có thể nhỏ dưới lưỡi nhắc lại sau 5-10 phút
- Liều dùng: 10 - 20 mg/min tới 100 mg/min
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
73. b. Morphine Sulfate
- Giảm lo lắng
- Nguy cơ suy hô hấp tăng lên (5:1)
- Gần đây có thể thay thế tác dụng giảm lo âu
bằng benzodiazepines liều thấp.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
74. c. Lợi tiểu quai: Furosemide
- Ức chế tái hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle -> tăng bài tiết nước
tiểu.
- PPC tăng hậu gánh, dòng máu đến thận giảm -> tác dụng của lợi
tiểu quai chậm sau 45-120 phút.
- Tác dụng phụ: Tụt huyết áp do thiếu dịch, rối loạn điện giải
- Nên cho Nitroglycerin (giảm tiền gánh) và ức chế men chuyển
(giảm hậu gánh) trước khi cho Furesemide.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
75. * Giảm hậu gánh
- Hầu hết BN PPC có tăng nồng độ cathecholamin ->Tăng hậu gánh
- Thuốc giãn mạch -> Tăng cung lượng tim và giảm phù khoảng kẽ.
- Các thuốc: Liều cao Nitroglycerin (trơ), Nitroprusside (thay đổi HA
thất thường), Hydralazin (tăng nhịp tim); Ức chế men chuyển là lựa
chọn (đường truyền TM hoặc nhỏ giọt dưới lưỡi, giảm hậu gánh (giảm
sức cản), giảm tiền gánh (giảm áp lực phổi bít), tăng cung lượng tim)
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
76. * Thuốc vận mạch
- Chỉ định khi có tụt huyết áp
- Thuốc: Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin
- Nhiều nghiên cứu cho thấy: gây tăng nhịp tim, rối loạn
nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm nặng hơn tổn
thương NMCT...
- Ngay khi HA đã về bình thường cần dùng thêm
Nitroglycerin để giảm tiền gánh, hậu gánh -> GIẢM Ứ
TRỆ PHỔI.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
Saturday, December 31, 2011
77. ĐIỀU TRỊ KHÁC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
* Thở máy không xâm nhập và xâm nhập: Giảm công
hô hấp, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Saturday, December 31, 2011
78. ĐIỀU TRỊ KHÁC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
* Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn: Bóng bơm trong động
mạch chủ, chỉ định khi có sốc tim (nhồi máu cơ tim, tổn
thương van tim cấp).
* Thở máy không xâm nhập và xâm nhập: Giảm công
hô hấp, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Saturday, December 31, 2011
79. ĐIỀU TRỊ KHÁC
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125
* Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn: Bóng bơm trong động
mạch chủ, chỉ định khi có sốc tim (nhồi máu cơ tim, tổn
thương van tim cấp).
* Can thiệp tái tưới máu mạch vành: NMCT
* Phẫu thuật: kẹt van nhân tạo, tổn thương van tim cấp
* Thở máy không xâm nhập và xâm nhập: Giảm công
hô hấp, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Saturday, December 31, 2011
80. Đầu cao 30 độ
Thở O2 mask 6l/ph
Nitroglycerin 10mg x 1 lọ (khởi
đầu: 2mg/h)
Furosemide 20 mg x 2 ống TM
Trường ĐHY Hà Nội/ BM HSCC/ Ths. Bs. Hoàng Bùi Hải
Ca lâm sàng
Saturday, December 31, 2011