3. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TDMP
Tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi
Trước một bệnh nhân có lâm sàng và x quang nghi ngờ bị tràn dịch
màng phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi nghi
ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể
chọc dò được khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm
nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT scan lồng ngực.
Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng
lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi
hoặc khi có sốt.
4. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI
1. Đại thể:
Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi.
Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý
nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50%
là tràn máu màng phổi.
Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng
phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự.
Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm
dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn
mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride.
Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp.
Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi.
Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí.
Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu.
Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi.
5. 2. Đếm tế bào máu:
A. Hồng cầu:
Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch
tiết và 10 - 15% trường hợp dịch thấm).
Nếu trong dịch màng phổi có 5.000 – 10.000 HC/mm3 (tương
đương với 1 ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ.
Nếu > 100.000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu
phổi.
6. B. Bạch cầu:
Số lượng bạch cầu
Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch
thấm có bạch cầu > 1000/mm3).
Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn).
Nếu > 10.000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong
viêm tụy cấp, nhồi máu phổi.
Nếu > 50.000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi.
Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3.
Thành phần bạch cầu
Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường
chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma.
Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi,
viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm.
Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu
trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm
phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không
tăng trong ung thư và lao.
7. XÉT NGHIỆM SINH HOÁ
1. Đạm và LDH:
Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và
LDH được sử dụng trong việc phân biệt dịch thấm và
dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light).
Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng
nguyên nhân ác tính.
Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi.
Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một
chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều trị (ngày càng
giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt).
8. 2. Glucose:
Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết
tương.
Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn
mủ màng phổi (80%), ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận
chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính)
hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch
cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính).
Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp
dạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính.
9. 3. pH:
Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào
nước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo
khí máu).
Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5.
Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45.
Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6
sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa
khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7).
Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4
mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi.
Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của
bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ
định.
10. 4. Amylase:
Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong
huyết thanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm
tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u
phổi.
Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh
lý trên.
Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực
quản, nếu # 7,3 nghi do tụy.
11. 5. Phân tích lipid trong dịch màng phổi:
Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp
nhưng đôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả
dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng
chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa.
Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn
mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong
dịch màng phổi.
Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử
triglyceride (TG) và cholesterol. Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do
dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là
TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch
màng phổi). Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu
có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp.
12. 6. Urê và creatinine trong dịch màng phổi:
Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng
phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu.
Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng
phổi tăng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê
và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng
phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau
phúc mạc).
13. Xét nghiệm vi trùng học
Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường
hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay
tại nơi chọc dò màng phổi.
Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ
dương tính thấp (< 10%), cấy tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy
tài liệu.
Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm.
Các xét nghiệm khác
Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma.
Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố
thấp ít có giá trị chẩn đoán. Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống
hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét
nghiệm miễn dịch của huyết thanh.
14. Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao
màng phổi
Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%)
khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán.
BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo.
VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán.
Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu
Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu
97,1%) là một xét nghiệm tốt để chẩn đoán.
Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương
với ADA > 40 U/L)
PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân
nhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm
này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau.
Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi
sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu.
15. Các xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư
Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh
chóng, có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư.
Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng
chẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn. Các ung thư khác được
chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế
bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%).
Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng
chẩn đoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng
phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim có thể
được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi.
