RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

1. Rối Loạn Nhịp Tim ở
Bệnh Cơ Tim Phì Đại
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam
Tổng Thư Ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

2. Lành tính/ổn định
(tuổi thọ BT)
Diễn tiến L/S của HOCM
Suy timg/đ
cuối (không
tắc nghẽn)
Suy tim tiến
triển (tắc
nghẽn)
Rung nhĩ
& TBMN
Đột tử
do RLN
thất
Maron BJ. J Am Coll Cardiol 2014;64:83

3. Rối loạn nhịp thường gặp ở BN
HOCM là:
- Loạn nhịp thất/đột tử:
- Rung nhĩ -> tắc mạch
- Rối loạn nhịp sau phẫu thuật /
triệt vách liên thất bằng cồn

4. Rối loạn nhịp thất và đột tử ở bệnh
nhân HCM

5. •
•
•
•
Đặc điểm RLN thất/đột tử ở HCM
Là nguyên nhân hàng đầu đột tử ở người tre
Tỷ lệ đột tử = 1% / năm
Tùy thuộc từng BN
– Cần các số liệu lâm sàng hơn
– HCM và SCD kết hợp nhau phức tạp
– Phụ thuộc cá thể/gia đình
– Có nhiều cách phân loại nguy cơ
– ICD là biện pháp duy nhất (đến hiện nay) ngăn ngừa
được đột tử
Gersh BJ, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e212-60

6. Các yếu tố kinh điển dự đoán nguy
cơ đột tử ở bệnh nhân HOCM
• Người trẻ
• Kiểu gen (người thân đột tử < 55 tuổi)
• Tiển sử ngừng tim
• Ngất
• VLT dày > 3 cm
• Có nhịp nhanh thất (holter ĐTĐ)
• Có tụt HA khi gắng sức

7. Prevalence of V and SV arrhythmias on 24-hour ambulatory
(Holter) ECG recording in 178 patients with HCM
Adabag et al, JACC 2005;45:697-704

8. Nguy cơ đột tử cao ở người trẻ

9. Liên quan giữa độ dầy của VLT
với đột tử

11. Strongest Risk Factors:
Cardiac arrest/Sus. VT
.
Familial Hx of SD
Syncope
ICD
Multiple-repetitive
BP — exercise
NSVT
Highest
Massive LVH ≥30 mm
Intermediate
Lowest
Maron; ACC 2015

12. Cách phân tầng này vẫn còn tồn tại một số
thách thức
The “Grey Area”
Three
Risk
Factors
(2%)
of Risk Stratification
~50% of Clinically
Identified HCM Pts
At Increased Risk
For Sudden Death
Two Risk Factors
(10%)
One Risk Factor
(33%) ~40%
of HCM
Sudden
Deaths
Zero Risk Factors
(55%)
0.5%/year
Maron; ACC 2015

13. C
B
A
LV VS
VS
RV
E F
D
LA
LA
Cộng hưởng từ tim với đánh giá tăng tương phản
gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement) (LGE)
là một phương pháp mới trong phân tầng nguy cơ HCM

14. Có thể là liên quan với các ổ tác nhân gây rối loạn nhịp thất nặng ???
LV
VS
RV
Maron; ACC 2015

15. Relation Between Sudden Death and Extent of LGE
In 1293 HCM Patients
LGE (-)
LGE < 10%
LGE 10-19%
p=0.02
LGE ≥20%
Follow-up (years)
Chan R, Maron MS et al. in Review
Freedom
from
Sudden
Death

16. Strongest 10 Risk Factors:
Familial Hx of SD
Syncope
Multiple-repetitive NSVT
BP — exercise
Massive LVH ≥30 mm
ICD
Highest
+
CMR LGE ≥15%
Intermediate
NO LGE
Lowest
Chan R, Maron MS et al. in Review

17. Tiếp cận điều trị cụ thể theo
khuyến cáo của ESC 2014

18. Các khía cạnh tiếp cận điều trị
HOCM
- Có tắc nghẽn đường ra thất trái? (LVOTO)
- Có triệu chứng hay không?
- Ngăn ngừa đột tử
- Giảm triệu chứng

19. Quyết định điều trị dựa trên đánh giá:
Có tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO)?
Có triệu chứng?
of
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284

20. Ngăn ngừa
đột tử:
Cấy máy ICD
khi có chỉ định
là biện pháp
duy nhất hiện
nay được
chứng minh
hiệu quả
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu284

21. Ước tính nguy cơ đột tử ở BN HCM để
quyết định cấy ICD (ESC 2014)

22. ICD Performance in HCM
506
Appropriate
Shocks (20%)
VT/VF
103
Follow-up =
3.7 ± 3 years
ICD discharge
rate
5.5%/y
11% 4%
2º prevention 1º prevention
Maron, ACC 2015

23. ICD in HCM - II: Time to First Shock
16
14
12
10
8
6
4
2
0
≤ 3 7 - 10 21-30 41-50 61-70
71-90
>90
4 - 6 11-20 31-40 51-60
Duration (months)
Maron BJ et. al.
JAMA 2007;
298:405-412
No.
Patients

24. Rung nhĩ ở BN HCM
• RN: Nguyên nhân quan trọng gây triệu chứng,
biến cố tim mạch cả tử vong ở BN HCM
• RN thường gặp ở BN HCM hơn
• Nguy cơ RN: tuổi cao, suy tim, RL chức năng NT
• RN ở BN HCM: -> nguy cơ ST, tử vong, TBMN

25. Tỷ lệ gặp và kết cục với BN HCM
có rung nhĩ
Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186

26. Nguy cơ xuất hiện rung nhĩ ở
B/N HCM
Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 173–186

27. European Journal of Heart Failure (2015) 17, 837–845
Relative risk
reduction 54.8%
(95% CI 0.31 –
0.97, P = 0.037)
ARR and NNT for
patients in AF
with 4% risk of TE
over 5 years:
13% (95% CI 2.1
–24%) and 7.7
Dự phòng biến cố tắc mạch ở BN HCM có
Rung Nhĩ

28. Europace 2015
Điều trị triệt đốt rung nhĩ ở BN HCM

29. Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Khuyến cáo 2011 ACCF/AHA về điều trị rung
nhĩ ở bệnh nhân HCM
Management of AF in HCM. AF indicates atrial fibrillation; AV, atrioventricular; INR, international normalized ratio; PPM, permanent pacemaker;
and PVI, pulmonary vein isolation.

30. Điều trị khác ở BN HCM có giảm
được tỷ lệ rối loạn nhịp/đột tử
không?

31. Điều trị nội khoa
Betablockers
(không giãn mạch)
Non- DHP CCB
Verapamil(ditiazem )
Disopiramide
Lợi tiểu Giảm thể tich
H/C QT kéo dài
Tăng áp lựa ĐMP
Lựa chọn đầu tay
Lựa chọn hàng
hai
Thận trọng
ESC guideline 2014

32. Phương Pháp Phẫu Thuật
• Chỉ định:
• Có tắc nghẽn đường
ra
• Có triệu chứng
• Chỉ ở trung tâm có
kinh nghiệm
• Kèm theo các tổn
thương khác (HoHL,
ĐMV….)
• Giảm triệu chứng rõ
• Chưa rõ cải thiện tử
vong

33. Biện Pháp Làm Mỏng Vách Liên Thất
Bằng Cồn Qua Da
(Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation - PTSMA)

34. Để lại vết sẹo sau đốt cồn
Tiền thân RLN?
Ablation
Myectomy

36. Survival after Ablation
177 patients at Mayo Clinic
Sorajja et al, Circulation 2012
0
40
20
60
80
100
Follow-up (years)
%
148
No. at risk
121 81 66
105
140
167
Ablation
0 1 2 3 4 5 6 7 8
40
79%
Expected
Myectomy
SCD: 1.4% per yr

37. Các biện pháp phẫu thuật, làm
mỏng vách liên thất bằng cồn chỉ
giảm triệu chứng rõ rệt chưa
chưa chứng minh làm giảm tỷ lệ
tử vong

38. Các biện pháp tiếp cận điều trị HCM
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 1106–1118

39. Lành tính/ổn định
(tuổi thọ BT)
Một số yếu tố tiên lượng
Suy tim g/đ
cuối
(không tắc
nghẽn))
Suy tim tiến
triển (tắc
nghẽn)
Rung
nhĩ
& TBMN
Đột tử
ICD Thuốc
Phẫu thuật
(ASA)
Ghép tim
Thuốc
Chống
đông
Ablation

40. Kết Luận
• RLN thất/Đột tử là biến chứng nặng nề ở Bn
HCM; cần phân tầng nguy cơ đột tử; ICD là
biện pháp duy nhất (hiện nay) ngăn ngừa
đột tử được chỉ định ở BN nguy cơ cao
• Rung nhĩ thường gặp ở HCM làm nặng
bệnh, cần chú ý nguy cơ, điều trị chống
đông và chuyển nhịp theo cá thể
• Điều trị ngoại khoa hoặc triệt đốt vách liên
thất bằng cồn làm giảm triệu chứng, chưa
làm giảm RLN/đột tử