SỬ DỤNG IVABRADINE TRONG THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. Sử dụng ivabradine trong
thực hành điều trị suy tim
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM

3. Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta
Ảnh hưởng tim mạch Chẹn bêta Ivabradine
Tần số tim
(chronotropic effect)
Giảm Giảm
Co bóp cơ tim
(inotropic effect)
Ức chế Không ảnh hưởng
Thư giãn cơ tim
(lusitropic effect)
Ức chế Không ảnh hưởng
Dẫn truyền nút nhĩ thất
(dromotropic effect)
Ức chế Không ảnh hưởng
Tính kích thích cơ tim
(batmotropic effect)
Ức chế Không ảnh hưởng

4. Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta
 Ivabradine không có ảnh hưởng trên các thông số huyết động:
- Huyết áp
- Cung lượng tim
 Ivabradine không có các tác dụng ngoại ý liên quan với hiệu ứng
chẹn  (co thắt phế quản, co mạch ngoại vi, mệt mỏi, trầm cảm,
rối loạn tình dục).

5. Tần số tim ban đầu càng cao,
tác dụng làm chậm nhịp của ivabradine càng mạnh
Tardif JC., Camm J. Abstract ESC 2007.
-25
-20
-15
-10
-5
0
60-64 65-74 75-84 > 85
Tần số tim ban đầu (nhịp/phút)
Sự
thay
đổi
nhịp
tim
(nhịp/phút)
Procoralan 7.5 mg bid
+5

6. Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim
 Dùng cho đối tượng nào?
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?
 Tác dụng ngoại ý và xử trí

7. Nghiên cứu SHIFT
(Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial)
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.
 Đối tượng: tuổi ≥ 18, suy tim mạn ổn định từ ≥ 4 tuần (trừ suy
tim do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng), EF ≤ 35%,
nhịp xoang và TST lúc nghỉ ≥ 70/phút.
 Can thiệp: Ivabradine hoặc placebo.
 TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì
suy tim tăng nặng.
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

8. SHIFT: Thiết kế nghiên cứu
HR and tolerability
Ivabradine 5 mg bid
Matching placebo, bid
Every 4 months
D0 D14 D28 M4
Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to
3.5 years
Screening
7 to 30 days
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

9. Ivabradine
3241
Placebo
3264
Mean age, y 60.7 60.1
Male, % 76 77
Ischaemic aetiology, % 68 67
NYHA II, % 49 49
NYHA III/IV, % 51 51
Previous MI, % 56 56
Diabetes, % 30 31
Hypertension, % 67 66
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân

10. Ivabradine
3241
Placebo
3264
Mean heart rate, bpm 80 80
Mean LVEF, % 29 29
Mean SBP, mm Hg 122 121
Mean DBP, mm Hg 76 76
eGFR, mL/min/1.73 m2 75 75
SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

11. 89 91
84
61
22
3
90 91
83
59
22
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Beta-blockers ACEIs and/or
ARBs
Diuretics Aldosterone
antagonists
Digitalis ICD/CRT
Patients (%)
Ivabradine
Placebo
SHIFT: Điều trị suy tim nền
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

12. 0 6 12 18 24 30
40
30
20
10
0
18%
Placebo
Ivabradine
HR = 0.82 (0.75–0.90)
P < 0.0001
Months
Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng
Kết quả nghiên cứu SHIFT
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

13. 0 6 12 18 24 30
30
20
10
0
26%
Placebo
Ivabradine
HR = 0.74 (0.66–0.83)
P < 0.0001
Months
Kết quả nghiên cứu SHIFT
Nhập viện vì suy tim
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

14. Cải thiện phân độ NYHA
P = 0.001
28
24
16
18
20
22
24
26
28
30
Ivabradine
Placebo
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
SHIFT: Thay đổi phân độ chức năng NYHA

17. Dùng ivabradine cho đối tượng nào?
 Bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định (không phải do bệnh
tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nguyên phát).
 Có triệu chứng NYHA II-IV.
 EF ≤ 35%.
 Có nhịp xoang và tần số tim ≥ 70/phút.
 Đã được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển (chẹn
thụ thể angiotensin) + một thuốc chẹn bêta (liều tối đa dung
nạp được) ± một thuốc kháng aldosterone.

18. Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim
 Dùng cho đối tượng nào?
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?
 Tác dụng ngoại ý và xử trí

19.  Liều ivabradine khởi đầu: 5 mg x 2/ngày
 Sau 14 ngày:
- Tần số tim > 60/phút  ivabradine 7,5 mg x 2/ngày
- Tần số tim 50-60/phút  ivabradine 5 mg x 2/ngày
- Tần số tim < 50/phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu
liên quan với nhịp chậm  ivabradine 2,5 mg x 2/ngày
 Từ ngày thứ 28, bệnh nhân được tái khám mỗi 4 tháng.
 Liều ivabradine được điều chỉnh để giữ tần số tim bệnh nhân
trong khoảng 50-60/phút.
SHIFT: Qui trình khởi trị và chỉnh liều thuốc

20. 70% of patients on ivabradine 7.5 mg bid
0 2 weeks 1 4 8 12 16 20 24 28 32
Months
90
80
70
60
50
67
75
75
80
64
Heart rate (bpm)
Placebo
Ivabradine
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
SHIFT: Thay đổi tần số tim

21. Khởi trị và duy trì ivabradine như thế nào?
 Khởi trị bằng ivabradine:
- Tiếp cận 1: làm theo qui trình SHIFT
- Tiếp cận 2: liều thấp tăng dần (2.5 mg bid → 5 mg bid →
7.5 mg bid) để đạt tần số tim # 60/phút
 Duy trì điều trị bằng ivabradine: điều chỉnh liều dựa trên
tần số tim.

22. Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim
 Dùng cho đối tượng nào?
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?
 Tác dụng ngoại ý và xử trí

23. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BB at
randomization
At least 50%
target daily dose
Target daily dose
89
56
26
Ivabradine
Placebo
89
56
26
Patients (%)
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
SHIFT: Điều trị chẹn bêta nền

24. Age
<65 years
≥65 years
Sex
Male
Female
Beta-blockers
No
Yes
Aetiology of heart failure
Non-ischaemic
Ischaemic
NYHA class
NYHA class II
NYHA class III or IV
Diabetes
No
Yes
Hypertension
No
Yes
Baseline heart rate
<77 bpm
≥77 bpm
Test for interaction
P = 0.029
1.5
1.0
0.5
Hazard ratio
Favours ivabradine Favours placebo
SHIFT: Kết quả phân tích dưới nhóm

25. Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 21, 2016

26. Sử dụng ivabradine
trong thực hành điều trị suy tim
 Dùng cho đối tượng nào?
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ
định với thuốc chẹn bêta?
 Tác dụng ngoại ý và xử trí

28. Ngưng hẳn thuốc do tác dụng ngoại ý
ở nhóm ivabradine
 20 trong số 150 ca nhịp chậm có triệu chứng.
 7 trong số 89 ca lóa mắt.
 1 trong số 17 ca mờ mắt.

29. Tác dụng ngoại ý và xử trí
 Các tác dụng ngoại ý có thể gặp khi dùng ivabradine:
Nhịp chậm có triệu chứng, lóa mắt, mờ mắt.
 Hiếm gặp và rất hiếm khi dẫn đến phải ngưng thuốc.
 Xử trí: giảm liều thuốc hoặc ngưng thuốc (rất hiếm).

30. Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp