1. CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên
2. Mục tiêu
1. Trình bày LS, CLS chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2. Trình bày các biện pháp hồi sức tích cực chính
3. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNĐCQ và
xử trí
3. CHẨN ĐOÁN
- Quá trình nhiễm khuẩn.
- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn và
Sốc
4. Chẩn đoán NKH
Có vị trí nhiễm khuẩn và:
- Có tình trạng viêm: 1 trong các tiêu chuẩn sau
CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay
Tăng hay giảm bạch cầu hay bạch cầu non > 10%.
- Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,5oC hay < 35oC
- Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể không nhanh khi không sốt)
- Và ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:
Rối loạn tri giác
Giảm oxy máu
Mạch dội
Tăng lactate máu
5. Tiêu chuẩn thay đổi bạch cầu và mạch
theo tuổi
Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở
nhanh
Bạch cầu máu
103/mm3
Huyết áp (HA)
tâm thu thấp
(lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) (mmHg)
0 ngày - 1 tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
1 tuần - 1 tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < 5 < 75
1 tháng - 1 tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < 5 < 100
2 - 5 tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < 6 < 94
6 - 12 tuổi > 130 - > 18 > 13,5 hay < 4,5 < 105
13 - 18 tuổi > 110 - > 14 > 11 hay < 4,5 < 117
6. Ổ nhiễm khuẩn
- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT).
- X quang viêm phổi
- Viêm đường tiêu hóa
- Tử ban
- Viêm mô tế bào
- …
Có bằng chứng hay nghi ngờ
7. NKH nặng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH nặng:
Giảm oxy máu: PaO2/FiO2 < 250 khi không viêm phổi hay
giảm oxy máu khi PaO2/FiO2 < 200 khi viêm phổi
Giảm huyết áp
Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp mặc
dù đã bù đủ dịch
Creatinin > 2 mmol/l (176,8 mmol/l)
Bilirubin > 2 mg% (34,2 mmol/l)
Tiểu cầu < 100.000/mm3
INR > 1.5
Lacatate máu > 2,5 mmol/l
8. Sốc nhiễm khuẩn
- Sốc + ổ nhiễm khuẩn:
- Sốc: Huyết áp giảm hay Có 2 trong các tiêu chuẩn sau
• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l
• Tăng lactate máu
• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.
• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >
30C
9. Chẩn đoán sốc
- Dấu hiệu tim mạch:
Nhịp tim nhanh theo tuổi.
Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.
Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)
- Dấu hiệu giảm tưới máu:
Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê.
Thể tích nước tiểu giảm
Phục hồi da kéo dài > 2 giây.
Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.
10. Giảm HA
- Bình thường: 90 + 2n mmHg
- Giảm: < 5 percentile theo tuổi.
Tuoåi HA giaûm khi (mm Hg) huyeát aùp taâm thu
Sô sinh ñuû thaùng < 60
1 thaùng – 12 thaùng < 70
> 1 tuoåi < 70 + 2n (n: tuoåi tính baèng naêm)
10 tuoåi < 90
Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước
11. Loại sốc
- Còn bù: HA bình thường
- Mất bù: huyết áp giảm
12. Loại sốc
Sốc nóng Sốc lạnh
Chi ấm Chi lạnh, ẩm
CRT < 3 giây (flash) CRT > 3 giây
Mạch dội Mạch nhẹ, mất mạch
Hiệu áp rộng Hiệu áp hẹp
Khoâng phaûi taát caû nhöng haàu heát beänh nhaân soác
laïnh coù theå tích noäi maïch chöa ñuû
Troâng naëng hôn
Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.
13. Định nghĩa sốc
- Sốc nóng Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da mất nhanh
(flas), mạch dội (bounding), giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ.
- Sốc lạnh Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da > 2 giây,
mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm.
Thường là giai đoạn cuối của bệnh.
- Sốc kháng dịch/sốc
kháng dopamin
Sốc vẫn còn mặc dù đã truyền > 60 ml/kg (thời gian thích hợp)/ khi sốc
vẫn còn dù dùng dopamin đến 10 µg/kg/phút.
- Sốc kháng catecholamin Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều
norepinephrin > 0,3 µg/kg/phút)
- Sốc trơ Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận
mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều trị thay thế
hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin)
14. Chẩn đoán sớm sốc
- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm.
- Chẩn đoán sớm:
MẠCH NHANH KHÔNG GIẢI THÍCH ĐƯỢC
Rối loạn tri giác
CRT dài
Lactate máu tăng
15. Tác nhân gây bệnh: theo tuổi
Tuổi Lâm sàng Tác nhân
Sơ sinh Không chuyên biệt E. Coli, Streptococcus nhóm
B, Listeria monocytogenes.
8 tuần - 5 tuổi Khỏe mạnh, không có lách, hội
chứng thận hư, viêm màng não
S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, N. meningitidis
Mọi lứa tuổi Áp xe, viêm tủy xương,
catheter tĩnh mạch, hậu phẫu
Staphylococcus aureus
16. Tác nhân gây bệnh: ngõ vào
Vị trí Tác nhân mắc phải ở cộng đồng Tác nhân mắc phải ở BV
Phổi S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella spp, Chlamydia pneumoniae
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí
Bụng E. coli, Bacteroides Fragilis. Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi
khuẩn kỵ khí, candida spp
Da, mô mềm S. pneumoniae, S. aureus, Clostridium
spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu
khí, P. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí,
Staphylococcus spp.
Staphylococcus aureus, trực
khuẩn Gr (-) hiếu khí
Đường tiểu E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,
proteus spp.
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,
Enterococcus spp.
Hệ TKTU S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria
monocytogenes, E. coli, H. influenzae
Pseudomonas spp, E. coli,
Klebsiella spp, Staphylococcus
17. Chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ
quan
- RLCN tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trương 40 ml/kg/giờ
Giảm HA HOẶC
Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HA trong giới hạn bình thường: liều
dopamin > 5 g/kg/phút hay dobutamin, epinephrin và norepinephrin ở bất
cứ liều nào HOẶC
Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/lít
• Tăng lactate máu
• Thiểu niệu khi thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.
• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C
18. - RLCN hô hấp:
PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím hay
bệnh phổi trước hoặc
PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị
bình thường hoặc
Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy trì
SpO2 92% hoặc
Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở.
19. - RLCN thần kinh:
Thang điểm Glasgow 11 điểm hoặc
Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm
trở lên so với trước
- Rối loạn chức năng đông máu:
Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc
INR > 2
20. - RLCN thận:
Nồng độ creatinin > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
- RLCN gan:
ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không dùng cho trẻ sơ
sinh
21. Điều trị NKH
- Nguyên tắc điều trị:
Đảm bảo đường thở thông thoáng và oxy máu tốt.
Chống sốc tích cực bằng dịch và vận mạch.
Dùng kháng sinh phổ rộng, sớm.
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn càng sớm càng tốt.
Điều trị các biến chứng.
Điều trị hổ trợ khác
27. Đường thở và thông khí
- Thông thoáng đường thở:
hút đàm, tư thế
Xem xét đặt NKQ sớm:
• Rối loạn tri giác (Glasgow < 12)
• Tím tái
• Thở hước
• Thở gắng sức nhiều
- Oxy lưu lượng cao
Tổn thương phổi: FiO2 cao
Không tổn thương phổi: FiO2 thấp
29. Tốc độ bù
- 20 ml/kg /5-20 phút.
- Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5-10 phút
30. Khái niệm cho dịch nhanh
- PALS: nói chung dịch 20 ml/kg
Nếu trẻ có sốc giảm thể tích nặng (sau chấn thương, mất máu, mất
nước nặng) 20 ml/kg/5-10 phút.
Nếu trẻ sốc không nặng hay bs nhận thấy trẻ có thể giảm chức
năng cơ tim 10 ml/kg
Nếu trẻ ngộ độc ưc chế beta, calci 5-10 ml/kg/10-20 phút.
- PALS: bolus dịch 5-20 phút tùy theo tình trạng của BN
Nếu trẻ xuất huyết nặng sau chấn thương, mất nước nặng, sốc mất
bù cho dịch càng nhanh càng tốt (< 5-10 phút).
Nếu trẻ ít nặng hơn hay bs nghĩ BN có vấn đề về cơ tim hay ngộ
độc trên dịch cho 10-20 phút
- Tất cả là tương đối, Bs cần đánh giá đáp ứng sau mỗi lần truyền
PALS provider - 2002
31. Tổng dịch
Trong giờ đầu
• 40-80 ml/kg
• Đánh giá thiếu dịch trong quá trình điều trị (Nếu
bệnh nhân tái sốc, nghĩ đầu tiên là thiếu dịch)
32. Đích bù dịch
- CVP 8 -12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,
tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.
- Ngưng dịch:
Đạt CVP trên
Gan to
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran phổi
42. Lưu đồ dùng
- Bệnh nhân không đáp ứng dịch
- Dopamin 5-10 g/kg/phút hay Epinephrin 0,05-0,3 µg/kg/phút
Epinephrin
0,3 -1 µg/kg/phút
Dobutamin
nếu ScvO2 < 70%
NorEpinephrin
0,1 -1 µg/kg/phút
NorEpinephrin
0,1 -1 µg/kg/phút
Epinephrin
0,3 -1 µg/kg/phút
Epinephrin
0,05- 0,3 µg/kg/phút
nếu ScvO2 < 70%
43. Khuyến cáo
1. Dopamin (10 µg/kg/ph)
2. Nor (1) + Dobu (10)
3. Epi (1)
Nor (1) Epi (1)
Epi (1)
2. Nor (1) + Dobu (10)
Khi nào thêm dobutamin:
• Quá tải: ran phổi, khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi
• EF, SF giảm
• ScvO2 giảm
• MAP trung bình > 60 mmHg, tâm thu còn thấp.
44. Khuyến cáo
Liều tối đa cho:
• Dopamin: 10
• Dobutamin: 10
• Epi và nore: không có
Tăng liều mỗi 2- 5 phút.
51. khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp
- Có thể sau khi cho dịch liều đầu tiên
52. Mục tiêu điều trị
- Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg
- Áp lực tưới máu = MAP - CVP
Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu
Sơ sinh 120-180 55
< 12 tháng 120-180 60
< 2 tuổi 120-160 65
< 7 tuổi 100-140 65
7- 15 tuổi 90-140 65
53. Kháng sinh
1. Dùng kháng sinh thích hợp.
2. Dùng kháng sinh sớm
3. Phối hợp kháng sinh
4. Biện pháp xuống thang
54. - Kháng sinh thích hợp:
Dựa trên tác nhân nghi ngờ
Tính kháng tại đơn vị
Khả năng thấm vào mô tốt
Đường tĩnh mạch
Liều tối đa
Thời gian trung bình 7-10 ngày
56. - Kháng sinh sớm trong giờ đầu tiên: dung trễ tăng tử vong
57. - Phối hợp kháng sinh:
Khi không biết chính xác tác nhân, bao phủ toàn bộ tác
nhân nghi ngờ.
Giảm tính kháng?
Tăng tác dụng
Cải thiện tử vong trên pseudomonas.
58. - Xuống thang:
Tăng hiệu quả
Giảm tử vong
Cải thiện tính kháng thuốc
Xuống thang khi có kết quả cấy, thường sau
3-5 ngày
59. Các điều trị quan trọng khác
- Tăng & giảm đường huyết: duy trì đường 80-180 mg%.
- Toan chuyển hóa: bù bicarbonate khi pH < 7,15.
- Cho calcl khi Ca ++ < 1,1 mmol/l.
60. Steroids trong SNK
- Không dùng ở BN không sốc
- Dùng: hydrocortisone
Có tử ban
đang điều trị steroids vì bệnh mãn tính
Bất thường trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận
- Không dùng dexamethasone hay methylprednisone
61.
62. Rối loạn chức năng cơ quan và xử trí
Tham khảo tài liệu
