2. MỞ ĐẦU
Sỏi OMC nguyên phát và thứ phát.
Sỏi nguyên phát hình thành trong đường mật
sỏi thứ phát là sỏi hình thành trong túi mật
Có sự khác nhau cơ chế bệnh sinh và điều trị
Tại Mỹ, 50-85% sỏi thứ phát
Tại vùng Đông Á, đa số là sỏi nguyên phát.
4. BỆNH SINH
1.Nhiễm trùng
- Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính 90%
- Vi trùng tiết ra men ß glucuronidase
- Men ly giải bilirubin TT thành bilirubin GT
- Bilirubin GT kết hợp calcium calcium
bilirubinate (không hòa tan) dễ hình
thành sỏi.
5. BỆNH SINH
2.Ứ đọng
- Sỏi trong gan T thường > trong gan P
- Ống gan T nằm ngang hơn ống gan P góp
phần gây ứ mật
- Khi có ứ đọng, bilirubin TT có thể thành
bilirubin GT không cần men ß glucuronidas
6. BỆNH SINH
3.Các yếu tố khác
- Chế độ ăn ít đạm và mỡ
*Glucaro-1:4-lactone
(ức chế ß glucuronidase) giảm khi ăn ít đạm
*Chất béo bảo hòa gây phóng thích
Cholecystokinin mở cơ vòng Oddi
Ít chất béo tăng ứ đọng đường mật.
7. BỆNH SINH
3.Các yếu tố khác
- Vật lạ như chỉ silk trứng, xác lãi, sán
- Nhiễm ký sinh trùng đường ruột
. Giun tiết ra các loại polypeptides gây
dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi
. Giun gây nhiễm trùng
. Giun tạo ra men ß glucuronidase
8. LÂM SÀNG
Sỏi OMC thường có triệu chứng khi sỏi
gây tắc nghẽn đường mật
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí,
mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có
nhiễm trùng
9. LÂM SÀNG
Sỏi OMC thường có triệu chứng khi sỏi
gây tắc nghẽn đường mật
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí,
mức độ tắc nghẽn và có hoặc không có
nhiễm trùng
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của sỏi OMC
tam chứng Charcot, đau bụng, sốt, vàng da
10. LÂM SÀNG
Đau tại hạ sườn phải
hoặc thượng vị, lan lên
vai phải hoặc sau lưng,
cơn đau thường khởi
phát đột ngột có khi
quặn rất dữ dội và kéo
dài trong nhiều giờ
11. LÂM SÀNG
Sốt lạnh run xuất hiện sau đau bụng vài giờ
Sốt có thể nhiều hay ít tùy đôi khi sốt rất cao
(nhiễm trùng nhiễm độc hoặc sốc nhiễm trùng
đường mật)
Lúc đầu thường có tiểu sậm màu, sau 12-24
giờ, triệu chứng vàng da niêm
Hiếm khi có tiêu phân bạc màu, ngứa
12. LÂM SÀNG
Đặc điểm triệu chứng bệnh là tạm thời và
từng đợt
Tiền sử có thể có những đợt tái phát 1 hoặc 2
hoặc cả 3 triệu chứng trên
Nhiều bệnh nhân đã phẫu thuật hoặc nội soi
lấy sỏi đường mật nhiều lần
tỉ lệ sỏi sót >70% và tái phát >15%.
13. LÂM SÀNG
Ngũ chứng Reynold
Rối loạn tri giác và tụt huyết áp + tam chứng
Charcot
Thường trên bệnh nhân lớn tuổi
Tình trạng rất nặng dễ tử vong nếu không
dẫn lưu đường mật kịp thời.
15. LÂM SÀNG
Khám được gan to và đau
Túi mật to và đau.
Đặc điểm túi mật to và đau không đúng theo
ĐL Courvoisier
Theo định luật này,
- Vàng da + túi mật to do ung thư
- Vàng da +túi mật không to do sỏi mật
16. BIẾN CHỨNG
1.Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc
- Biến chứng nặng do dịch mật thấm qua
thành túi mật, ống mật chủ,
hoặc bị họai tử thủng
- Bệnh nhân có biểu hiện của viêm đường
mật và viêm phúc mạc, cần xử trí cấp cứu
17. BIẾN CHỨNG
2.Sốc nhiễm trùng đường mật
- Ngũ chứng Reynolds
- Tỉ lệ tử vong rất cao, cần hồi sức,
kháng sinh liều cao và can thiệp
ngoại khoa cấp cứu.
18. BIẾN CHỨNG
3.Áp xe gan
- Thường nhiều ổ nhỏ dọc theo đường mật,
bên T>p.
- Đau HSP, sốt cao, vàng da, gan to và đau.
4.Viêm tụy cấp
Tắc nghẽn ống tụy do sỏi kẹt hoặc tắc tạm
thời do sỏi di chuyển qua cơ vòng Oddi
19. BIẾN CHỨNG
4. Các biến chứng ít gặp khác
- Chảy máu đường mật
- Xơ gan
- Hội chứng gan thận
- Ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường
mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3%
20. CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu,
chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
- Aminotransferase (SGOT, SGPT)
tăng trong 24-48 giờ đầu nếu có
tắc mật đột ngột và nhiễm trùng
(<40UI/l)
21. CẬN LÂM SÀNG
- Bilirubine trực tiếp và Phosphatase kiềm
tăng trên 80% trường hợp viêm đường
mật cấp do sỏi.
- Amylase có thể tăng trong trường hợp có
viêm tụy cấp kèm theo.
22. CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
- Phương tiện chẩn đoán phổ biến nhất
- Phát hiện sỏi mật và tình trạng giãn
đường mật trong và ngoài gan
- Phát hiện áp xe gan, viêm tụy cấp, TM, gan
- Giới hạn béo phì, ruột chướng hơi, sỏi nhỏ,
đoạn cuối OMC, kinh nghiệm
24. CẬN LÂM SÀNG
X quang bụng không chuẩn bị
- Không giúp ích trong chẩn đoán sỏi mật
(sỏi mật không cản quang)
- Đôi khi, phát hiện được hơi trong đường
mật trong những bệnh đã cắt cơ vòng
Oddi, nối mật – ruột, dò mật
26. CẬN LÂM SÀNG
CT scan (chụp cắt lớp điện toán)
- Phát hiện tình trạng giãn đường mật
- Khó phát hiện sỏi nhỏ đường mật
- Thấy rõ tình trạng nhu mô gan và tụy,
giúp phát hiện ung thư đường mật
27. CẬN LÂM SÀNG
Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP)
Kỹ thuật không xâm lấn khảo sát toàn bộ
hệ thống đường mật & tụy không cần tiêm
chất cản quang.
28. CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật trong khi mổ X quang đường mật qua ống Kehr
29. CẬN LÂM SÀNG
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị
sỏi OMC
- Kỹ thuật xâm lấn và có các biến chứng như
nhiễm trùng đường mật ngược dòng,
thủng tá tràng, chảy máu và viêm tụy cấp
30. CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật xuyên gan qua da (PTC)
- Kỹ thuật được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề
xuất từ 1937, đến 1952 được Carter và
Saypol nêu lại
- Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho
hình ảnh cây đường mật, sỏi rất rõ
31. CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật xuyên gan qua da (PTC)
- Hiện nay còn được kết hợp để điều trị dẫn
lưu và lấy sỏi đường mật
- Đây là kỹ thuật xâm lấn và có biến chứng
như chảy máu, dò mật, viêm phúc mạc
32. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.Bệnh lý dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân thường có cơn đau vùng
thượng vị liên quan đến bữa ăn
- Các triệu chứng kèm theo như nóng
rát vùng bụng, ợ hơi, ợ chua
- Bệnh nhân không có sốt và vàng da niêm
33. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
2.Viêm túi mật cấp do sỏi
- Bệnh nhân có cơn đau quặn mật, sốt
nhưng hiếm khi có vàng da niêm
- Vàng da niêm trong trường hợp do
sỏi kẹt cổ túi mật chèn vào đường mật
hoặc do sỏi di chuyển xuống OMC
34. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.Viêm tụy cấp
- Đau thượng vị lói ra sau lưng
- Mức độ đau rất nhiều và liên tục
- Nôn ói nhiều và không giảm đau sau nôn
- Thường không có sốt và vàng da
(trừ khi có sỏi đường mật kèm theo)
35. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.Áp xe gan do amibe
Tam chứng Fontan
- Đau hạ sườn phải
- Sốt
- Gan to
36. ĐIỀU TRỊ
- Sỏi OMC chưa triệu chứng hoặc chỉ có những
cơn đau quặn mật đơn thuần chưa có nhiễm
trùng lấy sỏi bằng nội soi hoặc phẫu thuật
theo chương trình
- Bệnh cảnh cấp cứu viêm đường mật cấp
điều trị bắt đầu bằng nội khoa bảo tồn
trước khi lấy sỏi đường mật
37. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Sau khi chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi
- Tiến hành điều trị ngay
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu,
công thức máu để đánh giá đáp ứng
điều trị và phát hiện các biến chứng
38. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Đặt ống mũi mật
• Bồi hoàn nước và điện giải đường tĩnh mạch
• Kháng sinh diệt vi trùng Gram âm và kỵ khí
- Đường tĩnh mạch
- Kết hợp ít nhất 2 loại kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol
- Trước khi dùng kháng sinh nên cấy máu
39. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Giảm đau
• Vitamin K, huyết tương đông lạnh nếu có
rối loạn đông máu
• 80% bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn
và sẽ được lấy sỏi đường mật trì hoản
• 20% diễn tiến xấu hơn cần thực hiện các
PP lấy sỏi và dẫn lưu đường mật cấp cứu
40. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Nguyên tắc điều trị sỏi đường mật
- Lấy hết sỏi
- Bảo đảm lưu thông đường mật tốt
41. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Lưa chọn đầu tiên cho sỏi OMC đơn thuần
ngay cả trong cấp cứu
- Tỉ lệ lấy hết sỏi thành công 84-95%
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 5%
(chảy máu, nhiễm trùng ngược dòng,
viêm tụy, thủng tá tràng)
42. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Nguyên nhân thất bại
. Nhiều sỏi, sỏi lớn, sỏi kẹt
. Sỏi trong gan
. Túi thừa tá tràng
. Hẹp đường mật
. Tiền sử mổ cắt dạ dày và nối mật – ruột
45. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- Chỉ định trong những trường hợp nặng
không đáp ứng hồi sức nội khoa và có
nguy cơ phẫu thuật cao
- Dẫn lưu đường mật tạm thời, bệnh nhân
qua giai đoạn nặng, sẽ được lấy sỏi sau
46. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- Chống chỉ đỊnh
. Rối loạn đông máu
. Báng bụng
. Suy gan
. Bệnh nhân không hợp tác
Điều kiện cần: đường mật trong gan giãn >8mm
47. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
48. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- OMC thường được rạch dọc ở mặt trước
- Sỏi được lấy bằng các dụng cụ như kềm
Randall và bơm rữa đường mật
- Hiện nay, nội soi đường mật trong khi mổ
tỉ lệ sỏi sót sau mổ giảm rất nhiều
49. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- Phẫu thuật viên có thể dùng rọ (Dormia
basket) lấy các sỏi nhỏ
- Kết hợp các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể
lấy các sỏi lớn
50. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
51. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- Đặt ống Kehr vào ống mật chủ
. Dẫn lưu mật
. Chụp X quang đường mật sau mổ
. Ngõ vào đường mật lấy sỏi sót nếu có
