SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

1
SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG
LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT
BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

NỘI DUNG
- GIỚI THIỆU
- KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
- ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH
LÝ GAN LAN TỎA
- BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN
2

-Tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B từ 16%-20%, 240tr ca
CHB /world .
-Tần suất nhiễm viêm gan do vi-rút viêm gan C: 2,4%
world, 75%-95% CHC
-Tỷ lệ NAFLD cũng có chiều hướng ↑ , tần suất quá
cân là 42% và béo phì là 12%
-VG do rượu: không giảm (VN: 3 tỷ usd/năm bia!!)
-VG mỡ không do rượu (NASH): có xu hướng tăng
cao
* Nguyen LH, "Systematic review: Asian patients with chronic hepatitis C infection", Aliment
Pharmacol Ther, 2013, 37(10): 921-936
3
GIỚI THIỆU

- VGSV B, C, VG do Rượu và viêm gan mỡ
ko do rượu (NASH) xơ gan và UT Gan
nguyên phát
- Tiến trình dẫn đến xơ gan / xơ hóa gan
4
GIỚI THIỆU

XƠ HÓA GAN LÀ GI?
Xơ hóa gan (hepatic fibrosis): đáp ứng của nhu
mô gan đối với các thương tổn viêm mạn tính
Cơ chế: lắng đọng các cơ chất gian bào (ECM)
do mất cân bằng giữa các quá trình sản xuất,
lắng đọng và phân hủy + hoạt hóa các tế bào
sao.
Xơ hóa gan (fibrosis) # Xơ gan (cirrhosis) !!!
5
GIỚI THIỆU

Friedman SL, J Biol Chem, 2000
6
GIỚI THIỆU

F0 Không xơ hóa
F1 Xơ hóa khoảng cửa không vách xơ
F2 Xơ hóa khoảng cửa với vài vách xơ
F3 Nhiều vách xơ nhưng không XG (xơ
hóa bắc cầu)
F4 XG
- 3 mức độ xơ hóa gan
+ Xơ hóa nhẹ (Mild fibrosis )=
F0, F1.
+ Xơ hóa đáng kể (significant
fibrosis): ≥ F2;
+ Xơ hóa nặng (severe
fibrosis): ≥ F3 .
- Xơ gan ≥ F4
- Các giai đoạn xơ hóa gan
METAVIR:
7
GIỚI THIỆU

Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Chẩn đoán giai đoạn
Cần đánh giá mức độ xơ hóa gan (fibrosis)
trước khi đưa ra các quyết định (A1) *.
Đưa ra quyết định điều trị
Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng
[*] KC3 /EASL 2011
8
GIỚI THIỆU

- Cần bắt đầu điều trị ngay ở bn có xơ hóa gan tiến
triển (METAVIR F3-F4) *
- Xem xét điều trị ở bệnh nhân có xơ hóa gan đáng
kể (METAVIR F2) (B2) *.
- Đối với bn nhẹ hơn, điều trị tùy thuộc từng cá
nhân (C2) *.
Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng
[*] KC 4 .EASL 2011
9
Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

Đánh giá đáp ứng điều trị
- SVR Є mức độ xơ hóa
- Đáp ứng tốt ở các mức xơ
hóa thấp
Tiên lượng
Manns MP et al. Lancet 2001;358:958.
SVR: Sustained virologic response 10
SVR theo mức độ xơ hóa
GIỚI THIỆU

(a) Trước đ.trị (b) Sau 3y Tx=lamivudine
Dienstag et al. Gastroenterology 2003.
Tx =lamivudine
11
GIỚI THIỆU

- ĐT & PPNC : 92 bn viêm gan B mạn hoạt động, điều trị
=Entecavir / bv trường Đại học Y Dược Huế từ 10/2012-
2/2014. Đo độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật ghi hình xung lực
truyền âm (ARFI)
- KQ:
(1) Entecavir đem lại sự cải thiện về chỉ số xơ hóa gan ở
16,3% sau 13 tháng và 28,3% sau 24 tháng
(2) Sự cải thiện mức độ xơ hóa gan thường chỉ bộc lộ sau
ít nhất là 12 tháng điều trị.
(3) Yếu tố dự báo đáp ứng xơ hóa gan trong nghiên cứu
này là tuổi trẻ, hoạt độ AST giảm nhanh và đáp ứng HBV
DNA sau 24 tuần
12
GIỚI THIỆU

Đánh giá đáp ứng điều trị
+ Theo dõi điều trị
Tiên lượng
13
GIỚI THIỆU

Cải thiện
Như cũ
Xấu đi
0
20
40
60
80
100
Year 4
(n = 22)
xơ hóa ganViêm-hoại tử
Year 5
(n = 24)
bn
(%)
Hadziyannis et al.Median change from ADV baseline in Knodell necroinflammatory score –4.5 and –5.0 at 4
and 5 yrs; median change in Ishak fibrosis score was –1.0 in both cohorts.. AASLD 2005
Year 4
(n = 22)
Year 5
(n = 24)
. 14
Biến đổi mô học sau 4-5 năm ĐT ADV
> 50% có giảm xơ hóa cầu nối sau 5 năm

SINH THIẾT GAN:
1. Chỉ nghiên cứu trên một phần rất
nhỏ của gan (1/50.000)→sai sót do
mẫu không đại diện,
2. Khác biệt giữa các lần đọc & người
đọc
3. Xâm nhập:
- Đau (20%),
- Chảy máu (0.5%), c.m đường
mật...
- TKMP,
- Tử vong: 0,01-0,3% .
Ít được bệnh nhân chấp nhận
Khó làm lập lại
15
PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA XÂM NHẬP

1. Các chất chỉ điểm sinh học nhóm II: các chỉ điểm
sinh học gián tiếp, không phản ứng trực tiếp
chuyển hóa của matrix gian bào hoặc tế bào xơ.
2. Các chất ức chế Metalloproteinase (TIMP) & các
cytokin tiền tạo xơ (profibrogenic cytokin): TGF-β1
3. CĐHA:
- S.A,CLVT,CHT: Không nhạy, chỉ Dx/gđ muộn
Nhược điểm chung của các chỉ điểm sinh học
Kém nhạy trong các gđ sớm
Ít đặc hiệu
Bị nhiễu khi có xơ hóa các tạng ngoài gan
Kết quả bị ảnh hưởng khi có suy thận, suy gan 16
PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA KHÔNGXÂM NHẬP

Score CĐ huyết thanh Bệnh
nguyên
AUC> F2 AUC -F4
FIBROTEST GGT, haptoglobin, bilirubin,
apo-lipoproteinA1, Alpha2
macroglobulin
HCV, HBV 0.74-0.89 0.82-0.92
FORNS Tuổi, GGT, Cholesterol, TC HBV, HCV 0.77-0.85 0.76-0.87
APRI AST, TC HBV,HCV 0.69-0.88 0.61-0.94
FIB-4 Tuổi, ALT,AST, TC HCV/HIV 0.74-0.85 0.91
HEPASCORE Tuổi, giới, alpha2
macroglobulin, hyaluronate,
bilirubin, GGT
HCV 0.74-0.86 0.80-0.94
FIBROMETER TC, prothrombin,
macroglobulin, AST,
hyaluronate, tuổi, Urea
HCV 0.78-0.89 0.94
ELF N-terminal propeptide của
collagen typ III, hyaluronic,
TIMP-1, tuổi
HBV/HCV 0.77-0.87 0.87-0.90
17

- GIỚI THIỆU
LÝ GAN LAN TỎA
-BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN
19

- Sức nén σ, là lực tác dụng trên một
đơn vị diện tích bề mặt
+ σ = lực/diện tích (F/cm2)
- Mức biến dạng ε do tác động bởi sức
nén, là tỉ số giữa độ lệch (mức biến
dạng) với số đo ban đầu
- Xuất Young thể hiện xu hướng biến
dạng dọc, đại diện cho độ cứng
+ (E) :
+ đơn vị là Pa, kPa
ĐỘ CỨNG CỦA MÔ ĐÀN HỒI THEO MỨC BIẾN DẠNG
20
KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG
BIẾN DẠNG TRONG MÔI TRƯỜNG
- Dưới tác dụng lực nén/mô đàn hồi sóng biến
dạng /mô với vận tốc v
biến dạng Sóng biến dạngbiến dạng ngang
21

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN
TỐC SÓNG CỦA MÔI TRƯỜNG
E , ρ : xuất đàn hồi (E) và tỷ trọng của mô
Mô càng cứng thì v càng lớn
( )sm
E
v /
.
1
ρρα
==
23

Kỹ thuật SADH dựa trên nguyên lý ARFI
Bước 1: Ghi hình siêu âm 2D cơ bản
Bước 2: Phát xung sóng âm ngắn ( 100 µm)
+ Xung áp âm gây ra lực nén trong mô
+ Lực nén làm các thành phần mô dịch chuyển tạo ra
sóng biến dạng lan truyền trong mô .
Bước 3: Những chùm sóng âm được phát đi trong
khoảng thời gian ngắn và liên tục để thu về thông tin dịch
chuyển của mô / so với hình tham khảo trong bước 1.
Bước 4: ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng
GHI HÌNH ĐÀN HỒI BẰNG ĐO VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG
24

GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG
Lazebnik et al. “Tissue strain analytics Virtual touch imaging and
quantification”. Siemens Medical Solution,2008.
25

- Mã hóa theo thang độ xám sự
phân bố độ cứng của mô :
+ Mô cứng thang xám ngã về phía
đen
+ Mô mềm thang xám ngã về phía
trắng
- Mã hóa theo thang độ màu sự
phân bố độ cứng của mô :
+ Mô cứng màu mã hóa ngã về
màu xanh (thông thường)
+ Mô mềm màu mã hóa ngã về
màu đỏ.
+ Lục, vàng, cam mô cứng vừa
Kỹ thuật ARFI -VTI– THỂ HIỆN ĐỊNH TÍNH
26

- Thông tin đàn hồi định lượng
của ROI được xđ/ hình siêu âm
kiểu B - pSWE
- Thể hiện độ cứng mô qua giá
trị vận tốc sóng biến dạng (m/s)
Kỹ thuật ARFI –VTQ/VTQ IQ – THỂ HIỆN ĐỊNH LƯỢNG
27

- Hình đàn hồi chồng lên
hình siêu âm kiểu B
-Thể hiện độ cứng mô qua
giá trị vận tốc sóng biến
dạng (m/s) phân bố trên hình
B.mode – 2D SWE
Kỹ thuật ARFI - THỂ HIỆN VỨA ĐỊNH TÍNH VỪA ĐỊNH
LƯỢNG
28

- GIỚI THIỆU
LÝ GAN LAN TỎA
- BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN
29

KỸ THUẬT
- Chuẩn bị b.n:
+ Nằm ngữa
+ Hướng dẫn bn cách dừng thở (ngưng thở nửa chừng).
- Kỹ thuật khám
+ Bước 1: Đánh giá nhu mô/ siêu âm 2D chọn vị trí đặt
ROI ở HPT 7, dưới bao gan 2-3 cm, hương xung vuông
góc bề mặt gan
+ Bước 2: Ấn phím kích hoạt phát xung bức xạ âm khi có
phối hợp tốt của bn
+ Máy tự động ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng và
thể hiện
+ Tiến hành 5-10 lần, lấy giá trị TB cộng + ĐLC
30
ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Lưu ý về mặt kỹ thuật :
- Nhịn ăn tối thiểu trước 4-6 giờ
- Tư thế bn : nằm ngữa hoặc chếch P trước 30 độ,
tay đưa lên đầu
- Chọn vị trí thuận lợi, tối ưu
- Đo ở độ sâu 4-5 cm (bề mặt da)
- Trong quá trình tìm vị trí thuận lợi thì để bn thở bình
thường, sau đó lúc tiến hành đo thì bảo bn ngưng
thở khi đang hít vào hay ra nửa chừng
- Hướng xung ARFI vuông góc bề mặt gan
- ROI nên đặt dưới bao gan, ROI không chứa mạch
máu
32

KẾT QUẢ
34

Lưu ý: !!!!!
Sử dụng thông số IQR để đánh giá độ
lập lại của nhiều lần đó
+ IQR tối ưu khi càng nhỏ và <0,3
35

Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010
36

- Có sự tương quan tốt giữa ARFI và GPB phân loại xơ hóa
gan theo Metavir.
• Hệ số tương quan r = 0,710 – 0,919 (trung bình r = 0,77).
KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI / GPB là tiêu chuẩn vàng
37

Friedrich-Rust (2009)
Điểm cắt cho Dx ≥ F2
- V : 1,21- 1,34 m/s
- AUROC 0,85-0,89
Điểm cắt cho Dx ≥ F4
- V : 1,55- 2 m/s
- AUROC 0,89-0,93
Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with
acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography. Radiology 2009; 252: 595–60438
KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI / GPB: tiêu chuẩn vàng

39Radiology: Volume 276: Number 3—September 2015
KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI
Nguy cơ ở mức độ xơ hóa gan/ ARFI
F1
F2
F3
F4

Phân tích tổng hợp các NC :
- ARFI chỉ ra được nguy cơ tiến triển các biến
chứng, số đo về độ cứng gan chỉ ra có khả năng
tăng áp cửa và tm trướng thực quản, nguy cơ
xuất hiện HCC (mỗi đơn vị độ cứng của gan
tương quan với nguy cơ) và tỷ lệ tử vong của bn
KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI trong khả năng chỉ ra
biến chứng sau xơ gan
40
Bota S, Sporea I, Sirli R et al. Can ARFI elastography predict the presence of significant
esophageal varices in newly diagnosed cirrhotic patients? Ann Hepatol 2012; 11(4):519–525
Procopet B, Berzigotti A, Abraldes JG et al. Real-time shear-wave elastography: applicability,
reliability and accuracy for clinically significant portal hypertension

Độ trầm trọng của XHG tỷ lệ với độ cứng gan và
cũng phản ảnh mức độ tác động của gan do bệnh
gốc (virus)
Phân tầng mức độ nguy cơ biến chứng/ độ cứng
gan ở bn xơ gan
- Độ cứng gia tăng ≈ xơ gan mất bù (RR, 1.10; 95%
CI, 1.05–1.16)
- Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng áp lực cửa
- Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng tần suất mắc HCC
(RR, 1.05; 95% CI, 1.00–1.09)
- Độ cứng gia tăng ≈ tỷ lệ tử vong (RR, 1.03; 95%
CI, 0.89–1.19)
41
Singh S, et al . Liver stiffness is associated with risk of decompensation, liver cancer,and death in
patients with chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol
Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2013;11:1573–84. e1571–2; quiz e1588–9.

KẾT QUẢ : TÍNH LẬP LẠI CỦA KỸ THUẬT
- Độ lập lại (intraclass coefficient)

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & KINH NGHIỆM BS
- NC 521 (301 nam, tuổi 20-86y), 293 b.lý gan mạn, 95 gan
nhiễm mỡ, 133 bt, 2 bs kinh nghiệm khác nhau.
- Kq:
43

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & VỊ TRÍ ĐẶT ROI
Toshima T, et al J Gastroenterol 2011 Goertz
RS, et al. Ultraschall Med 2010 Grgurevic I,
Ultraschall Med 2010
44
HPT 7,8 có giá trị SD thấp nhất
Đặt ROI tại HPT 7,8

Sporea I et al, Ultraschall Med 2011
KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & ĐỘ SÂU ĐẶT ROI
45
Độ sâu khuyến cáo : 2-3 cm DƯỚI BAO GAN

Palmeri ML, et al, J hepatol, 2011
Goertz RS, et al. Ultraschall Med 2010
Holster S et al, Clin Hemorheol Microcirc 2010
KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN VỚI T, GIỚI, BMI
- Giá trị vận tốc sóng biến dạng/gan: độc lập với t,g,bmi
46

KẾT QUẢ: SO SÁNH ARFI - TE (Transient Elastography – Fibroscan)
47

48
- GIỚI THIỆU
LÝ GAN LAN TỎA
- BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN

Mueller S, Sandrin L, Hepatic Medicine:
Evidence and research 2010:2; 49-67
- Giá trị vận tốc sóng biến dạng/gan chịu tác động bới tình trạng gan
49
HẠN CHẾ CỦA ARFI CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU
BÀN LUẬN

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG LÊN ĐỘ CỨNG GAN
- Viêm gan
+ Hoạt tính viêm của bệnh làm gia tăng mức đánh
giá xơ hóa
+ Viêm gan cấp làm tăng độ cứng gan
+ Bệnh lý viêm gan do rượu có tăng AST tăng
độ cứng gan
- Tình trạng ứ mật
+ Tắc mật ngoài gan tăng độ cứng gan
Arena U et al., Hepatology 2008
Millonig G et al. Hepatology 2008;
50
BÀN LUẬN

Tapper EB et al (2012):
Liên quan ALT và độ cứng gan :“ ALT >80 UI/l
(+) giả tăng độ cứng gan “ / CHC
Arena U. Et al (2008):
Giảm độ cứng gan trường diễn và đáng kể khi
ALT ↓ / CHB pt
51
Tapper EB, Cohen EB, Patel K et al. Levels of alanine aminotransferase confound use of transient
elastography to diagnose fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Gastroenterol
Hepatol 2012; 10(8): 932–937.e1
Arena U, Vizzutt i F, Corti G et al. Acute viral hepatitis increases liver sti ness values measured by
transient elastography. Hepatology 2008; 47(2):380–384
BÀN LUẬN

- Sung huyết gan
+ Độ cứng gan gia tăng tuyến tính với áp lực
tĩnh mạch
- Tăng áp cửa
+ Độ cứng gan gia tăng tuyến tính với áp lực
tĩnh mạch cửa nặng
- Bệnh lý thâm nhiễm, tích tụ trong gan
+ Thâm nhiễm tổ chức u
+ Nhiễm amyloidosis
Cypierre A, et al. Hepatology 2009;50
52
BÀN LUẬN

Diễn giải một kết quả về đo độ cứng gan nên
dựa trên :
- Dịch tễ học của bn
- Bệnh nguyên và giai đoạn bệnh lý
- Các thông số CLS khác (SA B.mode, xn chức
năng gan, tải lượng virus §)
- Tuy SWE cung cấp thông tin độ cứng gan
nhưng không cung cấp thông tin về mức độ
viêm (không thể thay thế Biopsy hoàn toàn)
53
BÀN LUẬN

Ưu điểm
- Kỹ thuật sử dụng công nghệ cao
- Giảm yếu tố chủ quan, giảm tính phụ thuộc vào người làm
(đầu dò tự phát ra xung áp âm ≠ RE, TE) .
- Vừa định tính, vừa định lượng
- Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp
thuận.
Nhược điểm
- Hạn chế khi đánh giá mô ở sâu (trên 8 cm)
- Rất nhạy với chuyển động của mô khi đo
- Giá thành thiết bị đắt
Kỹ thuật ARFI - ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM
54
BÀN LUẬN

- ARFI áp dụng chẩn đoán gđ xơ hóa gan
được xem là chuẩn mực trong Dd, Fup,Pnos
cho bn gan mạn
- Đo ở vị trí: HPT 7,8 và dưới bao gan 2-3 cm
và kẻ gian sườn thông tin ARFI :
+ Có độ chính xác cao
+ Đang tin cậy
+ Tính lập lại cao
- Tranh chấp với Fibroscan nhờ vượt qua các
trợ ngại của Fibroscan
55
KẾT LUẬN

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ
THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ 56
XIN CHO TRÀNG VỖ TAY !!!
& CÁM ƠN SỰ LĂNG NGHE CỦA QUÍ VỊ

57
more accurate (36,62,63,64). Patients
can then be grouped into three categories
(Table 5): those with normal elastography
values who have a low likelihood of
cirrhosis (stage F0 or F1) and may not
require additional follow-up, those with
high elastography values who have a high
likelihood of cirrhosis, and those in
between
who have moderate to severe fibrosis
(stages F2 and F3) and are at risk
for progression of the fibrosis, depending
on the origin of the fibrosis.
On the basis of discussion

58
values: one to select patients
that are at low risk for clinically significant
fibrosis who would not require
additional follow-up and another cutoff
value to select patients at high risk for
advanced fibrosis or cirrhosis (some
F3 and F4) who require different
management
and prioritization for therapy.
Between these two cutoff values,

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

Similar to SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH (20)

More from SoM

More from SoM (20)

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH