THẬN VÀ TIẾT NIỆU

1. SUY THẬN CẤP,
SUY THẬN MẠN
VÀ CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN

2. SUY THẬN CẤP
2% to 5% các bệnh nhân nhập viện
20% bệnh nhân ở khoa hồi sức cấp cứu
(ICU)
tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều
trị.
suy giảm nhanh chóng chức năng thận
được đặc trưng bởi tăng azote máu
từng giờ đến từng ngày và kết quả là giảm
thải các chất nitrogen từ máu và giảm khả
năng cân bằng nước, điện giải

3. SUY THẬN CẤP
GFR chính xác bằng đo độ thanh thải
inulin hay đồng vị phóng xạ
Công thức Cockcroft-Gault (1976)
Độ thanh thải Cr = (140 – tuổi) × cân nặng
× (0.85 nữ) chia cho 72 × creatinine huyết
thanh
Công thức MDRD Modification of Diet in
Renal Disease
GFR = 170 × [PCr]-0.999 × [tuổi]-0.176 ×
[0.762 nữ] × [1.180 da đen] × [SUN]-0.170
× [Alb]-0.318

4. SUY THẬN CẤP
Phân loại theo nguyên nhân:
Suy thận cấp trước thận
Suy thận cấp sau thận
Suy thận cấp tại thận

5. Suy thận cấp trước thận
Giảm thể tích tuần hoàn
Phẫu thuật: xuất huyết, nhiễm trùng huyết
Mất dịch đường tiêu hóa: ói, tiêu chảy
Thận: đa niệu, rối loạn mất muối
Nguyên nhân từ tim:giảm cung lượng tim nguyên phát
Cấp : NMCT, rối loạn nhịp, THA ác tinh, thuyên tắc phổi,
viêm nội tâm mạc
Mạn: bệnh van tim, bệnh cơ tim mạn tính ( TMCT, THA)
Tái phân bố dịch
Giảm Albumin: HCTH, bệnh gan tiến triển, suy dinh dưỡng
Viêm phúc mạc, phỏng, chấn thương
Dãn mạch ngoại biên: nhiễm trùng huyết, thuốc trị THA
Hẹp ĐM thận 2 bên

6. Suy thận cấp trước thận
Triệu chứng:
Khát, chóng mặt khi thay đổi tư thế ( có
bệnh sử mất nhiều dịch)
Giảm cân nặng theo từng giờ, ngày  tốc
độ mất nước
Thiểu niệu ( < 400 ml/ngày) hoặc vô niệu
( <50ml/ngày)
Khám lâm sàng: Da niêm khô, TM cổ xẹp,
HA và mạch thay đổi theo tư thế

7. Suy thận cấp trước thận
Nước tiểu: cần đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu
Tỉ trọng tăng > 1.025 và độ cô đặc tăng > 600
mOsm/kg
thể tích thấp, nồng độ Na thấp, nồng độ creatinin tăng
Máu: tỉ lệ ure/creatinin trong máu > 10/1
Áp lực TM trung tâm (CVP): thấp do mất nước, mất máu (
giảm thể tích tuần hoàn), trừ trường hợp suy tim cấp thì áp
lực TM trung tâm tăng cao.
Đáp ứng với truyền dịch:
Truyền 300-500ml dung dịch đẳng trương hay 125ml
Mannitol 20%, theo dõi trong 3h, nếu thể tích nước tiểu
tăng trên 50ml/h: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ARF trước
thận.

8. Suy thận cấp trước thận
Điều trị
Do mất nước: đánh giá lượng dịch mất và bù đủ
dịch, chủ yếu là bù dịch đẳng trương, bổ sung các
dịch tinh thể và máu với sự theo dõi qua CVP
Ngưng các thuốc độc thận
Nếu Bn vẫn còn tiểu ít khi đã bù đủ dịch, nên sử
dụng các thuốc vận mạch ( dopamin) trên BN tụt
huyết áp do NT huyết hay do bệnh tim
Dopamin liều thận: 1-5Mg/kg/ph , liều cao hơn
nếu huyết áp vẫn thấp dù đã bù đủ dịch 5-20
Mg/kg/ph
ở BN phù niêm có ARF thì nên điều trị các bệnh
nguyên trước.

9. Suy thận cấp sau thận
Nguyên nhân ARF sau thận
1.Sỏi thận trên BN thận độc nhất
2. Tắc nghẽn niệu quản 2 bên: bướu
trong hay sau phúc mạc hay hạch
chèn ép, xơ hóa sau ph1uc mạc, sỏi,
mất liên tục do chấn thương hay sau
PT
3. tắc nghẽn đường ra
4. sau chấn thương

10. Suy thận cấp sau thận
đau hông lưng, căng đau thận
Nên nghi ngờ có tắc nghẽn đường tiết niệu
trên BN có phẫu thuật vùng bụng, chậu ,
ung thư hay xạ trị.
có bệnh sử phẫu thuật vùng niệu quản:
thoát nước tiểu hoặc dò nước tiểu ra vết
thương.
Phù do ứ dịch
Các dấu hiệu của tăng ure máu: đau
bụng, nôn ói, triệu chứng thần kinh,…

11. Suy thận cấp sau thận
TPTNT: thường không giúp ích cho chẩn
đoán
Hình ảnh học: siêu âm tìm hình ảnh
chướng nước thận với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao (90% to 95%).
Chẩn đoán : phân tích dịch, so sánh tỉ lệ
creatinin trong dich và trong máu > 10:1 ;
tiêm chất chỉ thị màu (indigo carmine,
methylene blue )vào máu hay chụp chỗ
dò nước tiểu bằng xạ hình thận, chụp bể
thận ngược dòng, chụp bàng quang và CT.
Điều trị: điều trị theo nguyên nhân, mọi
tắc nghẽn cần được dẫn lưu và dò nước
tiểu cần được khống chế.

12. Suy thận cấp tại thận
Bệnh thận đặc hiệu
Bệnh thận không đặc hiệu

13. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận đặc hiệu
Nguyên nhân : viêm thận-cầu thận tiến triển
nhanh, viêm thận mô kẽ cấp, bệnh thận do độc
tố
Triệu chứng
Thường có bệnh sử bị viêm họng, nhiễm trùng hô
hấp trên, tiêu chảy, sử dụng kháng sinh, dùng
thuốc đường chích
Đau lưng 2bên
Tiểu máu
Triệu chứng của bệnh hệ thống như ban xuất
huyết Henoch-Schönlein, LUPUS, xơ cứng bì,
nhiễm HIV

14. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận đặc hiệu
Nước tiểu:
Cặn lắng có HC, BC, nhiều loại TB, trụ hạt, HC bị
biến dạng, BC ái toan ( viêm thận mô kẻ dị ứng)
Na : 10-40 mEq/l
Máu: các xét nghiệm MD xác định các bệnh hệ
thống như Lupus
Sinh thiết thận: những thay đổi của cầu thận,
ống thận
Hình ảnh học: giá trị thấp, siêu âm để loại trừ các
nguyên nhân sau thận
Điều trị : loại bỏ nhiễm trùng, các kháng thể, các
độc chất, ức chế miễn dịch của cơ thể, hoặc giảm
đáp ưng viêm

15. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận không đặc
hiệu
hoại tử ống thận cấp và hoại tử vỏ thận
Lucke ( Chiến tranh thế giới thứ II ) BN bi
thương hay shock; biến đổi thoái hóa ở
ống thận xa do thiếu máu.
Triệu chứng
thiếu nước, shock nhưng thể tích nước tiểu
không đáp ưng khi bù dịch
triệu chứng ứ đọng dịch ở ngoại biên trên
Bn suy thận do thuốc cản quang.
Triệu chứng ure máu cao thường ít biểu
hiện trên Bn ARF hơn là CKD.

16. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận không đặc
hiệu
Nước tiểu
Tỉ trọng thấp: 1.005-1.015, độ thẩm thấu
thấp: < 450 mOsm/kg
Tỉ lệ ure trong máu/ nước tiểu < 1.5:1
Cặn lắng: Tb ống thận, trụ hạt, muddy
brown, myoglobin, hemoglobin
CVP: bình thường hoặc tăng
Không đáp ứng với bù dịch

17. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận không đặc
hiệu
Điều trị: ngăn chặn biến chưng và tạo môi trường tốt để thận phục
hồi.
Biến chứng
Quá tải dịch: Tăng huyết áp, Phù phổi cấp
Rối loạn điện giải: Giảm Na máu, ↑ K máu, ↑ Mg máu, ↑ photphat
máuGiảm calci máu ↑ Ca máu ( sau ly giải cơ vân) ↑ urat máu,
Toan chuyển hóa
Dấu hiệu tăng ure máu:
Đường tiêu hóa:ói, buồn nôn , XHTH trên
Thần kinh:Thay đổi tri giác , bệnh não do thận, hôn mê, động
kinh, bệnh TK ngoại biên
Tim mạch: viêm màng ngoài tim, bệnh tim do tăng ure máu
Phổi: viêm màng phổi
Huyết học :Xuất huyết ,Thiếu máu
Miễn dịch : Giảm chức năng BC hạt, Giảm chức năng lympho

18. Suy thận cấp tại thận- Bệnh thận không đặc
hiệu
Cân bằng dịch
Theo dõi sát lượng nước xuất nhập
Hạn chế dịch
Cân bằng điện giải, kiềm toan
Phòng ngừa và điều trị tăng K máu.
Tránh hạ Na máu
Giữ cho bicarbonat máu > 15 mEq/L.
Ngăn chặn tăng phophat máu
Điều trị giảm calci máu khi có triệu chứng
Dinh dưỡng Bù đạm (1.0–1.8 g/kg/day) carbohydrat 100
g/ngày
Thuốc
Xem lại thuốc
Ngưng thuốc chứa magie.
Chỉnh liều theo GFR

19. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC
NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP

20. Cặn lắng nước tiểu của ARF
Sediment Findings Diagnosis
Bình thường Trước thận/ bế tắc
Trụ HC, HC Viêm thận-cầu thận
cấp/viêm mạch máu
BC ái toan Viêm thận mô kẽ cấp
Trụ hạt màu Hoại tử ống thận cấp

21. Xét nghiệm nước tiểu trong Suy
thận cấp
Trước thận/ viêm
thận-cầu thận cấp
Hoại tử ống thận cấp/
Tắc nghẽn
Nước tiểu
[Na+] mEq/L
<20 >40
NT/huyết
thanh
creatinine
>30 <20
Tỉ số suy thận <1 >1
Độ cô đặc
nước tiểu
>500 <400

22. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP
Lợi tiểu quai tác động lên quai Henlé
Mannitol là chất lợi tiểu thẩm thấu
Dopamin là chất gây dãn mạch
atrial natriuretic peptide (ANP)
Ức chế kênh Ca. ức chế Ca vào Tb
gây co mạch máu, tăng GFr và tăng
lưu lượng máu đến thận

23. Chỉ định lọc thận
quá tải tuần hoàn,
tăng kali máu nặng,
toan chuyển hóa nặng
viêm màng ngoài tim,
hội chứng ure huyết cao,
độc tố

24. SUY THẬN MẠN
20 triệu người ở Mỹ bị suy thận mạn
tổn thương thận trên 3 tháng với GFR <
60 mL/min/1.73 m2 ( National Kidney
Foundation, 2002 ).
Mức độ thích nghi tùy thuộc giai đoạn
bệnh.
– Khi chức năng thận tổn thương ít < 60%,
thích nghi hoàn toàn.
– Khi GFR < 20% bình thường, xuất hiện các
triệu chứng anorexia: nôn, ứ muối, acidosis,
mất ngủ, thiếu máu, mỏi cơ, huyết áp dao
động.

25. SUY THẬN MẠN
Giai
đoạn Mô tả
GFR (mL/ph/1.73
m2) Action
Nguy cơ ≥90 (có yếu tố nguy
cơ CKD )
Theo dõi, điều trị yếu tố nguy cơ CKD
1 Tổn thương thận với GFR
bình thường hay tăng
≥90 Chẩn đoán và điều trị các bệnh kèm theo,
giảm nguy cơ tim mạch
2 Tổn thương thận với giảm nhẹ
GFR
60 to 89 Đánh giá tiến triển bệnh
3 Giảm GFR trung bình 30 to 59 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 Giảm nặng GFR 15 to 29 Đánh giá và điều trị biến chứng
5 Suy thận <15 (or dialysis) Thay thế thận

26. SUY THẬN MẠNDiagnosis %
ĐTĐ 49.3[*]
THA, bệnh mạch máu lớn 26.9
Viêm thận-cầu thận 8.9
Viêm thận-cầu thận thứ phát 2.2
Viêm thận mô kẽ 4.2
CRNN 3.9
Bệnh khác 4.1
Bệnh đa nang, bệnh bẩm sinh 3.2
Ung thư 2.0
Missing 1.5

27. SUY THẬN MẠN
GFR < 60 mL/ph/1.73 m2 trong 3
tháng hoặc hơn
SCr tăng trên 1.5 mg/dL ở nữ và 2.0
mg/dL nam (National Institutes of
Health, 1994 ).
(Creatinin huyết thanh 1.2 mg/dL (105 μm/L for women) and
1.4 mg/dL (125 μm/L for men) ( Couchoud et al, 1999 ).

28. SUY THẬN MẠN
Triệu chứng ngứa da, mệt mỏi, hay quên, giảm hưng phấn,
nôn ói, giảm khả năng phát triển ở bệnh nhân chưa trưởng
thành.
Triệu chứng các cơ quan khác : nổi ban ở da, viêm nội tâm
mạc, viêm khớp.
Tăng huyết áp thường thứ phát do quá tải tuần hoàn hay
do tăng renin máu. Huyết áp có thể bình thường ở bệnh
nhân ăn kiêng muối hoặc bị mất muối do thận.
Mạch, nhịp thở nhanh do thiếu máu và toan chuyển hóa.
Khám lâm sàng phát hiện viêm nội tâm mạc, bệnh lý thần
kinh ngoại biên.
Chạm thận trong bệnh thận đa nang.
Soi đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc tiểu đường.
thay đổi giác mạc liên quan đến bệnh chuyển hóa như bệnh
fabry, viêm thận Alport.

29. SUY THẬN MẠN
Tăng thải Albumin :30 mg / 24 hours hay
3mg%
trụ hồng cầu gợi ý viêm thận, cầu thận,
đặc biệt nếu hồng cầu bị mất hình dạng.
Bạch cầu ái toan thường kèm theo viêm
thận ống thận mô kẻ do dị ứng
Nên làm cặn lắng nước tiểu thay vì thử
que do không phát hiện được các tế bào
biểu mô ống thận, tinh thể, nấm, ký sinh
trùng.

30. SUY THẬN MẠN
Máu: thiếu máu, giảm tiểu cầu
Bất thường nước và điện giải xảy ra khi GFR <
30: tăng K máu, toan hóa máu, tăng photphat
máu, giảm canxi máu, giảm hoạt hóa Vitamin D
do vitamin D3 vitamin D2 ở thận
Hình ảnh học:
SCr lớn hơn 2mg% nên cân nhắc sử dụng thuốc
cản quang
Siêu âm : kích thước thận, độ dày của nhu mô
thận, và hướng dẫn để sinh thiết thận
Xquang xác định giảm đậm độ xương, vôi hóa TM
Sinh thiết thận: nguy cơ chảy máu cao

31. Chiến lược bảo vệ thận
Focus Area Mục tiêu Điều trị
Kiểm soát huyết áp <130/80 nếu đạm niệu < 1 g/ngày Thuốc ức chế men chuyển
<125/75 nếu đạm niệu > 1 g/ngày Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Cử muối
Thuốc lợi tiểu
Giảm đạm niệu <0.5 g/ngày Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin
ức chế Aldosterone
Kiểm soát đường huyết HbA1C < 7% Thuốc uống hạ đường huyết
Ăn kiêng
Insulin
Chế độ kiêng đạm 0.6 to 0.8 g/kg/d[*]

32. Chiến lược bảo vệ thận
Giảm lipid Low-density lipoprotein ≥ 70 mg/dL[†]
Statin[†][‡]
Triglyceride-lowering agent
Điều trị thiếu máu Hemoglobin > 12 g/dL Erythropoietin
Sắt
Thay đổi lối sống
Cân nặng lý tưởng
Giảm cân: ăn kiêng, phẫu
thuật
Ngưng hút thuốc Antidepressants
Tập thể dục ba lần một tuần
Giảm trầm cảm
Calcium × phosphorus
product
<4.5 mmol/L Cung cấp vitamin D
<55 mg/dL Ăn kiêng photpho
Phosphorus < 5.5 mg/dL (1.78 mmol) Phosphate binders
Intact parathyroid hormone level of 70 to 110 pg/mL (CKD
stage 4)
30–70 pg/mL (CKD stage 3)
25(OH)vitamin D > 30 ng/mL

33. Đánh giá tiền phẫu bệnh nhân
CKD / ESRD
Xét nghiệm về tim mạch : đánh giá thiếu máu, loạn nhịp
thất  điện tâm đồ gắng sức
Huyết áp lớn hơn 180/110 mm Hg thường kèm theo nguy
cơ cao thiếu máu trong phẫu thuật.  hoãn lại để hạ huyết
áp xuống mức độ chấp nhận.
COPD, hen suyễn hoặc nhiễm trùng có biến chứng phổi.
Phẫu thuật vùng bụng trên hoặc vùng ngực ảnh hưởng
nhiều đến chức năng hô hấp.
– FEV1 > 2l, nguy cơ biến chứng thấp.
– FEV1 < 1 lít nguy cơ rất cao nên ngưng hút thuốc tối thiểu là
ba tháng trước phẫu thuật.
kiểm soát đường huyết dưới 200 trước phẫu thuật, nguy cơ
nhiễm trùng tăng khi đường huyết trên 300mg/dl.
Các thuốc độc cho thận gồm: ức chế men chuyển, thuốc
cản quang, NSAIDs, ức chế cyclooxygenase 2 và
aminoglycosides.

34. Chỉ định thay thế thận
Theo K/DOQI guidelines khuyến khích lọc thận
nên được khởi đầu khi KrT/VUrea mỗi tuần nhỏ
hơn 2 nếu 3 tiêu chuẩn sau đây không được đáp
ứng:
– [1] trọng lượng cơ thể ổn định hoặc tăng,
– [2] lượng nitơ trong đạm ăn vào mỗi ngày trên 0,8 kg,
– [3] không có các triệu chứng của Ure huyết cao.
(KrT = kidney excretion over a 24-hour time period; VUrea
= urea distribution volume)

35. Phòng ngừa biến chứng ure
huyết cao
serum creatinine >1.2 mg/dL. b. liều cao UCMC c. kiểm soát huyết ap: HA tb < 92 mm Hg. d. HbA1C <
7%, 80 to 120 mg/dL,, bedtime of 100 to 140 mg/dL. e. kiêng đạm 0.67 g/kg/day. f. albumin g. Hct >
30%

36. Điều trị THA

37. tiêu chuẩn khởi đầu liệu pháp
thay thế thận
Thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 200 mL/12 hr)
Vô niệu (thể tích nước tiểu < 50 mL/12 hr)
Tăng kali máu ([K+] > 6.5 mmol/L)
Toan máu nặng (pH < 7.1)
Azotemia ([urea] > 30 mmol/L)
Phù cơ quan (phổi)
Bệnh não do tăng urê
Viêm màng ngoài tim do urê
Bệnh thần kinh/ bệnh cơ do tăng urê
Rối loạn natri máu nặng ([Na] > 160 or < 115 mmol/L)
Quá liều với các độc chất có thể lọc được

38. Lọc máu ngoài thận
Chạy thận nhân tạo
Thẩm phân phúc mạc
Ghép thận

39. Chạy thận nhân tạo
Nguyên tắc
màng bán thấm và dịch lọc ( gồm điện giải và glucose)
khuếch tán thụ động qua màng, và huyết áp giúp đẩy dịch qua.
Đường vào tạm thời: thường cần thiết để chạy thận cấp cứu
Catheter Tm qua da dùng kỹ thuật Seldinger với TM cảnh trong
hoặc TM đùi, lưu 2-3 tuần
Scribner shunt vẫn được dùng khi cần lọc máu lưu lượng cao hoặc
khi có chống chỉ định với catheter qua da.
Đường vào lâu dài: sử dụng thông nối Đ-TM dưới da (Cimino) bằng
TM của cơ thể hoặc TM tổng hợp. Thông nối bên ngoài đã lâu
không còn được sử dụng (Scribner)
FAV: thường nối bên-bên TM đầu và ĐM quay ( Cimino 1966)ở
cánh tay không thuận. Thất bại thường do huyết khối hoặc phình
mạch
Thông nối ĐTM bằng Prosthese sử dụng mạch máu nhân tạo [6-
mm polytetrafluoroethylene (PTFE)] ở BN không có thể dùng TM
của cơ thể. Nhiễm trùng thường là nguyên nhân làm thất bại.

40. Chạy thận nhân tạo
Lọc thận lâu dài
Nói chung, BUN trước chạy thận khoảng 50-200
mg/dL, và creatinine từ 5 - 25 mg/dL, và cả hai
chỉ số có thể giảm 50% trong mỗi lần chạy thận.
 3 lần chạy thận mỗi tuần, mỗi lần tư 3-5h
Biến chứng
Tụt huyết áp:
Chảy máu: do sử dụng heparin, nặng có thể gây
XHTH, không nên thực hiện các biện pháp chẩn
đoán xâm lấn trên BN chạy thận ( chọc dò tủy
sống)
Thay đổi áp lực thẩm thấu nhanh: rối lạon hệ
TKTW do phù não.
Tán huyết
Thuyên tắc khí: khi tiêm thuốc hoặc dịch vào ĐM

41. Thẩm phân phúc mạc
Nguyên tắc:
Dich lọc vào trong khoang phúc mạc trong
1 thời gian dài ( tgian lọc),
phúc mạc sẽ hoạt động như 1 màng bán
thấm, có thể thực hiện tạm thời bằng 1
catheter thẳng trong phúc mạc hoặc lâu
dài bằng catheter Tenckhoff.
Thuận lợi của PD là có thể làm giảm K
máu mà không ảnh hưởng đến huyết động
như HD.
Viêm phúc mạc là biến chứng thường gặp.

42. Thẩm phân phúc mạc
Chỉ định
BN không có đường vào mạch máu
BN có chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông
(e.g., bleeding diathesis)
BN có bệnh mạch vành hoặc EF thấp không chịu
nổi với huyết áp thấp
Biến chứng
PT bụng trước đó
Suy hô hấp
Thẩm phân phúc mạc lâu dài
Thời gian lọc thường 10-14h, 3 lần mỗi tuần,
hoặc liên tục 4-5 lần/ ngày, 7 ngày/ tuần
(continuous ambulatory peritoneal dialysis
(CAPD).