THẬN - TIẾT NIỆU

1. SUY THẬN MẠN
Khoảng 20 triệu người ở Mỹ bị suy thận mạn (chronic kidney disease - CKD).
Chẩn đoán CKD là bất thường GFR với rất nhiều nguyên nhân. Theo hiệp hội quốc gia
về thận Hoa kỳ, CKD được định nghĩa là tổn thương thận trên 3 tháng với GFR < 60
mL/min/1.73 m2 (National Kidney Foundation, 2002)
Mức độ thích nghi tùy thuộc vào mỗi giai đoạn bệnh. Khi chức năng thận tổn thương ít <
60%, thích nghi hoàn toàn. Khi GFR giảm dưới 20% bình thường, xuất hiện các triệu
chứng anorexia: nôn, ứ muối, acidosis, mất ngủ, thiếu máu, mỏi cơ, huyết áp dao động.
Table 41-10 -- kế hoạch hành động trong CKD theo độ lọc cầu thận
Giai
đoạn Mô tả
GFR (mL/ph/1.73
m2) Action
Nguy cơ ≥90 (có yếu tố nguy
cơ CKD )
Theo dõi, điều trị yếu tố nguy cơ
CKD
1 Tổn thương thận với
GFR bình thường hay
tăng
≥90 Chẩn đoán và điều trị các bệnh
kèm theo, giảm nguy cơ tim
mạch
2 Tổn thương thận với
giảm nhẹ GFR
60 to 89 Đánh giá tiến triển bệnh
3 Giảm GFR trung bình 30 to 59 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 Giảm nặng GFR 15 to 29 Đánh giá và điều trị biến chứng
5 Suy thận <15 (or dialysis) Thay thế thận
From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S19.
Giảm khối lượng thận và bệnh thận mạn
Số lượng cầu thận trung bình khoảng 600,000/ 1 thận bình thường. Mất 1 phần thận do
phẫu thuật hay do renal insult sẽ khởi động tiến trình tổn thương trong thận: tăng lọc cầu
thận, cầu thận phì đại, tăng huyết áp hệ thống.
Nhẹ cân cũng làm giảm 20% cầu thận.

2. Ngay cả kích thước thận người cho với kích thước cơ thể người nhận, khi thận người cho
nhỏ, thận ghép phải làm việc qua 1tải sẽ tổn thương theo thời gian và dẫn tới suy thận
ghép. ( Brenner and Mackenzie, 1997 ).
Tuổi khi mất thận cũng quan trọng, tuổi càng nhỏ càng dễ thích nghi.
Cơ chế tiến triển
Chương trình chết tế bào khởi động bởi thiếu máu, độc tố, các chất nội sinh gây tổn
thương có thể làm tổn thương thận..
Yếu tố gia đình
Bệnh căn
ĐTĐ và THA là 2 nguyên nhân thường gặp nhất của CKD
Ở BN trẻ < 40 tuổi, CKD thường do xơ hóa cầu thận từ vùng focal segmental
glomerulosclerosis (FSGS), systemic lupus erythematosus (SLE), và bất thường bẩm sinh
đường tiết niệu hay viêm cầu thận màng.
Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN), xơ cứng bì, bệnh thận đa nang (ADPKD)
nguyên nhân chính gây CKD ở người 40 đến 55 tuổi.
Ở BN > 55 tuổi, thường do xơ vữa mạch, đa u tủy, amyloid, xơ chai cầu thận, bệnh thận
do thuốc giảm đau
Table 41-11 -- Incidence of Reported End-Stage Renal Disease by Detailed Primary
Renal Diagnosis, 1998-2002
Diagnosis %
ĐTĐ 49.3[*]
THA, bệnh mạch máu lớn 26.9
Viêm thận-cầu thận 8.9
Viêm thận-cầu thận thứ phát 2.2
Viêm thận mô kẽ 4.2
CRNN 3.9
Bệnh khác 4.1
Bệnh đa nang, bệnh bẩm sinh 3.2
Ung thư 2.0
Missing 1.5

3. From U.S. Renal Data System: USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal
Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases, 2004.
*
Type 1 juvenile, 4.7%; type 2 adult onset or unspecified, 44.6%.
†
Sickle cell disease; AIDS nephropathy; traumatic, surgical loss of kidney; hepatorenal syndrome; tubular necrosis without recovery,
postpartum renal failure.
Đánh giá lâm sàng
GFR < 60 mL/ph/1.73 m2 trong 3 tháng hoặc hơn
GFR = creatinine clearance + urea clearance / 2
The Cockcroft-Gault formula [creatinine clearance = (140 - age) × weight × (0.85 if
female) divided by 72 × plasma creatinine]
SCr tăng trên 1.5 mg/dL ở nữ và 2.0 mg/dL nam (National Institutes of Health, 1994 ).
Creatinin huyết thanh 1.2 mg/dL (105 μm/L ở nữ) and 1.4 mg/dL (125 μm/L ở nam)
(Couchoud et al, 1999 ).
Giá trị SCr lđược sử dụng rộng rãi tuy nó không chính xác bằng GFR. Với mỗi GFR, SCr
ở nam cao hơn ở nữ, ở người da đen cao hơn người da trắng. Độ thanh thải creatinine
toàn phần (TCrCl) thường cao hơn GFR do Cr được tiết ra bởi ống thận, trong khi Độ
thanh thải của ure thường thấp hơn do bị tái hấp thu. Do đó giá trị trung bình của ure và
Cr đánh giá chính xác GFR hơn. Các yếu tố khác gồm tuổi, giới, chủng tộc, độ thải Cr
của ống thận.
Công thức MDRD
GFR = 170 × [PCr]-0.999 × [age]-0.176 × [0.762 nữ] × [1.180 da đen] × [SUN]-0.170 ×
[Alb]-0.318
Công thức này không chính xác khi BN có tình trạng thải Cr không ổn định: ketoacidosis
do tiểu đường, hay điều trị với cephalosporins ( Levey et al, 1999 ).
MDRD không thích hợp khi tính GFr trên BN thay đổi chức năng thận nhanh.
Lâm sàng
Triệu chứng ngứa da, mệt mỏi, hay quên, giảm hưng phấn, nôn ói, giảm khả năng phát
triển ở bệnh nhân chưa trưởng thành.
Triệu chứng các cơ quan khác bao gồm nổi ban ở da, viêm nội tâm mạc, viêm khớp.

4. Tăng huyết áp thường thứ phát do quá tải tuần hoàn hay do tăng renin máu. Huyết áp có
thể bình thường ở bệnh nhân ăn kiêng muối hoặc bị mất muối do thận.
Mạch, nhịp thở nhanh do thiếu máu và toang chuyển hóa.
Khám lâm sàng phát hiện viêm nội tâm mạc, bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Chạm thận trong bệnh thận đa nang.
Soi đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc tiểu đường. thay đổi giác mạc liên quan đến
bệnh chuyển hóa như bệnh fabry, viêm thận Alport.
Xét nghiệm
Nước tiểu
Tăng thải Albumin là dấu hiệu nhạy cảm của CKD trên BN diabetes mellitus, glomerular
disease, interstitial disease, and hypertension. American Diabetes Association và National
Kidney Foundation khuyến khích tầm soát tiểu đạm để phát hiện CKD. Ở BN tiểu
albumin , sử dụng que thử albumin, nồng độ albumin trong nước tiểu, tỉ lệ
albumin/creatinin khi thử nước tiểu buổi sáng, hoặc tiết albumin quá 30 mg / 24 hours
hay 3mg%( Gansevoort et al, 2005 ). Que thử protein không nhạy khi nồng độ albumin
thấp <10 mg/dL. Thiếu nước, tiểu máu, tập thể dục, nhiễm trùng và kiềm nước tiểu (pH >
8) có thể gây dương tính giả
Xét nghiệm nước tiểu giúp phát hiện CKD và xác định loại bệnh thận. Các tế bào có thể
từ thận hoặc những nơi khác trong đường tiết niệu. Sự hiện diện của trụ hồng cầu gợi ý
viêm thận, cầu thận, đặc biệt nếu hồng cầu bị mất hình dạng.
Bạch cầu ái toan thường kèm theo viêm thận ống thận mô kẻ do dị ứng. Nếu nước tiểu
bình thường và bệnh nhân có CKD cần xét nghiệm lại nước tiểu ở một thời điểm khác.
Nên làm cặn lắng nước tiểu thay vì thử que do không phát hiện được các tế bào biểu mô
ống thận, tinh thể, nấm, ký sinh trùng.
Máu: thiếu máu, giảm tiểu cầu
Bất thường nước và điện giải xảy ra khi GFR dưới 30: tăng K máu, toan hóa máu, tăng
photphat máu, giảm canxi máu, giảm hoạt hóa Vitamin D do vitamin D3 vitamin D2 ở
thận
Hình ảnh học:
Không nên sử dụng chất cản quang ở bệnh nhân suy thận, Thuốc cản quang có thể làm
xấu đi chức năng thận; do đó, tất cả các bệnh nhân có SCr lớn hơn 2 mg% nên cân nhắc
các xét nghiệm chẩn đoán này.

5. Siêu âm xác định kích thước thận, độ dày của nhu mô thận, và hướng dẫn để sinh thiết
thận
Xquang xác định giảm đậm độ xương, vôi hóa TM
Sinh thiết thận: nguy cơ chảy máu cao ở BN suy thận, do đó chỉ sinh thiết khi kích thước.
Sinh thiết thận thường không thực hiện để đánh giá tiểu máu không triệu chứng nhưng
được bảo đảm nếu GFR nhỏ hơn dưới 60ml/phút/1.73m2 và nước tiểu bất thường. Có thể
dùng CT hướng dẫn hoặc siêu âm hướng dẫn hoặc mổ mở để sinh thiết thận. Cấu trúc và
độ nặng của các tổn thương cầu thận, các bệnh lý miễn dịch giúp tiên lượng bệnh thận.
Chiến lược bảo vệ thận
Table 41-15 -- Chiến lược bảo vệ thận
Focus Area Mục tiêu Điều trị
Kiểm soát huyết áp <130/80 nếu đạm niệu < 1 g/ngày Thuốc ức chế men
chuyển
<125/75 nếu đạm niệu > 1 g/ngày Thuốc ức chế thụ thể
angiotensin
Cử muối
Thuốc lợi tiểu
Giảm đạm niệu <0.5 g/ngày Thuốc ức chế men
chuyển
Thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin
ức chế Aldosterone
Kiểm soát đường
huyết
HbA1C < 7% Thuốc uống hạ đường
huyết
Ăn kiêng
Insulin
Chế độ kiêng đạm 0.6 to 0.8 g/kg/d[*]
Giảm lipid Low-density lipoprotein ≥ 70 mg/dL[†]
Statin[†][‡]
Triglyceride-lowering
agent
Điều trị thiếu máu Hemoglobin > 12 g/dL Erythropoietin
Sắt
Thay đổi lối sống Cân nặng lý tưởng
Giảm cân: ăn kiêng,
phẫu thuật

6. Focus Area Mục tiêu Điều trị
Ngưng hút thuốc Antidepressants
Tập thể dục ba lần một tuần
Giảm trầm cảm
Calcium ×
phosphorus
product
<4.5 mmol/L Cung cấp vitamin D
<55 mg/dL Ăn kiêng photpho
Phosphorus < 5.5 mg/dL (1.78 mmol) Phosphate binders
Intact parathyroid hormone level of 70 to
110 pg/mL (CKD stage 4)
30–70 pg/mL (CKD stage 3)
25(OH)vitamin D > 30 ng/mL
Đánh giá tiền phẫu bệnh nhân CKD / ESRD
Xét nghiệm về tim mạch được thực hiện để đánh giá thiếu máu, loạn nhịp thất nên thực
hiện điện tâm đồ gắng sức để đánh giá bệnh mạch vành trên các bệnh nhân CKD.
Huyết áp lớn hơn 180/110 mm thủy ngân thường kèm theo nguy cơ cao thiếu máu trong
phẫu thuật. Nếu có thể phẫu thuật nên hoãn lại để hạ huyết áp xuống mức độ chấp nhận.
Bệnh nhân CKD có COPD, hen suyễn hoặc nhiễm trùng có biến chứng phổi. Phẫu thuật
vùng bụng trên hoặc vùng ngực ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp. Nếu FEV1 lớn
hơn hai lít, nguy cơ biến chứng thấp. Nếu FEV1 nhỏ hơn 1 lít nguy cơ rất cao nên nhưng
hút thuốc tối thiểu là ba tháng trước phẫu thuật.
Bệnh nhân CKD có ĐTĐ nên kiểm soát đường huyết dưới 200 trước phẫu thuật, nguy cơ
nhiễm trùng tăng khi đường huyết trên 300mg/dl.
Nên theo dõi kỹ khi sử dụng thuốc trên các bệnh nhân CKD/ESRD. Các thuốc độc cho
thận gồm: ức chế men chuyển, thuốc cản quang, NSAIDs, ức chế cyclooxygenase 2 và
aminoglycosides.
Phòng ngừa biến chứng ure huyết cao
Figure 41-9 ( Pereira, 2000 ).

7. Figure 41-10 .

8. Chỉ định thay thế thận
Theo K/DOQI guidelines khuyến khích lọc thận nên được khởi đầu khi KrT/VUrea mỗi
tuần nhỏ hơn 2 nếu 3 tiêu chuẩn sau đây không được đáp ứng: [1] trọng lượng cơ thể ổn
định hoặc tăng, [2] lượng nitơ trong đạm ăn vào mỗi ngày trên 0,8 kg, [3] không có các
triệu chứng của Ure huyết cao. (KrT = kidney excretion over a 24-hour time period;
VUrea = urea distribution volume)
Table 41-19 -- tiêu chuẩn khởi đầu liệu pháp thay thế thận
Thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 200 mL/12 hr)
Vô niệu (thể tích nước tiểu < 50 mL/12 hr)
Tăng kali máu ([K+
] > 6.5 mmol/L)
Toan máu nặng (pH < 7.1)
Azotemia ([urea] > 30 mmol/L)
Phù cơ quan (phổi)
Bệnh não do tăng urê
Viêm màng ngoài tim do urê
Bệnh thần kinh/ bệnh cơ do tăng urê
Rối loạn natri máu nặng ([Na] > 160 or < 115 mmol/L)
Quá liều với các độc chất có thể lọc được
From Bellomo R, Ronco C: Indications and criteria for initiating renal replacement
therapy in the intensive care unit. Kidney Int Suppl 1998;66: S106-S109.
Thận nhân tạo
Chạy thận nhân tạo
Nguyên tắc
Yếu tố cơ bản của chạy thận nhân tạo là dòng máu chảy trên 1 mặt của màng bán thấm và
dịch lọc ( gồm điện giải và glucose) ở mặt bên kia. Các phân tử có trọng lượng thấp
khuếch tán thụ động qua màng, và huyết áp giúp đẩy dịch qua. 2 cơ chế này giúp lấy các
chất độc ra khỏi máu
Đường vào tạm thời: thường cần thiết để chạy thận cấp cứu
 Catheter Tm qua da dùng kỹ thuật Seldinger với TM cảnh trong hoặc TM đùi.
Một catheter 2 nòng đồng trục giúp tách biệt dòng chảy ra và chảy vào. Được duy
trì bằng truyền liên tục hoặc ngắt quãng Heparin. Có thể lưu các catheter này
trong 2-3 tuần ở TM cảnh trong.

9.  Scribner shunt vẫn được dùng khi cần lọc máu lưu lượng cao hoặc khi có chống
chỉ định với catheter qua da.
Đường vào lâu dài: sử dụng thông nối Đ-TM dưới da (Cimino) bằng TM của cơ thể
hoặc TM tổng hợp. Thông nối bên ngoài đã lâu không còn được sử dụng (Scribner)
 FAV: thường nối bên-bên TM đầu và ĐM quay ( Cimino 1966)ở cánh tay không
thuận. Thất bại thường do huyết khối hoặc phình mạch
 Thông nối ĐTM bằng Prosthese sử dụng mạch máu nhân tạo [6-mm
polytetrafluoroethylene (PTFE)] ở BN không có thể dùng TM của cơ thể. Nhiễm
trùng thường là nguyên nhân làm thất bại.
Lọc thận lâu dài
Nói chung, BUN trước chạy thận khoảng 50-200 mg/dL, và creatinine từ 5 - 25 mg/dL,
và cả hai chỉ số có thể giảm 50% trong mỗi lần chạy thận. Do đó, mỗi BN cần 3 lần chạy
thận mỗi tuần, mỗi lần tư 3-5h
Biến chứng
Tụt huyết áp:
Chảy máu: do sử dụng heparin, nặng có thể gây XHTH, không nên thực hiện các biện
pháp chẩn đoán xâm lấn trên BN chạy thận ( chọc dò tủy sống)
Thay đổi áp lực thẩm thấu nhanh: rối lạon hệ TKTW do phù nãome).
Tán huyết
Thuyên tắc khí: khi tiêm thuốc hoặc dịch vào ĐM
Thẩm phân phúc mạc
Nguyên tắc: Dich lọc vào trong khoang phúc mạc trong 1 thời gian dài ( tgian lọc), và
phúc mạc sẽ hoạt động như 1 màng bán thấm, có thể thực hiện tạm thời bằng 1 catheter
thẳng trong phúc mạc hoặc lâu dài bằng catheter Tenckhoff. Thuận lợi của PD là có thể
làm giảm Kalimáu mà không ảnh hưởng đến huyết động như HD. Viêm phúc mạc là biến
chứng thường gặp.

10. Chỉ định
 BN không có đường vào mạch máu
 BN có chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông (e.g., bleeding diathesis)
 BN có bệnh mạch vành hoặc EF thấp không chịu nổi với huyết áp thấp
Biến chứng
 PT bụng trước đó
 Suy hô hấp
Thẩm phân phúc mạc lâu dài
Thời gian lọc thường 10-14h, 3 lần mỗi tuần, hoặc liên tục 4-5 lần/ ngày, 7 ngày/ tuần
(continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
Ghép thận