Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

TAI BIẾN TRONG GÂY MÊ VÀ GÂY TÊ

GÂY MÊ HỒI SỨC

  • Login to see the comments

TAI BIẾN TRONG GÂY MÊ VÀ GÂY TÊ

  1. 1. CÁC TAI BIẾN TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC BS. BÙI TẤN DŨNG
  2. 2. Các tai biến trong gmhs Mục tiêu học tập Các biến chứng trong gmhs Các biến chứng trong gây mê Các biến chứng trong gây tê Hướng xử trí các tai biến
  3. 3. Đại cương  Từ đơn giản đến phức tạp các biến chứng của gây mê, gây tê cũng rất nguy hiểm nếu như không hiểu biết về chuyên ngành này  Đầu tiên là do các bệnh vốn có của bệnh nhân  Thủ thuật ngoại khoa  Sự điều khiển gây mê gây tê. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng ảnh hưởng nguy hiểm trước mổ là do các bệnh trước mổ của bệnh nhân  Người ta thấy tử vong là điểm cuối cùng rõ nhất nhưng tử vong trước mổ là rất hiếm.
  4. 4.  Do sự lo ngại mổ pháp y nên gây cản trở việc báo cáo chính xác các số liệu.  Tỷ lệ chết do gây mê là: 1 - 2/3000 trải qua gây mê ở những năm 1960, cho đến nay giảm xuống còn 1 - 2/200000.  Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể thay đổi ở những nước khác nhau, trong các điều kiện khác nhau.  Các biến chứng gây mê có thể xảy ra trong bất kì giai đoạn nào cuộc gây mê đó là các giai đoạn tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê (hồi tỉnh) và sau mổ.  Các biến chứng về hô hấp và tuần hoàn đó là các chức năng sinh tồn nhậy cảm nhất khi gây mê.
  5. 5.  I. GIAI ĐOẠN TIỀN MÊ  1. Giảm hô hấp - Nguyên nhân: Do các thuốc gây mê có tác dụng ức chế hô hấp, nhất là các nha phiến. Người già và trẻ em dễ mẫn cảm với các thuốc này. - Triệu chứng: Giảm hô hấp về tần số và biên độ. - Xử trí: Cho thở oxy, hô hấp nhân tạo, nếu cần đặt nội khí quản, cho thuốc kích thích hô hấp.
  6. 6.  2.Truỵ tim mạch - Nguyên nhân: Hay gặp ở người mất nước, mất điện giải nặng, người bệnh thiếu đạm dạng kéo dài. Đặc biệt là khi tiền mê bằng các thuốc phong bế hạch thần kinh giao cảm (Phenothiazin) dễ truỵ tim mạch khi thay đổi tư thế. - Triệu chứng: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. - Xử trí: Truyền dịch, trợ tim, thở oxy. Chú ý: Khi di chuyển bệnh nhân được tiền mê bằng thuốc phong bế hạch thần kinh phải nhẹ nhàng, luôn giữ tư thế nằm ngang.
  7. 7.  II. GIAI ĐOẠN KHỞI MÊ  1. Ngừng thở - Nguyên nhân: Tiêm thuốc mê tĩnh mạch nồng độ cao, tiêm nhanh, do thuốc giãn cơ, bệnh nhân nín thở lâu do không chịu được mùi thuốc. - Triệu chứng: Ngừng thở, có thể tím tái, truỵ tim mạch. - Xử trí và đề phòng: Xử trí theo căn nguyên, hô hấp nhân tạo (bằng Ambu+ Mask, máy thở).
  8. 8.  2. Ngạt - Nguyên nhân: Do tắc đường hô hấp trên bởi đờm dãi tiết nhiều, co thắt thanh, khí phế quản, tụt lưỡi đè vào thanh môn, nôn, máu, dị vật. - Triệu chứng: Khó thở, tím tái. - Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, khai thông đường hô hấp, hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy.
  9. 9.  3. Tụt huyết áp: - Do bù dịch không đủ hoặc do tác dụng của một số thuốc mê.  4. Mạch chậm, mạch nhanh.  5. Ngừng tim.
  10. 10.  6. Nôn. - Nguyên nhân: Dạ dày ứ đọng thức ăn, thường gặp khi mổ cấp cứu (tắc ruột, viêm phúc mạc). - Đề phòng: Đặt sonde hút dạ dày cho tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu, nhất là trẻ em, chỉ gây mê khi bệnh nhân đã nhịn ăn quá 6 giờ, nhịn uống nước trong quá 3 giờ. - Xử trí: Nghiêng đầu bệnh nhân, hút sạch, hút phế quản nếu có trào ngược.
  11. 11. III. GIAI ĐOẠN DUY TRÌ MÊ  1. Thiếu oxy - Nguyên nhân: Các nguyên nhân gây cản trở hoặc tắc đường hô hấp trên, hô hấp nhân tạo không tốt, vôi Sonde hỏng khi gây mê bằng hệ thống kín, gây mê bằng N2O 80%, oxy 20% dễ thiếu oxy. - Triệu chứng: Tùy theo mức độ có thể tím tái, huyết áp tối đa và tối thiểu kẹt. - Xử trí: Tùy căn nguyên, hô hấp nhân tạo tốt.
  12. 12.  2. Thừa CO2 (ưu thán) - Nguyên nhân: Như thiếu oxy. - Triệu chứng: Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, mạch nhanh, mặt đỏ, vã mồ hôi. - Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, tăng thông khí để thải CO2.
  13. 13.  3. Ngừng tim - Nguyên nhân: Nhiễm độc thuốc mê, các phản xạ hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, kích thích thần kinh X. - Yếu tố thuận lợi: Thiếu oxy, thừa CO2. - Triệu chứng: Mạch cổ, mạch bẹn không bắt được, nghe tim không thấy tiếng tim. - Xử trí: Bóp tim ngoài lồng ngực, hoặc bóp tim trong lồng ngực (khi mở ngực), truyền dịch, dùng thuốc trợ tim.
  14. 14.  4. Mạch nhanh, mạch chậm: Xử trí theo nguyên nhân.  5. Nấc - Nguyên nhân: Do kích thích dây X và thần kinh hoanh, dạ dày căng, ưu thán, lôi kéo khi phẫu thuật. - Xử trí: Xử trí theo nguyên nhân, hút dạ dày, tăng thông khí, cho giãn cơ, atropin.
  15. 15.  6. Hạ thân nhiệt - Do nhiệt độ phòng mổ thấp, vùng mổ rộng, phơi bày các phủ tạng, truyền dịch máu lạnh. - Đề phòng và xử trí: Để nhiệt độ phòng mổ 25o, ủ ấm, dùng chân điện, đắp gạc ấm lên ruột, truyền dịch ấm, máu ấm. - Nếu có hạ thân nhiệt: ủ ấm, thở oxy, cho an thần.
  16. 16.  IV. THOÁT MÊ 1. Nôn: Sau khi gây mê do tác dụng của thuốc mê còn hay gây nôn hoặc do hút dịch dạ dày không hết. - Đề phòng là chính: Hút dạ dày, đặt đầu nghiêng, theo dõi chặt chẽ.
  17. 17.  2. Tắc đường hô hấp trên - Tụt lưỡi, - lưỡi đè vào thanh môn (hay gặp ở người già, rụng răng, béo, trẻ em). - Đề phòng đặt tư thế thích hợp, đặt Canuyn Mayo.
  18. 18.  3. Truỵ tim mạch: Có thể do thừa CO2 giai đoạn sau gây mê. - Mất máu do bù chưa đủ. - Di chuyển không nhẹ nhàng. - Đề phòng là chính.
  19. 19.  4. Biến chứng sau mổ - Viêm xẹp phổi: Hay gặp ở người già và trẻ em. Sốt cao xanh xám (Sốt ác tính): Hay gặp ở trẻ em, người có tiền sử bản thân và gia đình có bệnh cơ. - Sau mổ sốt cao 40 – 41 độ C, tím tái, co giật, tăng trương lực cơ, kali máu cao, dễ tử vong. + Đề phòng: Không để tăng nhiệt độ khi gây mê, nếu dùng thuốc mê họ Halogene cùng thuốc giãn cơ khí thở và atropin cần theo dõi chặt chẽ. + Điều trị: An thần, hạ nhiệt, chống co giật, thở oxy nều cần thì hô hấp nhân tạo.Thuốc dantroleme là thuốc đặc hiệu tuy nhiên giá thành đắt và ở Việt Nam chưa có.
  20. 20. Các biến chứng do thuốc tê  1 Nhiễm độc thuốc tê - Nguyên nhân: Do liều cao tiêm vào mạch máu, thuốc ức chế thần kinh trung ương làm trung tâm dưới vỏ thoát ức chế gây co giật. - Ở những người lo âu, nhút nhát, thần kinh dễ bị kích thích thì tai biến dễ xảy ra vì vậy cần có thuốc an thần trước khi gây tê.
  21. 21. - Do phản ứng của cơ thể đối với thuốc tê tùy thuộc từng người và phụ thuộc vào: + Liều lượng thuốc tê. + Đậm độ thuốc tê. + Tính chất của thuốc. + Điều kiện toàn thân và yếu tố tinh thần (độ nhạy cảm của bệnh nhân). + Độ thấm hút vào máu. + Tốc độ tiêm. + Khả năng và tốc độ phân huỷ của thuốc.
  22. 22. Biểu hiện lâm sàng  Biến chứng thần kinh trung ương  Biến chứng hô hấp  Biến chứng tuần hoàn Ba biến chứng này có thể xảy ra riêng lẻ hoặc cùng lúc
  23. 23. Biểu hiện lâm sàng Lúc đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương. Nói nhiều, sợ hãi, kích thích + Mạch tăng, huyết áp tăng (do lúc đầu kích thích). Sau đó là ức chế thần kinh trung ương. + Co giật (do ức chế vỏ). + Mạch chậm, yếu (do ức chế dẫn truyền trong tim và giảm co bóp cơ tim). + Huyết áp giảm (do giãn mạch và giảm co bóp cơ tim). + Ngáp ngủ hoặc ngủ (tri giác giảm). + Nặng có thể rối loạn hô hấp hoặc ngừng thở. + Buồn nôn hoặc nôn.
  24. 24.  khi triệu chứng ngộ độc xảy ra nhanh quá không có triệu chứng báo hiệu. + Xử trí : - An thần: Seduxen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mach. Hypnovel 0,5 – 1mg/kg tiêm tm - Thiopental 1,25% (5mg/kg cân nặng) tiêm chậm tĩnh mạch. - Hô hấp hỗ trợ với oxy. - Nếu co giật cho giãn cơ - đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo. - Hồi sức tuần hoàn bằng dịch truyền, nếu cần cho CaCl2, Ephedrin hoặc Adrenaline.
  25. 25.  2. Dị ứng - phản vệ: + Khi gây tê bệnh nhân lên cơn hen, phù, viêm mũi, nổi mần sốt, nếu dị ứng mạnh có thể tụt huyết áp - Hay xảy ra trên cơ địa dị ứng. + Có thể xảy ra muộn sau khi gây tê 12 - 24 giờ (thường là phù). + Xử trí: Dùng kháng Histamin, corticoit, có thể dùng Adrenalin nhỏ dưới lưỡi. Biến chứng do thuốc co mạch. + Phụ thuộc phản ứng của từng bệnh nhân. + Sau khi gây tê: Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, sợ hãi, lo lắng vật vã, nhức đầu, mạch nhanh huyết áp tăng) chủ yếu phòng ngừa hơn là điều trị: cho ít thuốc co mạch vào thuốc tê, thường dùng tỷ lệ 1/200000÷1/400000.
  26. 26.  3. Phản ứng tại chỗ của dung dịch thuốc tê + Nhiễm trùng. + Kích thích tại chỗ do thuốc không đẳng trương, quá hạn, pH thấp tại vùng gây tê nóng rát như bỏng. + Đề kháng tại chỗ giảm, vết mổ lâu lành do nuôi dưỡng kém.
  27. 27.  4. Biến chứng do thuốc co mạch. + Phụ thuộc phản ứng của từng bệnh nhân. + Sau khi gây tê: Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, sợ hãi, lo lắng vật vã, nhức đầu, mạch nhanh huyết áp tăng) chủ yếu phòng ngừa hơn là điều trị: cho ít thuốc co mạch vào thuốc tê, thường dùng tỷ lệ 1/200000÷1/400000.
  28. 28.  5. Các biến chứng khác của các phương pháp gây tê :  Biến chứng do gây tê tủy sống  Biến chứng do gây tê ngoài màng cứng  Biến chứng do gây tê đám rối thần kinh  Biến chứng do gây tê thần kinh ...
  29. 29.  Phòng ngừa theo những nguyên tắc sau: - Chuẩn bị tâm lý và tinh thần cho bệnh nhân. - Trong tiền mê dùng Seduxen, Bacbituric. - Cho thêm thuốc co mạch vào thuốc tê. - Dùng lượng thuốc tê tối thiểu mà đạt được hiệu quả tê. - Dùng đậm độ thuốc tối thiểu mà đạt được hiệu quả tê. - Tiêm rất chậm và theo dõi bệnh nhân. - Trước khi tiêm bao giờ cũng rút pittong xem có vào mạch máu không. - Chọn thuốc thích hợp. Chỉ định đúng phương pháp thành thạo về kỷ thuật và xử trí biến chứng đúng kịp thời.
  30. 30. Quy tắc đề phòng biến chứng: 1. Chọn kim nhỏ đủ cứng (Gauge 24,25….). 2. Khi chọc và bơm thuốc phải giữ kim chắc. 3. Không tiêm nhầm vào mạch máu. 4. Kim, bơm tiêm, pittong phải vừa khít nhau (không mất thuốc). 5. Không bơm thuốc vào và hút ra trong gây tê tủy sống ngoài màng cứng 6. Bù khối lượng tuần hoàn tốt. 7. Cho ngửi oxy. 8. Nắm vững tỷ trọng thuốc tê trước khi dùng để điều khiển tê. 9. Trước khi bơm thuốc phải hút thử.
  31. 31.  10. Sẵn sàng phương tiện cấp cứu hô hấp và tuần hoàn. 11. Theo dõi sát bệnh nhân (hô hấp, huyết áp, vùng tê). 12. Thay đổi tư thế bệnh nhân nhẹ, khi còn tác dụng tê để nằm tại giường 13. Tiền tê phải có Atropin. 14. Trong khi mổ không nên bàn chuyện ảnh hưởng đến bệnh nhân. 15. Thuốc và dụng cụ phải vô trùng. 16. Kiểm tra thuốc trước khi dùng.
  32. 32. l Xin cám ơn ! Xin cám ơn !
  33. 33. Nhiễm Trùng Bệnh Viện Thường Gặp  Nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (HAP) Viêm phổi thở máy (VAP) Nhiễm trùng niệu có biến chứng Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng ổ bụng Nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu Nhiễm trùng da, mô mềm  Nhiễm khuẩn cơ hội : cơ địa giảm miễn dịch: lớn tuổi, HIV-AIDS, corticosteroid, ung thư … Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng các niêm mạc Nhiễm trùng da, mô mềm
  34. 34. CÁC VI KHUẨN KHÁNG THUỐC THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN BỆNH ViỆN Loại vi khuẩn Tác nhân Vấn đề kháng Gram-positive cocci S. aureus MRSA, VISA/VRSA Enterococci VRE Gram-negative bacilli Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae …) ESBL producer, Chromosome BL, NDM1 P. aeruginosa MDR & PDR A. baumannii MDR & PDR S. maltophilia MDR & PDR Rice LB. Curr Opin Pharmacol. 2003;3:459-463. MDR – multidrug resistant PDR – pan drug resistant
  35. 35. Hawser et al., AAC Aug 2009: 3280 - 3284 SMART 2009 – Mức độ nghiêm trọng của vấn đề
  36. 36. ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Klebsiella E.coli Acinetobacter P.aeruginosa Ceftazidim Cefepim Ciprofloxacin Imipenem % đề kháng Đề kháng ngày càng gia tăng
  37. 37. BV Nhi TW 49% Viện Y Học Lâm sàng NĐ TW 29% BV Nhi Đồng 1 25% BV Bạch Mai 21% BV Chợ Rẫy 18% Toàn quốc 21% Tỉ lệ đề kháng với imipenem/cilastatin1 Đề kháng với carbapenem cũng gia tăng ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.
  38. 38. Gram Negative Bacilli Tác nhân thường gặp trên lâm sàng với đặc điểm nhiễm trùng nặng, khó điều trị
  39. 39. ESCAPE = Khả năng “thoát khỏi“ hiệu quả của các thuốc kháng sinh Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3. E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficle A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Tăng độc lực của C. difficile K. pneumoniae, Enterobacter spp., và các chủng đề kháng khác gồm cả Escherichia coli and Proteus spp.
  40. 40. Số lượng kháng sinh mới được FDA chấp thuận theo thời gian Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA during the period listed. Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004. Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286. New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Numberofagentsapproved 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008 1 2009 1 2010 No ESCAPE
  41. 41. Chiến lược sử dụng KS hiện nay  Chiến lược xuống thang (De-escalation therapy): – Dùng KS phổ rộng ngay từ đầu cho bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong cao. – Điều chỉnh KS theo kết quả vi sinh và KS đồ.  Chiến lược leo thang (Escalation therapy): – Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, trên cơ sơ lâm sàng, dịch tễ học. – Bệnh không cải thiện sẽ thay bằng KS phổ rộng, thế hệ mới hơn.
  42. 42. ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP SỚM đặt ra nhiều vấn đề Điều trị thích hợp sớm sử dụng ồ ạt KS NHƯNG Sử dụng ồ ạt có thể lạm dụng KS đề kháng nhiều hơn và sử dụng nhiều KS hơn Làm thế nào phá vỡ vòng lẩn quẩn này ???
  43. 43. Nhiễm khuẩn Trị liệu không thích hợp Không diệt sạch vi khuẩn Lan truyền Chọn lọc vi khuẩn khángthuố c Tăng đề kháng Điều trị thích hợp Tăng tỉ lệ khỏi bệnh lâm sàng Diệt sạch vi khuẩn Giảm khả năng đề kháng KS Phaù vôõ ‘voøng laån quaån’
  44. 44. THÁCH THỨC CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG: Chọn KS bao phủ đầy đủ theo kinh nghiệm mà không lạm dụng KS và chọn lọc VK kháng thuốc Giải pháp hiện nay: Kết hợp KS Giải pháp thích hợp: Phán đoán dùng một KS duy nhất hiệu quả Dùng sai KS Chọn lọc đề kháng
  45. 45. KIỂM SOÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH QUÁ MỨC  Đề kháng KS – kiểm soát chặt việc sử dụng KS có phải là GIẢI PHÁP? – Giới hạn sử dụng KS qua CHẨN ĐOÁN TỐT HƠN – HẠN CHẾ SỬ DỤNG NHIỀU KS – LIỆU PHÁP XUỐNG THANG • Sử dụng KS phổ hẹp sau khi điều trị tấn công theo kinh nghiệm
  46. 46. Chiến lược cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện April 7, 2011 World Health Day NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW
  47. 47. WHO (2000) Sử dụng KS hợp lý: Tăng tối đa hiệu quả điều trị trên lâm sàng Giảm tối đa độc tính liên quan đến thuốc Giảm tối đa sự phát triển và lan truyền các chủng vi khuẩn kháng thuốc Chiến lược hữu hiệu nhất chống lại xuất hiện vk kháng thuốc là : “Diệt sạch vi khuẩn” trước khi chúng phát triển thành vi khuẩn kháng thuốc” WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html)
  48. 48. • Kết hợp độ nhạy cảm kháng sinh của vi sinh vật với thuốc kháng sinh sử dụng Kollef, et al. Chest. 1999; 115:462-474. Toubes, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:724- 730. Engemann, et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:592-598. Pelz, et al. Intensive Care Med. 2002. 28:692- 697. Lodise, et al. Clin Infect Dis. 2002; 34:922-929. Song, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24:251- Điều trị kháng sinh thích hợp từ đầu Cải thiện kết quả = Giảm các chỉ số: Tử vong liên quan đến nhiễm trùng BV Tỉ lệ bệnh liên quan đến nhiễm trùng Ngày nằm viện Ngày điều trị kháng sinh Chi phí điều trị
  49. 49. Điều trị kháng sinh thích hợp KS phổ rộng được khởi đầu ngay khi nhiễm trùng nặng được nghi ngờ, bảo đảm phủ đủ tất cả tác nhân có thể gây bệnh. Những yếu tố được xem xét khi điều trị KS thích hợp : • Mức độ nặng của bệnh, bn có điều trị KS trước đó hay không. • Khả năng gây bệnh là loại vi khuẩn nào • Có các yếu tố nguy cơ cho nhiễm vi khuẩn kháng thuốc • Số liệu vi sinh học (đo lường phổ tác động), kiểu đề kháng. • Đơn trị liệu vs. trị liệu phối hợp • Liều lượng và số lần dùng • Tính thấm của thuốc • Thời điểm cho thuốc • Độc tính • Nguy cơ ảnh hưởng đến kháng thuốc (bảo vệ cho cộng đồng)
  50. 50. Quản Lý Kháng Sinh: Một phần của giải pháp? Dellit T, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177. Mục tiêu đầu tiên của Quản Lý Kháng Sinh: ―Tối ưu kết quả lâm sàng – giảm thiểu các hậu quả không mong muốn của sử dụng kháng sinh‖
  51. 51. CÁCH TIẾP CẬN ĐÚNG: XUỐNG THANG + NHIỆM VỤ QUẢN LÝ KHÁNG SINH (DE - ESCALATION & ANTIBIOTIC STEWARDSHIP)  ĐỂ TRÁNH DÙNG KHÔNG THÍCH HỢP CẦN ĐIỀU TRỊ KS PHỔ RỘNG THEO KINH NGHIỆM – Trên cơ sở Hướng Dẫn Điều trị – Thay đổi khi có kết quả về vi khuẩn học tại chỗ – Bắt đầu trị liệu trên cơ sở chẩn đoán lâm sàng  ĐỂ TRÁNH SỬ DỤNG KS QUÁ MỨC: GIẢI PHÁP ??  ĐIỀU CHỈNH TRỊ LIỆU – Trên cơ sở số liệu lâm sàng và kết quả cấy vt (vd cấy dịch ETA, BAL…) – Chẩn đoán tốt hơn sẽ hạn chế sử dụng nhiều KS. •Current Opinion Crit Care 2006; 12:452-457 •Clin Infect Dis 2006; 42: S 72-81 •Seminars Resp Crit Care Med 2006; 27: 45-50. •Chest 2002: 122:2183-96
  52. 52. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Cần số liệu vi sinh học tại chỗ, tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm của vk gây bệnh …. Theo dõi diễn tiến lâm sàng, làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt: CRP, lactate, procalcitonin … Cấy bệnh phẩm lại và điều chỉnh KS theo KSĐ và lâm sàng
  53. 53. Điều trị sớm theo kinh nghiệm – Loại vi khuẩn nào?  Enterobacteriaceae (Kleb. > E coli > Entero.)  Acinetobacter baumannii  Pseudomonas aeruginosa  Staphylococcus aureus  Haemophilus influenzae  Streptococcus species  Neisseria species  Stenotrophomonas maltophila  Anaerobes  Yeasts
  54. 54. Chính sách ngưng KS trên bn VAP  Xác định căn nguyên thâm nhiễm không do nhiễm trùng (eg, xẹp phổi, phù phổi)  Triệu chứng/dấu hiệu của nhiễm trùng đã giải quyết – Nhiệt độ < 38.3°C – WBC < 10,000 mm-3 hoặc > 25% từ đỉnh – Cải thiện/không có tiến triển trên X quang phổi – Không có đàm mủ – PaO2/FiO2 > 250 Kollef et al. Chest. 2003;124(suppl):1785. Tiếp cận “Trị liệu đúng” Xây dựng tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng – Đợt trị liệu ngắn.
  55. 55. Điều trị KS phổ rộng theo kinh nghiệm Cho những BN nặng với nhiễm trùng nghiêm trọng: VPBV (HAP) và VPLQTM (VAP) Du khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng Viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng VPBV và NKH nặng là 2 vấn đề nghiêm trọng nhất, thường gặp ở ICU với tỉ lệ tử vong cao. Điều trị không thích hợp làm tăng tỉ lệ tử vong của VPBV và NKH nặng Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infectious Diseases 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
  56. 56. Tử vong tăng với điều trị KS không thích hợp ở những BN nhiễm trùng cần điều trị tại ICU ICU=intensive care unit. Site of infection includes bloodstream, lung, wound, gastrointestinal tract, urinary tract, and miscellaneous (includes peritoneal infection, meningitis, endocarditis, and infections of the skin and fascia). Kollef MH. Chest. 1999;115:462-474. TửvongtạiBV(%) 0 10 20 30 40 60 Tất cả nguyên nhân P<.001 Nhiễm trùng P<.001 Loại tử vong Điều trị KS không thích hợp Điều trị KS thích hợp 50 52% 24% 42% 18% NC tiền cứu, đoàn hệ, đơn trung tâm (n = 2000) 655 (32.8%) BN nhiễm trùng 169 (25.8%) điều trị không thích hợp
  57. 57. Tử vong và chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm 16.2 41.5 38 33.3 15 24.7 63 81 61.4 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Alvarez- Lerma Rello Luna Kollef Clec'h %mortality Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) p <.05* * * * * (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
  58. 58.  Phân tích gộp về tử vong của nhiễm khuẩn máu do Enterobacteriaceae tiết ESBL vs không tiết ESBL •The pooled RR, represented by the diamond at the bottom of the figure, is 1.85 (95% CI 1.39–2.47, P , 0.001). •There was significant heterogeneity among the study results (P = 0.001). Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920. Tử vong liên quan với GNB tiết ESBL và nhiễm khuẩn máu
  59. 59. Nguy cơ tử vong và sự chậm trễ trong trị liệu kháng sinh hiệu quả ban đầu (Kumar et al. Crit Care Med 2006;34:1589-1596) 1 10 100 Time from hypotension onset (hrs) ORofdeath(95% CI) Every hour of delayed treatment decreased survival by 7.6% Time is the enemy So sánh với trị liệu thích hợp bắt đầu trong vòng 1 giờ khi có tụt huyết áp, độ chênh OR về tử vong tăng từ 1.67 ở giờ thứ 2 lên 92.54 nếu trì hoãn >36 giờ
  60. 60. “Cho kháng sinh đúng ngay từ thời điểm đầu tiên” Cơ sở của liệu pháp xuống thang trong điều trị bệnh nhân HAP/VAP và những bệnh nhiễm trùng nặng ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG
  61. 61. Làm thế nào để cải thiện xuống thang trên bn VAP? Tracheal Aspirate (n = 81) BAL (n=62) Xuống thang (21%) Không Xuống thang (66%) Không 15D Tử vong 5.8% 34.3% 4.8% 23.8% 28D Tử vong 11.6% 45.3% 12.1% 38% LOS ICU 17.2 +/- 1.6 22.4 +/- 6.4 17.2 +/- 1.1 23.2 +/- 6 LOS Hospital 23.1 +/- 4.4* 29.9 +/- 11.1 23.8 +/- 2.4* 29.8 +/- 11.4 * = p < 0.05 Giantsou et al. Intensive Care Med. 2007:33:1533-40.
  62. 62. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Điều trị thích hợp sớm: quan trọng  132 BN nghi ngờ VAP; tất cả được làm BAL trong vòng 24 giờ khi chẩn đoán lâm sàng.  65 BAL(+), 67 BAL(-) – Dấu hiệu LS của viêm phổi ở BN có BAL(+) > BAL(-). – Tỉ lệ tử vong tương tự ở 2 nhóm: 71% và 64%, theo thứ tự.  107 / 132 BN được điều trị KS trước khi làm BAL (trung bình 5.1 ngày); những BN khác cho KS sau khi làm BAL.  Định nghĩa điều trị đủ cho 65 BN BAL(+) ở 3 thời điểm: chẩn đoán lâm sàng, sau làm BAL, và sau khi có kết quả BAL.
  63. 63. Điều trị thích hợp sớm: quan trọng  Điều trị sớm đủ , trước khi có kết quả vi trùng học, dẫn đến cải thiện kết quả trị liệu. Trì hoãn điều trị thích hợp không cải thiện kết quả trị liệu. Ngay cả khi BAL cho số liệu chính xác, nhưng quá trễ cũng ảnh hưởng đến kết quả trị liệu. 0 20 40 60 80 100 Adequate Inadequate Mortality pre-BAL Mortality post-BAL *P<0.01 * * Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. %Mortality
  64. 64. XUỐNG THANG – Cải thiện Tử Vong, Không tăng đề kháng  So sánh điều trị HAP nặng tại ICU trước (n=48) và sau khi có (n=56) hướng dẫn điều trị  Chẩn đoán: lâm sàng + ETA (<24 intubation) hoặc BAL  Hướng dẫn điều trị HAP nặng: imipenem + amikacin/quinolone + vancomycin. Điều chỉnh theo kết quả cấy trong vòng 5 ngày  Phần lớn gặp MRSA và P. aeruginosa , tương đương giữa 2 nhóm  100% hướng dẫn dùng imipenem, chỉ 26% không điều chỉnh sau kết quả cấy; không tăng đề kháng imipenem  Soo Hoo GW , et al. Chest 2005; 128; 2778-2787 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %AdRx % 14 D Mort Before Guide Differences with p<0.05)
  65. 65. Xuống thang với Meropenem  NC : 113 ca điều trị meropenem ở khoa ICU  Xuống thang: chuyển KS phổ hẹp hơn trong vòng 3 ngày kể từ khởi điểm điều trị  Kết quả: – Phần lớn nhiễm khuẩn là viêm phổi [46%] và NT ổ bụng [31%]. – Tỉ lệ tử vong thấp hơn [7% vs 21%, P = .12] ở bệnh nhân được điều trị xuống thang – Xuống thang ở 42% số lượng bệnh – Những nguyên nhân không thể xuống thang thường gặp nhất: • Thiếu kết quả vi sinh thuyết phục • Xuất hiện những chủng Gram (-) đa kháng De Waele et al. J Crit Care. 2010 Jan 13. [Epub ahead of print].
  66. 66. The 4 Ds Right DRUGS DOSE DE- ESCALATION DURATION ĐIỀU TRỊ KS - nghệ thuật cân bằng Tránh dùng Kháng sinh không cần thiết Điều trị Kháng sinh khởi đầu thích hợp The ARDS APPROPRIATE RAPID DOSE STOP
  67. 67. Liều dùng Imipenem đối với các tác nhân đa kháng The Sanford to Antimicrobial therapy 2010
  68. 68. Khuyến cáo trị liệu cho các nhiễm trùng với vi khuẩn đường ruột sinh ESBL Pitout JDD. Drugs 2010; 70: 313-33. Nhiễm khuẩn Lựa chọn hàng đầu Thay thế Cộng đồng Ertapenem Amikacin, tigecycline, colistin Bệnh viện Carbapenem (Imipenem, meropenem, doripenem) Amikacin, tigecycline, colistin Viêm phổi , nhiễm trùng huyết, Nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng niệu có biến chứng
  69. 69. Những chọn lựa điều trị phối hợp KS hiện nay cho MDR A. baumanii MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical) Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem) Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone /sulbactam Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine + Carbapenem + Rifampin Tigecycline Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin Tigecycline + Colistin + Carbapenem
  70. 70. Liệu pháp phối hợp kháng sinh trên Acinetobacter đa kháng Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199 40% 60% 80% 100% Colistin + Meropenem Colistin+Pipe/tazo Colistin +Imipenem AMG/cipro/cepha 83.90% 66.70% 58.30% Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân 155 ca viêm phổi (60%) 33 ca nhiễm trùng huyết(13%) 22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%) 16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%) 32 ca nhiễm trùng khác (12%) NC về tác dụng hiệp đồng của Meropenem với colistin
  71. 71. 40% 60% 80% 100% Colistin Colistin +Meropenem Colistin +Imipenem /cepha/cipro/AMG 75% 85.70% 64.70% Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199 Liệu pháp phối hợp kháng sinh trên Pseudomonas đa kháng Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199 Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân 155 ca viêm phổi (60%) 33 ca nhiễm trùng huyết(13%) 22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%) 16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%) 32 ca nhiễm trùng khác (12%) NC về tác dụng hiệp đồng của Meropenem với colistin
  72. 72. In vitro Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 393–395 Tác dụng hiệp đồng của Meropenem và Sulbactam trên Acinetobacter đa kháng 0 20 40 60 80 100 2.1 × 107 2.3 × 107 2.6 × 107 Sulbactam meropenem sulbactam+ meropenem In vivo
  73. 73. Tối ưu hóa trị liệu với PK/PD Loại trừ sạch vi khuẩn có thể dự đoán dựa vào PK/PD – Liên hệ đến liều dùng cụ thể – Cần có dữ liệu về MIC và các tác nhân gây bệnh tại chỗ. Các thuốc KS hiện tại thay đổi đáng kể về khả năng loại trừ tác nhân gây bệnh Chọn liều tối ưu sẽ làm chậm sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc
  74. 74. Tối ưu khả năng diệt khuẩn = VI TRÙNG CHẾT (không đột biến) Tối ưu hóa trị liệu với PK/PD Phòng ngừa đề kháng
  75. 75. 0 AUC:MIC T>MIC Cmax:MIC Nồng độ Thời gian (giờ) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration Các thông số về dược lực học
  76. 76. Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S41 Vesga et al. 37th ICAAC 1997 Thông số tương quan với hiệu quả T>MICAUC:MICCmax:MIC Ví dụ Carbapenems Cephalosporins Macrolides Penicillins Azithromycin Fluoroquinolones Ketolides Aminoglycosides Fluoroquinolones Diệt vi khuẩn Time-dependentConcentration- dependent Concentration- dependent Mục tiêu trị liệu Tối ưu thời gian tiếp xúc Tiếp xúc tối ưu Tiếp xúc tối ưu Những thông số về dược lực học dự đoán kết quả
  77. 77. Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99 Đáp ứng lâm sàng (%) Cmax :MIC 0 20 40 60 80 100 2 4 6 8 10 12 55 65 70 83 89 92 Aminoglycosides: liên quan giữa tỉ số Cmax:MIC và đáp ứng lâm sàng
  78. 78. Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527 AUC0–24h:MIC 100 AUC0–24h:MIC <100 Số ngày tính từ khi bắt đầu điều trị 0 5 10 15 20 0 20 40 60 80 100 Khả năng nhạy cảm còn lại (%) Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin) Khả năng phát triển đề kháng
  79. 79. Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081 B/N khỏi bệnh (%) 0 20 40 60 80 100 0–62.5 62.5–125 125–250 250–500 >500 AUC:MIC Lâm sàng Vi trùng học Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng Fluoroquinolone: tương quan giữa tiếp xúc thuốc và kết quả lâm sàng
  80. 80. Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50 -lactams: tối ưu tiếp xúc thuốc Ngưỡng tối ưu của tiếp xúc thuốc thay đổi tùy theo những tác nhân khác nhau trong nhóm -lactam — ước khoảng T>MIC của: – 60–70% cho cephalosporins – 50% cho penicillins – 40% cho carbapenems
  81. 81. Tối đa T>MIC  Liều cao hơn  Tăng số lần cho thuốc  Cải thiện đường biểu diễn dược lực học trong nhóm  Tăng thời gian truyền
  82. 82. Truyền liên tục TA = 67% Truyền kéo dài (50% khoảng cách liều) TA = 62% Liều thông thường TA = 46% log Nồng độ (mg/L) MIC time (h) Đ/v MICs cao, T>MIC vẫn thấp cho dù dùng theo liều nào Đ/v MICs thấp, T>MIC vẫn cao không phụ thuộc liều sử dụng Tiêm Bolus so với Truyền liên tục kéo dài
  83. 83. S. aureus MIC 0.1 10 100 1000 1 Concentration (µg/mL) 0 12 24204 8 16 Thời gian (giờ) 2 g ceftazidime 1 g ceftazidime Dược lực học của ceftazidime 1 g và 2 g ba lần mỗi ngày
  84. 84. Truyền liên tục Beta-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn nặng  Nồng độ thuốc trong truyền liên tục cao hơn so với nồng độ tối thiểu của liều tiêm bolus tạo nên mục tiêu dược lực học tối ưu hơn.  Khi MIC của chủng vi khuẩn ≥4 mg/L, truyền liên tục cung cấp lợi thế về dược lực học ngay cả ở liều thấp. Roberts và cộng sự. 2007;30:11-8.
  85. 85. Phân tích về dược kinh tế Chi phí cấp 1 ($) Chi phí cấp 2 ($) Truyền liên tục 291 ± 218 399 ± 407 Truyền ngắt quãng 371 ± 325 523 ± 526 p-value Hết sốt (ngày) 1.2 ± 0.8 (n=17) 2.4 ± 1.5 (n=13) 0.012 Bạch cầu bình thường (ngày ) 2.8 ± 2.4 (n=18) 3.9 ± 2.2 (n=13) 0.065 Thành công lâm sàng 94% 82% 0.081 Thành công vi sinh học 91% 75% 0.092 0.054 0.028 Grant et al. Pharmacotherapy 2002;22:471–483 Piperacillin/Tazobactam truyền liên tục vs ngắt quãng: kết quả lâm sàng và kinh tế
  86. 86. Kềm khuẩn Hiệu quả diệt khuẩn tối đa Ngăn ngừa đột biến 30% 50% 100% Khái niệm về tác động lâm sàng của T>MIC của nhóm Carbapenems
  87. 87. Liều dùng: 1g x 3, truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút Khả năng đạt mục tiêu 40% T>MIC của Meropenem và Imipenem Lois S. Le ea, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258
  88. 88. Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386] Nồng độ (µg/mL) 0 0.1 1 10 100 4 862 MIC (4 µg/mL) Thời gian (giờ) 0.5-h 3-h Meropenem 500 mg truyền TM trong 0.5 h hoặc 3 h
  89. 89. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0.01 % 1 10 100 MIC (mg/L) Truyền 0.5 h Truyền 1.0 h Truyền 2.0 h Truyền 3.0 h Phân bố MIC Phân bố MIC của P. Aeruginosa đối với meropenem Drusano G. Clin Infect Dis 2003;36 (Suppl 1):S42-50. Meropenem 1000 mg – % mục tiêu diệt khuẩn tối đa Truyền kéo dài MEROPENEM Tận dụng tối đa liều truyền
  90. 90. S. marcescens A. baumannii P. aeruginosa S. marcescens A. baumannii P. aeruginosa 0.5 h Inf (%) 98.5 89.7 89.4 94.5 72.7 72.5 1.0 h Inf (%) 98.9 91.4 91.2 96.2 76.4 76.0 2.0 h Inf (%) 99.4 94.1 94.4 98.1 83.7 82.6 3.0 h Inf (%) 99.6 95.8 96.7 98.9 89.2 87.9 Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ở trạng thái ổn định Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa Truyền kéo dài & liều lượng Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ Mero 2000mg Mero 500mg Drusano G. Personal Communication.
  91. 91. Truyền TM Carbapenem  Meropenem truyền liên tục (1g trong 360 phút mỗi 6 h), so sánh với truyền ngắt quãng (1g trong 30 phút mỗi 6 h), (thêm tobramycin; 14 ngày) cho thấy: –Truyền liên tục cho kết quả điều trị lâm sàng tốt hơn (38 / 42, 90.47% so với 28 / 47, 59.57%, với OR 6.44 [95% CI 1.97 và 21.05; p < 0.001]). Lorente và cộng sự 2006;40:219-23.
  92. 92. Truyền Meropenem trong những ca nguy kịch Roberts et al. J Antimicrob Chemother 2009; 64, 142–150.
  93. 93. Roberts et al. J Antimicrob Chemother 2009; 64, 142–150. Truyền Meropenem trong những ca nguy kịch
  94. 94. Meropenem – Liệu pháp hiệu quả nhất NC IN VITRO:  Tối ưu hóa liệu pháp truyền 2 bước (OTIT = 0.25-1 g/0.5 h + 0.25-1 g/4 h t.i.d.); so sánh với truyền kéo dài (PIT = 0.5-2 g/4 h t.i.d) và truyền truyền thống (TIT = 0.5-2 g/0.5h t.i.d) trên Pseudomonas aeruginosa  Hiệu quả diệt khuẩn OTIT ≥ PIT> TIT.  Khả năng đạt mục tiêu điều trị của OTIT đối với chủng MICs từ 2-8 mg/L là cao hơn TIT và PIT 4 & 6 h Eguchi et al. J Infect Chemother. 2010 Jan 14. [Epub ahead of print].
  95. 95. Comparison of the cumulative fraction of response (CFR) for standard carbapenem regimens against Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Antibiotic regimen CFR (%) for each organism (infusion duration) E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumannii Imipenem 500 mg q8h (0.5 h) 94.6 94.5 60.4 29.2 500 mg q6h (0.5 h) 97.6 97.7 68.6 31.1 1000 mg q8h (0.5 h) 96.4 96.3 68.4 30.9 500 mg q8h (3 h) 99.7 100 74.6 32.5 500 mg q6h (3 h) 99.8 100 76.9 32.8 1000 mg q8h (3 h) 99.9 100 79.0 33.4 Meropenem 500 mg q8h (0.5 h) 99.5 99.8 73.0 29.3 500 mg q6h (0.5 h) 99.6 99.9 76.2 30.8 1000 mg q8h (0.5 h) 99.6 99.9 77.8 31.7 2000 mg q8h (0.5 h) 99.8 100 81.8 35.4 500 mg q8h (3 h) 99.6 100 78.3 32.1 1000 mg q8h (3 h) 99.7 100 81.8 34.3 2000 mg q8h (3 h) 99.9 100 85.1 40.0 Roberts JA, Kwa A, Montakantikul P, Gomersall C, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic profiling of intravenous antibiotics against prevalent Gram-negative organisms across the globe: the PASSPORT Program- Asia-Pacific Region. Int J Antimicrob Agents 2011;37:225–9.
  96. 96. Time–kill curves of a clinical isolate of A. baumannii, Ab-153, with meropenem (4 mg/L, 0.5 × MIC), sulbactam (4 mg/L, 0.5 × MIC or 8 mg/L, 1 × MIC) or both in combination J Antimicrob Chemother 2004;53:393-5 Meropenem with sulbactam can exhibit more potent antimicrobial activity
  97. 97. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009;53:3430–6. Phân tích dược động học của Colistin Methanesulfonate và Colistin sau khi tiêm tĩnh mạch trên bệnh nhân nặng do nhiễm khuẩn Gram âm. D. Plachouras, M. Karvanen, LE Friberg, E Papadomichelakis, A. Antoniadou, I. Tsangaris, I. Karaiskos, G. Poulakou, F. Kontopidou, A. Armaganidis, O. Cars, and H. Giamarellou 4th Department of Internal Medicine1 and 2nd Department of Critical Care Medicine,4 Medical School, Athens University, Athens, Greece, and Department of Medical Sciences2 and Department of Pharmaceutical Biosciences,3 Uppsala University, Uppsala, Sweden Thêm dữ liệu về liều Colistin tối ưu
  98. 98. Normal renal function Chức năng thận bình thường colistimethate (CMS) Nồng độ Colistin ban đầu sau truyềnCMS Chỉ truyền 12 MU CMS đạt được nồng độ mong muốn trong vòng 6h
  99. 99. Liều CMS hiện tại ở bệnh nhân điển hình 1. 3 MU (240 mg of CMS) 2. Truyền trong 15 phút 3. Mỗi 8 h (q8h) Liều thay thế 1. Liều tấn công 1.1 9 MU CMS (720 mg of CMS) 1.2 12 MU CMS (960 mg of CMS) 2. Thời gian truyền 2.1 15 minutes 2.2 2 giờ 3. Liều duy trì • 4.5 MU (360 mg) CMS • Truyền trong 15 phút mỗi 12h (q12h) Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:3430–6 Liều Colistin theo mô hình dự đoán CMS ở bệnh nhân nặng
  100. 100. Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc •Retrospective cohort clinical study of 258 patients • 52% isolated were polymyxin-only-susceptible • Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic
  101. 101. Colistin +meropenem tăng tác động hiệp đồng lên 83.9% và 85% đối với Acinetobacter & P.a
  102. 102. Điều trị P.a bằng phác đồ kháng sinh phối hợp 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Colistin Colistin +Meropenem Colistin +Imipenem /cepha/cipro/AMG 75% 85.70% 64.70% Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199
  103. 103. Điều trị Acinetobacter bằng phác đồ kháng sinh phối hợp Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Colistin + Meropenem Colistin+Pipe/tazo Colistin +Imipenem AMG/cipro/cepha 83.90% 66.70% 58.30%
  104. 104. Rửa tay Dùng alcohol foam Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ mới
  105. 105. Chiến lược 12 bước để phòng ngừa đề kháng kháng sinh PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG 1 Chích ngừa 2 Loại bỏ catheter CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ NHIỄM TRÙNG 3 Tìm bệnh nguyên 4 Tham vấn chuyên gia SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH 5 Thực hành kiểm soát KS 6 Sử dụng số liệu tại chỗ 7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm 8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng” 9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin 10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc không thể PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH 11 Phân lập bệnh nguyên 12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm Centers for Disease Control. Available at www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2001
  106. 106. Kết Luận: Điều trị nhiễm trùng bệnh viện  Biết được các tác nhân gây bệnh tại chỗ  Có phác đồ và hướng dẫn điều trị  Xây dựng tiêu chuẩn đáp ứng lâm sàng – trị liệu ngắn ngày  Tối ưu hóa việc sử dụng thuốc KS trên cơ sở PK/PD  Tránh những trị liệu không cần thiết – chi phí hiệu quả. Trị liệu đúng ngay từ đầu
  107. 107. Kết Luận:  Đề kháng KS tiếp tục là một vấn đề toàn cầu  Sự nổi lên của MRSA và VRE cho thấy cần phải tăng sử dụng điều trị kết hợp  Sự xuất hiện của ESBLs dẫn đến tăng sử dụng carbapenems  Tăng sử dụng “phương thức cuối cùng” carbapenems có thể liên quan đến sự xuất hiện các vi khuẩn không lên men đa kháng (MDR non-fermenters), cần bảo vệ duy trì kéo dài đời sống của Carbapenem  Sự giám sát những vi khuẩn đa kháng là cần thiết , mang tính quyết định và là biện pháp quan trọng đầu tiên  Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt mang tính bắt buộc

×