Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG GÓC NHÌN SIÊU ÂM

SẢN PHỤ KHOA

  • Login to see the comments

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG GÓC NHÌN SIÊU ÂM

  1. 1. 11/18/2017 1 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG Ths.Bs. Hà Tố Nguyên – BV Từ Dũ Bs. Lâm Thị Ngọc Ánh – BV Từ Dũ THUẬT NGỮ SGA Small for gestational age IUGR Intrauterine Growth Restriction THUẬT NGỮ  WEF < 10 %  Kích thước nhỏ do thể trạng  Không phải sự chậm tăng trưởng một cách bệnh lý  Thường không có bất thường trên SA doppler  Sau sanh là trẻ nhẹ cân SGA Small for gestational age IUGR Intrauterine Growth Restriction  WEF < 10 %  Sự nuôi dưỡng không đủ mãn tính của bánh nhau  Tốc độ tăng trưởng suy giảm  Doppler mạch máu bất thường  Hậu quả nghiêm trọng: bệnh tật, tử vong chu sinh THUẬT NGỮ Thai chậm tăng trưởng(IUGR) Thai nhỏ (SGA) Chẩn đoán TCTT cần phải siêu âm đo đạc kích thước thai ít nhất 2 thời điểm, cách nhau ít nhất 4 tuần THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC  Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề thường gặp, ảnh hưởng 5-7% thai kì  Hậu quả nghiêm trọng: RL chuyển hoá: O2 , CO2 , glucose , triglycerids , a.amin cần thiết  Bệnh tật: tổn thương não, chậm phát triển tinh thần, tiểu đường, CHA khi trưởng thành… Tử vong thai. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC  Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì  Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán.  Khó xác định nguyên nhân chính xác  Kế hoạch xử trí chưa thống nhất.  Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực hành sản khoa hiện nay.
  2. 2. 11/18/2017 2 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC NGUYÊN NHÂN IUGR Thai:  Bất thường NST, di truyền  Dị tật  Đa thai Mẹ:  Cao huyết áp  Suy dinh dưỡng  Bệnh mãn tính (tim, thận…) Bánh nhau:  Suy chức năng bánh nhau  Bất thường tử cung  Nhau bám màng Bên ngoài:  Thuốc lá, rượu, thuốc  Nhiễm trùng THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG PHÂN LOẠI • IUGR cân xứng: tất cả các số đo sinh học của thai đều nhỏ. NN: rối loạn di truyền, nhiễm trùng… • IUGR bất cân xứng: chỉ có vòng bụng thai nhỏ, chỉ số đầu và xương đùi bình thường THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN  Thai chậm tăng trưởng giai đoạn sớm  Thai chậm tăng trưởng giai đoạn muộn THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC SIÊU ÂM VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG Phát hiện nhóm nguy cơ Phát hiện TCTT Nguyên nhân bánh nhau thiếu dinh dưỡng Đánh giá tình trạng thai, chọn hướng xử trí Doppler ĐMTC Xác định tuổi thai, các chỉ số sinh học, EFW Doppler ĐMTC, ĐM rốn EFW, nước ối + Doppler ĐM não giữa, ống TM SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT Tuổi thai Việc xác định chính xác tuổi thai dựa vào siêu âm 3 tháng đầu giữ vai trò then chốt
  3. 3. 11/18/2017 3 SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT N’falie Sesay et al. 2013 Các chỉ số sinh học Vòng bụng nhỏ là một dấu chứng nhạy để phát hiện TCTT AC < 10% giúp phát hiện TCTT với tỷ lệ 75% SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT Các chỉ số sinh học Hadlock 1: Log 10 (weight) = 1.304+0.05281*Ac+0.1938*FL -0.004*AC*FL Hadlock 2: Log 10 (weight) = 1.335-0.0034*AC*FL+ 0.0316*BPD+0.0457*AC +0.1623*FL Hadlock 3: Log 10 (weight) =1.326-0.00326 *AC*FL+0.0107*HC +0.0438*AC + 0.158*FL Hadlock 4: Log10 (weight) =1.3596 -0.00386* AC * FL+0.0064*HC+0.00061*BPD*AC+ 0.0424*AC+0.174*FL Hadlock standard SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG Phát hiện nhóm nguy cơ Phát hiện TCTT Nguyên nhân bánh nhau thiếu dinh dưỡng Đánh giá tình trạng thai, chọn hướng xử trí Doppler ĐMTC Xác định tuổi thai, các chỉ số sinh học Doppler ĐMTC, ĐM rốn EFW, nước ối + Doppler ĐM não giữa, ống TM
  4. 4. 11/18/2017 4 SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU Sự suy giảm vòng tuần hoàn tử cung – nhau - thai THAI ĐM rốn NHAU Mao mạch thai MẸ ĐM tử cung SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Doppler ĐM tử cung  Giải phẫu:  Động mạch chậu trong -> ĐM tử cung -> ĐM cung -> ĐM xoắn  Lưu lượng bình thường: 50 ml/phút (không có thai) 700 ml/phút (có thai)  Ban đầu, Doppler ĐMTC đặc trưng bởi chỗ khuyết đầu tâm trương SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Doppler ĐM tử cung Khi có thai -> các nguyên bào nuôi xâm nhập vào các ĐM xoắn -> ĐM xoắn dãn -> giảm trở kháng -> tăng dòng chảy cuối tâm trương -> mất khuyết đầu tâm trương SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Doppler ĐM tử cung  Sinh lý bệnh: Các ĐM xoắn không thay đổi để đáp ứng Giảm số lượng các mao mạch tận của bánh nhau SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Sự xâm lấn không đầy đủ của các TB nuôi Kháng trở ĐMTC vẫn cao Tồn tại khuyết đầu tâm trương SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU  Bình thường khi có thai: kháng trở ĐMTC giảm Trị số : RI < 0,58 PI < 1  Bất thường : trở kháng ĐMTC tăng, có khuyết đầu tâm trương Doppler ĐM tử cung
  5. 5. 11/18/2017 5 SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Doppler ĐM tử cung Doppler ĐMTC:  Tầm soát nhóm nguy cơ  Chẩn đoán nguyên nhân SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU Doppler ĐM tử cung Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Nov;18(5):441-9. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH OBJECTIVE: To determine the value of transvaginal color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks of gestation in predicting the subsequent development of pre-eclampsia and fetal growth restriction. Chương trình tầm soát bằng siêu âm Doppler ĐMTC một lần vào lúc 23 tuần giúp xác định hầu hết những thai phụ sau đó có nguy cơ tiến triển thành bệnh lý TSG và TCTT nghiêm trọng. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU Sự suy giảm vòng tuần hoàn tử cung – nhau - thai THAI ĐM rốn NHAU Mao mạch thai MẸ ĐM tử cung SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI Doppler ĐM rốn 3 tháng đầu > 18 tuần 3 tháng cuối Thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng càng cao, máu đến thai nhiều, ĐMR phải tăng lưu lượng đưa máu trở về bánh nhau -> trở kháng giảm dần -> xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương. SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI Doppler ĐM rốn Tác nhân từ Mẹ/Bánh nhau làm co thắt tiểu ĐM bánh nhau Giảm vận tốc tâm trương ĐMR Mất/Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR Các tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ Tăng trở kháng trong bánh nhau SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI Doppler ĐM rốn Tăng kháng trở ĐMR 30% tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ 70% tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ Mất/Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR Tiên lượng xấu: nguy cơ thai nhi tử vong trong vòng 24 giờ
  6. 6. 11/18/2017 6 SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI Doppler ĐM rốn  Là thông số duy nhất vừa giúp cho chẩn đoán, vừa giúp cho việc tiên lượng TCTT -> có hướng xử trí kịp thời  Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương phản ánh nguy cơ thương tổn và tử vong của thai cao (40% thai toan hóa máu có UA doppler bất thường)  Giúp cải thiện kết cục thai kì VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG Phát hiện nhóm nguy cơ Phát hiện TCTT Nguyên nhân bánh nhau thiếu dinh dưỡng Đánh giá tình trạng thai, chọn hướng xử trí Doppler ĐMTC Xác định tuổi thai, các chỉ số sinh học Doppler ĐMTC, ĐM rốn EFW, nước ối + Doppler ĐM não giữa, ống TM ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ĐM não giữa Tam cá nguyệt 1 Tam cá nguyệt 2 và 3 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ĐM não giữa Khi có tình trạng thiếu oxy Cơ chế tự bảo vệ Brain Sparing Chemoreceptors, Baroreceptors Dãn mạch Tái phân phối tuần hoàn về não Giảm trở kháng ĐMNG Tình trạng thiếu oxy CÒN BÙ của cơ thể thai nhi. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ĐM não giữa  Được xem là một dấu chỉ điểm tình trạng thiếu oxy của thai.  Có liên quan đến kết cục thai kì xấu, sự phát triển tâm thần sau sinh (biểu hiện lúc # 2 tuổi)  Có giá trị phản ánh tình trạng sức khỏa thai và tiên đoán kết cục thai kì xấu ở trường hợp TCTT khởi phát muộn mà UA doppler bình thường Tuy nhiên, MCA doppler có độ đặc hiệu tốt nhưng độ nhạy thấp -> dùng chỉ số CPR ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Cerebral – Placental Ratio Chỉ số Não – Nhau:  CPR= MCA-PI/UA-PI Bất thường: khi bắt đầu có dãn mạch máu não  Bất lợi: TCTT khởi phát sớm (bánh nhau thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng) CPR luôn bất thường
  7. 7. 11/18/2017 7 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Cerebral – Placental Ratio  Phản ánh sự tăng nhẹ kháng trở trong bánh nhau cùng với sự giảm nhẹ trong mạch máu não -> suy giảm chức năng bánh nhau nhẹ.  Nhạy hơn với tình trạng thiếu oxy của thai  Giúp tiên đoán thai nhi có nguy cơ cao dẫn đến kết cục xấu. -> Cải thiện độ nhạy của chẩn đoán thay vì chỉ dùng UA hay MCA. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Gramellini et al. Obstet Gynecol 2008 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ống tĩnh mạch  Nguồn cung cấp máu giàu Oxy quan trọng cho não và tim (30% máu giàu Oxy từ TMR)  Khi thai thiếu Oxy nghiêm trọng: tái phân phối máu từ TMR vào OTM làm tăng cung lượng tim. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ống tĩnh mạch Gồm 3 pha: S: tâm thu thất, ống TM co bóp D: tâm trương thất, van 3 lá mở a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ống tĩnh mạch THIẾU OXY nghiêm trọng Lưu lượng máu qua OTM tăng để đảm bảo cung cấp đủ oxy, dinh dưỡng cho các cơ quan sinh tồn. Máu đến gan giảm Tăng kháng trở OTM Gan nhỏ, vòng bụng nhỏ ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ống tĩnh mạch có sóng a mất sóng a Mất/đảo ngược Sóng a: cơ chế bù trừ bị phá hủy Tim thai suy, tăng hậu tải thất (T) -> thai suy Nguy cơ thai tử vong trong vòng 24 giờ sóng a đảo ngược
  8. 8. 11/18/2017 8 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG THIẾU OXY Doppler ống tĩnh mạch  Thông số Doppler có giá trị nhất tiên đoán thai sắp tử vong/TCTT khởi phát sớm. Độ nhạy : 40 – 70%  Khuyến cáo CDTK dù tuổi thai nào sau liệu pháp Corticoid. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI  Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần hoàn, lượng máu đến thận giảm -> dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT  Có rất nhiều nghiên cứu về xác định trị số thể tích dịch ối bình thường theo tuổi thai. Nhưng đến nay, trị số bình thường của thể tích ối vẫn chưa được xác định rõ ràng. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI Chỉ số ối AFI (Amniotic Fluid Index) Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy .Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI Khoang ối lớn nhất (Largest vertical pocket)  Đo khoang ối lớn nhất (không có phần thai và dây rốn)  Tiêu chuẩn chẩn đoán:  < 2cm: thiểu ối  2-8cm: bình thường  > 8cm: đa ối  Đặc biệt ứng dụng trong song thai ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI Đường kính hai khoang (Two-diameter pocket)  Xác định khoang ối lớn nhất : Đo hai chiều  Thiểu ối: TDP < 15cm2 (Cao x Ngang) ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI Am J Obstet Gynecol 2004 Aug;191(2):661-7 Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F OBJECTIVE: The purpose of this study was to determine the superior technique, if either, of the amniotic fluid index (AFI) vs the single deepest pocket technique in predicting an adverse pregnancy outcome among high-risk patients undergoing antenatal testing. CONCLUSION: During antepartum fetal surveillance, use of single deepest pocket compared with amniotic fluid index is associated with a significantly lower rate of suspected oligohydramnios.
  9. 9. 11/18/2017 9 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG THEO DÕI - ĐÁNH GIÁ Tăng kháng trở ĐMR Giảm kháng trở ĐMNG Tăng kháng trở OTM Bất thường Biophysical Profile Bất thường CTG Thiếu Oxy Toan hoá máu Tổn thương TK AFI giảm THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN EFW <10% Bất thường doppler ĐMR THIỂU ỐI CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG Thai chậm tăng trưởng giai đoạn sớm ( early-onset FGR) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn muộn ( late-onset FGR) 32 tuần Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014 CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG GIAI ĐOẠN SỚM  Chỉ chiếm 20 – 30% IUGR  50% có thể kèm TSG sớm  Tình trạng suy chức năng bánh nhau nghiêm trọng, giảm cung cấp oxy cho thai mãn tính  Biểu hiện:  EFW < 10%  Doppler ĐM rốn bất thường  Kết cục sau sinh: rất xấu, toan hóa máu, nguy cơ tử vong cao => Xử trí là vấn đề khó khăn Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014 CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG GIAI ĐOẠN MUỘN  Chiếm 70 – 80 % IUGR  Ít kèm TSG (#10%)  Tình trạng suy chức năng bánh nhau mức độ nhẹ.  Biểu hiện:  Trọng lượng gần như phù hợp tuổi thai hoặc hơi nhỏ.  Doppler ĐM rốn bình thường trong hầu hết trường hợp  MCA doppler giảm kháng trở # 25 %  CPR bất thường (25%) -> giảm oxy thai  Doppler ống TM gần như bình thường  Kết cục sau sinh: nguy cơ tử vong thấp hơn, nhưng dự hậu lâu dài xấu => Chẩn đoán là vấn đề khó khăn Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN TCTT nên được chẩn đoán nếu có bất kì yếu tố nào làm kết cục thai kì xấu hơn Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98 Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc Figueras Eduard Gratacós
  10. 10. 11/18/2017 10 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN Kết cục thai kì xấu nếu có  CPR < 10th centile hoặc  Mean UtA-PI >95th centile hoặc  Trọng lượng thai < 3rd centile. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014 Giảm CPR Doppler ĐMTC Yếu tố tạo mạch/mẹ EFW< 3%EFW< 10% NƯỚC ỐI Doppler ĐMR XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

×