CẤP CỨU

1. Tiếp cận trẻ hôn mê
KHOA Y – ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM
BS. HỒ QUANG MINH PHÚC

2. Mục tiêu
 Biết nguyên nhân hôn mê
 Nắm vững các kỹ năng khai thác bệnh sử và kỹ
năng khám tình trạng thần kinh trên bệnh nhi RLYT
 Nắm vững các bước tiếp cận chẩn đoán trên một
bệnh nhi RLYT
 Biết các nguyên tắc xử trí ban đầu bệnh nhi RLYT

3. Đại cương
 Tri giác ( Consciousness): chỉ tình trạng tỉnh thức
(awake) và nhận biết bản thân và xung quanh
Tri giác không dễ bị tổn thương trong các quá trình bệnh
lý

4. Hệ lưới Hai bán cầu
Tri giác

5. Tình trạng tâm thần kinh=Ý thức
(Mental Status)
CN thức tỉnh (Arousal Function)
Giải phẫu: Hệ lưới hoạt hóa lên (ARAS) gồm thân
não trên, dưới đồi, đồi thị
Quyết định: mức độ thức tỉnh
CN nội dung (Content of consciousness)
Giải phẫu: Bán cầu đại não
Quyết định: trí tuệ và cảm xúc

6. Đại cương
 Hệ lưới: hệ thống các nhân và sợi liên kết không rõ
ràng nằm tại vùng trung tâm thân não
 Trải dài phía trên đến đồi thị, phía dưới đến tủy
sống
 Dựa trên chức năng chia thành
1. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS)
2. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng xuống (DRAS)

7.  Các neuron của ARAS nhận
các luồng thần kinh của bó
gai thị rồi phân tán đi khắp
vỏ não
 Kích thích cảm giác có liên
quan đến sự thức tinh
 ARAS: có vai trò kiểm soát
sự thức tỉnh

8. Đại cương
 Thay đổi tri giác (ALOC): là một phổ các tình trạng
rối loạn tri giác gây ra bởi các quá trình bệnh lý
 Tăng hoạt tình trạng thần kinh: ảo giác, hoang
tưởng…
 Giảm hoạt tình trạng thần kinh: ngủ gà, suy giảm tri
giác, hôn mê

9. Đại cương
 Hôn mê: tình trạng không tỉnh thức và nhận
biết, bệnh nhân không thể bị gọi dậy được

10. Định nghĩa một số tình trạng rối loạn
tri giác

11.  “Sự phân biệt rõ ràng các tình trạng rối loạn tri giác
nhẹ hơn hôn mê thường không chính xác và kém
quan trọng hơn mô tả lâm sàng cụ thể”

12.  Hội chứng khóa trong: Tổn thương vùng bụng thân
não, ARAS và vỏ não còn nguyên vẹn  Không phải
rối loạn tri giác
 Tình trạng thực vật dai dẳng (Persistant Vegetative
state): Tổn thương hai bán cầu lan tỏa  Bệnh nhân
tỉnh thức nhưng không nhận biết (Sau 4 tuần)

15. Cơ chế bệnh sinh
Hệ lưới Hai bán cầu
Tri giác

16. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chất
Lưu lượng
máu
Độc chất
Nhiệt độ
Điện giải
Kích thích

17. Component Volume
Percentage of Total
Volume
Brain (70%) and interstitial
fluid (10%)
1400 mL 80%
Blood 150 mL 10%
Cerebrospinal fluid 150 mL 10%
TOTAL 1700 mL 100%
Nhu mô não phụ thuộc tưới máu não (CBF)
CBF ~ CPP
CPP = MAP – ICP
CPP : 50 – 70 mmHg
MAP: 50 – 150mmHg
ICP >20 mmHg  can thiệp (CVP ~ ICP)
Tam chứng Cushing
• Tăng SBP, BP
• Chậm nhịp tim ( phản xạ)
• Nhịp thở bất thường

18. Nguyên nhân
Hôn mê
Nguyên
phát
Thứ
phát

19. Nguyên phát
Chấn
thương
Động
kinh
Nhiễm
trùng
Tân
sinh
Mạch
máu DNT

20. Thứ phát
HA O2 Nhiệt
độ
Ngộ
độc
Chuyển
hóa
Khác

21.  Các rối loạn tâm lý có thể biểu hiện dưới dạng
giả hôn mê  thăm khám thần kinh giúp loại
trừ

22. Chẩn đoán
 Chẩn đoán hôn mê
 Chẩn đoán mức độ
 Chẩn đoán nguyên nhân

23. Chẩn đoán hôn mê
 Rối loạn tri giác được chẩn đoán nếu kích thích lặp đi
lặp lại chỉ có thể đánh thức bệnh nhận thoáng qua
hay không đánh thức bệnh nhân và/hoặc kích thích
phản xạ nguyên thủy (hôn mê).

24. Chẩn đoán
 Hỏi bệnh sử
 Nhanh
 Có mục đích (Targeted)
 Thăm khám
 ABCDE
 Khám sinh hiệu
 Khám tổng quát
 Khám thần kinh
 Cận lâm sàng

25. Bệnh sử
1. Chấn thương ? ±
2. Khởi phát
3. Sốt
4. Co giật
5. Thuốc / Độc chất
6. Bệnh nền: ĐTĐ, Bệnh gan, thận
7. Tiền căn gia đình, du lịch

26. KHÁM
1. Đánh giá dấu hiệu cấp cứu
 A (Airway): Đường thở thông thoáng?
 B (Breathing): Thở có hiệu quả?
 C (Circulation): Tuần hoàn có hiệu quả không?
 D (Disability): Tình trạng thần kinh
 E (Exposure): Khám toàn diện

27. Khám – Sinh hiệu
 Nhiệt độ
 Sốt: Viêm não/màng não, nhiễm trùng huyết
 Tăng thân nhiệt (>41oC) : Anticholinergic, tổn thương đồi
thị….
 Hạ thân nhiệt: Chết đuối, shock, hôn mê phù niêm,
barbiturate, hạ đường huyết.
 Nhịp thở
 Thở chậm: Barbiturate, suy giáp
 Thở nhanh: Toan chuyển hóa, phù phổi, tổn thường não
(hiếm)

29.  Mạch:
 Chậm: Tam chứng Cushing, ngộ độc ( tầm cảm 3 vòng,
chống động kinh…)
 Nhanh: Shock, tăng thân nhiệt, tang ure huyết
 Loạn nhịp
 Huyết áp:
 Tăng: bệnh cảnh não do tang huyết áp, tam chứng
Cushing
 Giảm: shock, Addison

30. KHÁM
3. Đánh
giá tổng
trạng
Dấu hiệu Gợi ý
Xanh xao SR thể não, xuất huyết nội sọ, HUS
Vàng da niêm Bệnh não gan, leptospirosis, sốt rét
Ban da Não mô cầu, sốt dengue, Sởi, Nhiễm Ricketsia,
bệnh do arbovirus
Xuất huyết điểm Sốt dengue, meningococcemia , sốt xuất huyết
Máu tụ vùng đầu Chấn thương/ bạo hành
Vẻ mặt bất thường,
bớt da
Gợi ý động kinh
Mùi hơi thở DKA, Hôn mê gan
Tím TBS tím, thiếu oxy máu
Phù CHF, RF
Dấu mất nước Shock giảm thể tích, HUS

32. Battle’s Sign
 Chấn thương
hố sọ giữa

35. 4.Tình trạng thần kinh
 Đánh giá mức độ thay đổi tri giác
 Khám đầu cổ và thần kinh
 Khám toàn diện

36. Đánh giá mức độ thay đổi tri giác
 A (Alert) Tỉnh
 V (Responds to Voice) Đáp ứng với lời nói
 P (Responds to Pain) Đáp ứng với đau
 U (Unresponsive) Không đáp ứng

37. Glasgow cho trẻ em
TRẺ < 2 TUỔI TRẺ > 2 TUỔI ĐIỂM
TRẠNG THÁI MẮT
 Mở tự nhiên
 Mở khi gọi
 Mở khi đau
 Không đáp ứng
 Mở tự nhiên
 PỨ với lời nói
 PỨ với k/t đau
 Không đáp ứng
4
3
2
1
ĐÁP ỨNG VỚI VẬN ĐỘNG
 Làm theo yêu cầu
 Kích thích đau:
• Định vị nơi đau
• Tư thế co khi k/t đau
• Tư thế co bất thường
• Tư thế duỗi bất thường
• Không ĐỨ
 Theo yêu cầu
 Kích thích đau:
• Định vị được nơi đau
• Co tay
• Tư thế mất vỏ
• Tư thế mất não
• Không ĐỨ
6
5
4
3
2
1
ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT
 Mỉm cười, nói bập bẹ
 Quấy khóc
 Quấy khóc khi đau
 Rên rỉ khi đau
 Không ĐỨ
 Định hướng và trả lời đúng
 Mất định hướng và trả lời sai
 Dùng từ không thích hợp
 Âm thanh vô nghĩa
 Không đáp ứng
5
4
3
2
1
Hôn mê  10 điểm ( 8 điểm là hôn mê nặng, tử vong cao Tổng 15 điểm

38. Glasgow Comma Scale
 Khuyết điểm
Bệnh nhân đặt nội khí quản -> E3 V NKQ M 4
Không đánh giả các phản xạ thân não
Chủ quan
Tính quan trọng giữa các thành phần
Không xem xét các chấn thương/tàn tật

39. Một số thang điểm đánh giá tri giác khác
 FOUR score

40. Phân độ hôn mê

41. Khám thần kinh
 Đánh giá sự toàn vẹn của thân não và xác
định vị trí tổn thương
Dấu màng não
Dấu thần kinh khu trú
Phản xạ đồng tử
Phản xạ thân não
Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não
Dấu hiệu TALNS/ Thoát vị não

42. Dấu màng não
 Thóp phồng (bulging fontanelle)
 Cổ gượng (nuchal rigidity)
 Kernig’s sign
 Brudzinski’s sign

43.  Palpate the fontanel in the
upright position, or with the
head supported in a
semiupright position. A
bulging fontanel may be
associated with meningitis.
 Reprinted with permission from Clark D.
Atlas of Neonatology. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 2000:135.

45. Dấu thần kinh khu trú
 Dâu hiệu: yếu liệt chi, liệt sọ  tổn thương khu trú
thực thể

46. Quan sát đồng tử

47. Quan sát đồng tử
Đồng tử Vị trí tổn thương/rối loạn
Co nhỏ (<2mm) Cầu não,
Thuốc phiện, cholinergic
Trung gian, cố
định hay không
đều
Tổn thương não giữa
Dãn cố định 1
bên
Thoát vị hồi hải mã
Dãn hai bên cố
định
Tổn thương lan tỏa, thoát vị trung tâm,
barbiturates, atropine

49.  Dãn đồng tử cố định 1 bên 
thoát vị rãnh cựa (thoát vị
xuyên lều)

50. Chức năng thân não
1. Phản xạ ánh sáng
2. Phản xạ giác mạc
3. Phản xạ mắt búp bê
4. Phản xạ tiền đình
5. Phản xạ nôn ( Gag Reflex)

51. Pupillary light reflex
 Đánh giá chức năng dây II và
III, não giữa.
 Đồng tử dãn 2 bên, không đáp
ứng ánh sáng  chết não.
 Phản xạ ánh sáng thường mất
sớm trong tổn thương thực thể
và mất muộn trong tổn thương
lan tỏa

52. Phản xạ giác mạc
 Đánh giá dây III, V, VII,
cầu não.
 Khi chạm  chớp mắt,
mắt nhìn lên
 Tổn thương cầu não 
không đáp ứng

53. Phản xạ mắt búp bê
 Bệnh nhân chấn
thương CS cổ ?

54. Oculovestibular reflex
 Đánh giá dây III, IV, VI
và VIII, não giữa, cầu
não.
 Mắt sẽ đưa về bên
đưa nước vào
 Nếu không đáp ứng 
tổn thương thân não

55. Phản xạ ho/nôn
 Đánh giá dây IX, X,
hành não.
 Mất phản xạ nôn --.
Tổn thương hành não

56. Tư thế bệnh nhân
 Kích thích đau có thể gây ra phản xạ rập khuôn
(stereotypic reflex)
 Tư thế mất vỏ: Có thể gặp trong tổn thương thực thể hay
chuyển hóa – cho thấy tình trạng tổn thương lan tỏa hai bán cầu
nhưng còn các trung tâm vận động vùng trên thân não ( bó đỏ
sống)
 Tư thế mất não: Cho thấy tổn thương các trung tâm vận động
vùng trên thân não ( có vai trò kích thích các cơ gấp) , các trung
tâm vận động vùng dưới thân não ( bó tiền đình gai, bó lưới gai)
còn nguyên vẹn

57. Tư thế bệnh nhân
Tư thế mất vỏ
(Decorticate)
Tư thế mất não
(Decerebrate)

58.  Liệt mềm: Tổn thương trung tâm vận động thân não
(babinski +)

59. Dấu hiệu TALNS
 Đồng tử giãn to, không đều
 Gồng cứng
 Tam chứng Cushing (M chậm, HA cao, nhịp
thở bất thường)
 Phù gai thị

60. CẬN LÂM SÀNG
 TPTTBM, KSTSR (nếu nghi ngờ)
 Dextrostix, Glycemie (hôn mê HĐH, TANTT, nhiễm toan ceton)
 Ion đồ (rối loạn điện giải)
 CDTL (nhiễm trùng TKTW)
 Siêu âm não xuyên thóp / Ctscan (u não, xuất huyết não)
 Ure, Crea, AST, ALT (bệnh lý gan thận)
 XQ tim, phổi (bệnh lý tim phổi)
 Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)
 EEG (động kinh, viêm não Herpes)

61. CHẨN ĐOÁN
NGUYÊN NHÂN

62. Bệnh lý Lâm sàng-CLS
Chấn thương sọ não - BS chấn thương đầu
- Khám dấu hiệu chấn thương, dấu màng não, dấu
thần kinh khu trú
- Siêu âm não xuyên thóp / CTs não
Hạ đường huyết - Dextrostix giảm ?, tiêm TM G10% đáp ứng
SRAT thể não - Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ SR ít nhất 6 tháng qua
- Thiếu máu, gan lách to, vàng da
- PMNB (+) KSTSR con gì
Viêm màng não vi
trùng
- BS sốt, ói
- Khám dấu màng não, dấu thần kinh khu trú (biến
chứng tụ dịch nội sọ hoặc abcess não)
- DNT Đạm > 0.48 g/l, Đường < ½ Đường huyết cùng
lúc, TB tăng đa số bạch cầu đa nhân hoặc tăng bạch
cầu đơn nhân trong viêm màng não cụt đầu)

63. Bệnh lý Lâm sàng-CLS
Viêm não - BS sốt, thường kèm co giật, tri giác rối loạn nhanh
- Đường huyết, ion đồ bình thường
- DNT trong, đạm, đường và TB trong giới hạn bình
thường
Ngộ độc - BS tiếp xúc độc chất
- Khám thấy dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu từng loại ngộ
độc
- Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu
Hôn mê ĐTĐ - Có tiền sử bệnh ĐTĐ hoặc các triệu chứng của ĐTĐ
- ĐƯờng huyết cao, ceton máu, niệu tăng
- Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu
Hôn mê gan - Gan lách to, tuần hoàn bàng hệ báng bụng
Động kinh - Không sốt, tiền sử động kinh
- EEG

64. LƯU ĐỒ
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

65. Thông đường thở
Oxy, đặt NKQ giúp thở - Sinh hiệu
Thiết lập đường truyền TM lớn
Lấy máu XN, Dextrostix
Chấn thương đầu?
Hội chẩn Ngoại TK
Hạ đường
huyết
• Điều trị HĐH
• Dextrose 30% 2 ml/kg
TMC
• SS: Dextrose 10% 2
ml/kg TMC
Co giật
(-) (+)
(+)
(-)
• Tăng/hạ HA
• Tăng/hạ thân nhiệt
• Giảm Oxy máu/ Tăng
CO2 máu

66. Co giật
(-) (+)
Tiền căn
động kinh
Co giật lan
tỏa
Co giật khu
trú
Theo dõi
(RLTG sau
động kinh)
ĐL nồng độ
thuốc
Điện giải
Đường huyết
Nồng độ thuốc
Cân nhắc
CTScan/SA
(Abcess, U
não…)
Bệnh sử:
ngộ độc
(+)(-)
Định lượng nồng
độ thuốc (Salicilic,
Acetaminophen,TC
A, chống ĐK)
Tìm dấu phù
não, TALNS
Điều trị phù não
CTscan  Hội chẩn ngoại
(+)
(-)

67. Sốt
CDTSBilan chuyển
hóa?
(-) (+)
Viêm não
Màng não
(-)
(+)
Tăng/Hạ đường huyết
RL điện giải (Na, Mg, P, Ca)
Tăng Ure máu
Toan kiềm chuyển hóa
Hôn mê gan
Bất thường
khác
(-)
Ctscan/SA  CFS
 HC thần kinh
(+)
Lồng ruột, mất
nước, tâm thần

68. Tài liệu tham khảo
 1. Nhi khoa – Đại học Y Dược TP.HCM 2007
 2. Review Article: Syncope Approach to Diagnosis
(http://www.jcpconline.org/article.asp?issn=2250-
3528;year=2016;volume=5;issue=3;spage=84;epage=93;aulast=Anil)
 3. Fleisher & Ludwig’s textbook of Pediatric Emergency 7ed
 4. The Merk Manual – Overview of Coma and Impaired Consciousness

70. Bình thường

71. Tổn thương cầu não (P)

72. Tổn thường bó dọc giữa 2 bên ( liệt
liên nhân 2 bên)