1. UNG THƢ ĐẠI TRÀNG
MỤC TIÊU
1. Kể các yếu tố nguy cơ của ung thƣ đại tràng.
2. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh và hướng lan của ung thư đại tràng.
3. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ đại tràng
bên trái và bên phải.
4. Trình bày các biến chứng của ung thƣ đại tràng.
Tại Mỹ ung thƣ đại tràng phổ biến thứ ba trong các loại ung thƣ gây tử vong
cả 2 phái nam (sau ung thƣ tuyến tiền liệt và phổi) và nữ (sau ung thƣ vú và
phổi). Năm 2007, có 112,340 ung thƣ đại tràng mới (55.290 nam và 57.050 nữ).
Trên thứ giới, ung thƣ đại tràng thƣờng gặp thứ ba sau ung thƣ phổi và ung thƣ
dạ dày.
I. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Chế độ ăn
Những nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy chế độ ăn đóng vai trò quan trọng
đối với bệnh ung thƣ đại trực tràng. Những vùng tiêu thụ nhiều chất béo và đạm
có tỉ lệ ung thƣ đại trực tràng cao. Ngƣợc lại, tiêu thụ nhiều chất xơ làm giảm
khả năng mắc bệnh ung thƣ đại trực tràng. Vai trò của chất xơ có lẽ làm loảng
chất sinh ung thƣ (carcinogen), đồng thời nhờ tác dụng nhuận trƣờng nên đại
trực tràng có ít thời gian tiếp xúc với chất sinh ung thƣ.
2. Hội chứng ung thƣ gia đình
Khoảng 15% ung thƣ đại trực tràng có liên quan đến yếu tố gia đình. Hai hội
chứng thƣờng đƣợc mô tả nhiều nhất là hội chứng đa polyp gia đình (familial
adenomatous polyposis: FAP) và hội chứng ung thƣ đại trực tràng không có
bệnh polyp di truyền (hereditary nonpolyposis colorectal cancer: HNPCC).
Bệnh nhân FAP có hằng trăm polyp khắp đại trực tràng, trong số đó sẽ có
những polyp phát triển thành ung thƣ, tuổi mắc bệnh trẻ hơn so với ung thƣ
không có yếu tố gia đình, thƣờng <40 tuổi.
3. Viêm đại trực tràng
2. Có một mối liên quan rõ rệt giữa viêm loét đại tràng và ung thƣ, tỉ lệ ác tính
tùy thuộc vào đoạn đại tràng bị bệnh nhiều hay ít, tuổi khởi phát bệnh, độ trầm
trọng của bệnh và thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh là một tiêu chuẩn
tiên đoán khả năng xuất hiện ung thƣ. Thời gian mắc bệnh trên 10 năm có
khoảng 3% trƣờng hợp viêm loét đại tràng xuất hiện ung thƣ, tỉ lệ này tăng lên
20% mỗi 20 năm tiếp theo.
Bệnh Crohn cũng có nguy cơ gây ung thƣ đại trực tràng nhƣng ít hơn bệnh
viêm loét đại tràng.
4. Các loại u tuyến đại tràng
Các polyp dạng tuyến đại tràng có nguy cơ hình thành ung thƣ, đa polyp có
khả năng ung thƣ gấp 2 lần một polyp. Kích thƣớc polyp cũng có liên quan trực
tiếp đến khả năng gây ung thƣ, khoảng 3% polyp ≥ 10mm có nguy cơ ung thƣ.
5. Các yếu tố khác
- Tuổi > 40, tỉ lệ ung thƣ tăng dần theo tuổi, đa số từ 60-70 tuổi. Rất hiếm khi
xuất hiện ở ngƣời trẻ, khoảng 5% dƣới 40 tuổi.
- Ung thƣ đại tràng phải gặp ở nữ nhiều hơn nam, các vị trí còn lại tƣơng
đƣơng ở 2 phái.
- Bệnh nhân đƣợc xạ trị ung thƣ phụ khoa có nguy cơ cao hơn ngƣời bình
thƣờng gấp 2-3 lần.
- Bệnh nhân có tiền căn cắt đại trực tràng do ung thƣ có nguy cơ mắc bệnh
lần hai gấp 3 lần ngƣời bình thƣờng.
II. GIẢI PHẪU BỆNH
A.Vị trí thƣơng tổn
3. B. Đại thể
1. Thể chồi sùi: thƣờng gặp ở đại tràng phải. U to, sùi lổn nhổn nhƣ bông cải.
Trên bề mặt u có những chỗ loét, hoại tử, dễ chảy máu.
2. Thể loét: ít khi đơn thuần, thƣờng kết hợp 2 thể sùi và loét.
3. Thể thâm nhiễm cứng: thƣờng gặp ở đại tràng trái. U nhỏ phát triển theo chu
vi đại tràng dạng vòng nhẫn, dễ hẹp lòng đại tràng và gây tắc ruột.
C. Vi thể
1. Ung thƣ tế bào tuyến chiếm đa số 90-95%, với các độ biệt hóa cao, vừa và
kém.
2. Ung thƣ thể keo ít gặp 5%, các loại khác hiếm gặp nhƣ sarcoma, lymphoma
và carcinoid.
D. Hƣớng lan
1. Tại chỗ
- Theo chu vi.
- Theo chiều cao, thƣờng không quá 4 cm từ bờ thƣơng tổn.
- Theo chiều sâu (phân loại A và B của Dukes).
2. Xâm lấn đến các cơ quan lân cận.
4. 3. Di căn hạch: hạch thành đại tràng, cạnh đại tràng, hạch trung gian, hạch chính
và hạch dọc động mạch chủ bụng.
4. Di căn xa: phúc mạc, gan, xƣơng, phổi, não, buồng trứng.
E. Phân loại Dukes
A u trong lớp niêm mạc
B1 u xâm lấn đến lớp cơ, hạch âm tính
B2 u xâm lấn đến thanh mạc, hạch âm tính
B3 u xâm lấn cơ quan lân cận, hạch âm tính
C1 u xâm lấn đến lớp cơ, hạch dƣơng tính
C2 u xâm lấn đến thanh mạc, hạch dƣơng tính
C3 u xâm lấn cơ quan lân cận, hạch dƣơng tính
D di căn xa
III. TRIỆU CHỨNG
Dấu hiệu và triệu chứng của ung thƣ đại tràng tùy thuộc vào vị trí của u và
mức độ gây hẹp lòng đại tràng của u.
1. Ung thƣ đại tràng bên phải thƣờng có các triệu chứng
- Tiêu phân đen
- Thiếu máu, nhiều trƣờng hợp chảy máu âm thầm không biểu hiện đại thể
trong phân, bệnh nhân chỉ có triệu chứng thiếu máu không rõ nguyên
nhân. Vì vậy, trên những bệnh nhân nam hoặc bệnh nhân nữ đã mãn kinh
có biểu hiện thiếu máu thiếu sắc cần tìm nguyên nhân trên đƣờng tiêu hóa.
Tuy nhiên, chảy máu từ khối u thƣờng chỉ gặp trong hai phần ba trƣờng
hợp, còn một phần ba trƣờng hợp ung thƣ đại tràng không có biểu hiện
thiếu máu và có xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân âm tính.
- Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn.
- Đau bụng từng cơn, vị trí đau thƣờng quanh rốn hoặc vùng hố chậu phải,
sau cơn đau thƣờng có tiêu chảy, tái diễn nhiều đợt.
- Khi tiến triển, ung thƣ đại tràng phải thƣờng có dạng khối u, đôi khi sờ
thấy đƣợc trong lúc khám bụng. Các triệu chứng bán tắc ruột ít gặp hơn
5. ung thƣ đại tràng trái nhƣng trong giai đoạn muộn bệnh nhân có thể có
triệu chứng đau bụng và tắc ruột.
2. Ung thƣ đại tràng trái
- Thay đổi thói quen đi cầu, thƣờng táo bón. Đôi khi táo bón và tiêu chảy
xen kẽ nhau.
- Đau bụng từng cơn, vị trí đau thƣờng ở vùng hạ vị, kèm theo chƣớng bụng
và có cảm giác muốn đi cầu.
- Bản chất của ung thƣ đại tràng trái phổ biến là chít hẹp lòng ruột, bệnh
nhân thƣờng có triệu chứng bán tắc ruột. Bệnh nhân đau quặn bụng từng
cơn dọc theo khung đại tràng, khi trung tiện đƣợc thì bớt đau.
- Ung thƣ đại tràng chậu hông (sigmoid) có thể có triệu chứng giống viêm
túi thừa đại tràng đau bụng, sốt, tắc ruột. Ung thƣ tại vùng này bệnh nhân
thƣờng có triệu chứng đi cầu phân có máu tƣơi và chất nhày.
- Do ung thƣ đại tràng trái có dạng nhiễm cứng nên ít khi sờ thấy đƣợc khối
u, đôi khi sờ đƣợc khối u là u phân do phân ứ đọng bên trên chỗ bán tắc.
IV. BIẾN CHỨNG
1. Tắc ruột
Đây là biến chứng phổ biến nhất của ung thƣ đại tràng (15%), là lý do nhập
viện cấp cứu thƣờng gặp nhất của ung thƣ đại tràng. Bệnh nhân có các triệu
chứng của hội chứng tắc ruột cơ học nhƣ đau quặn bụng từng cơn, nôn ói,
chƣớng bụng, bí trung đại tiện, X quang có hình ảnh mực nƣớc hơi.
2. Viêm phúc mạc do thủng đại tràng (2-7%)
Vị trí thủng có thể tại khối u hoặc manh tràng do thủng dội. Bệnh nhân có
triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc với đau khắp bụng liên tục tăng khi
cử động, sốt cao, co cứng thành bụng hoặc phản ứng phúc mạc.
3. Khối u nhiễm trùng
Bệnh nhân có triệu chứng sốt, ấn đau tại vị trí u, đôi khi da vùng u sƣng nề,
đỏ nhƣ trong trƣờng hợp áp xe thành bụng. U manh tràng nhiễm trùng tạo áp xe
có thể bị chẩn đoán lầm với áp xe ruột thừa.
4. Rò
- Rò từ u ra thành bụng.
6. - Rò sang các tạng lân cận: tùy vị trí có thể rò đại tràng với dạ dày, tá tràng, ruột
non, bàng quang, âm đạo.
5. Xuất huyết tiêu hóa: thƣờng chảy máu rỉ rả, ít khi chảy máu ồ ạt cần phải
phẫu thuật cấp cứu.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm: có thể thấy hình ảnh hình bia của khối u đại tràng trong những
trƣờng hợp muộn khối u đã to. Siêu âm có thể phát hiện tình trạng di căn gan, ổ
bụng.
2. Nội soi đại tràng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý ung thƣ đại
tràng, nội soi khảo sát tỉ mỉ niêm mạc đại tràng, phát hiện đƣợc các sang thƣơng
< 5mm. Nội soi có vai trò quan trọng hơn các chẩn đoán hình ảnh khác là sinh
thiết và cắt bỏ các sang thƣơng nhỏ của đại tràng. Ngoài ra, nội soi còn phát
hiện các bệnh lý khác kèm theo nhƣ polyp, viêm loét đại tràng và ung thƣ vị trí
khác của đại tràng (tỉ lệ có ung thƣ nhiều vị trí trên đại tràng đồng thời là 3%).
Tuy nhiên, nội soi đại tràng là một kỹ thuật có xâm lấn, nguy cơ thủng đại
tràng 1/1500 trƣờng hợp.
Trƣớc khi nội soi đại tràng, cần chuẩn bị đại tràng thật kỹ bằng thụt tháo hoặc
dùng thuốc.
3. X quang đại tràng cản quang: cần chuẩn bị đại tràng tƣơng tự nhƣ nội soi đại
tràng, sau đó đại tràng đƣợc bơm thuốc cản quang baryt.
Các hình ảnh thƣờng thấy trong ung thƣ đại tràng:
- Hình hẹp: một đoạn đại tràng bị thu nhỏ ở giữa, bờ nham nhở.
- Hình khuyết: hình ảnh khuyết lõm một bờ hay cả hai bờ của đại tràng.
- Hình cắt cụt: thuốc cản quang không lên trên khối u.
X quang đại tràng cản quang cho thấy sang thƣơng và giải phẫu khung đại
tràng. Hình ảnh sang thƣơng ung thƣ và giải phẫu đại tràng giúp phẫu thuật
chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp.
4. X quang đại tràng đối quang kép chẩn đoán đƣợc u đại tràng rõ hơn X quang
đại tràng thông thƣờng. X quang đại tràng cản quang và đối quang kép ít xâm
lấn hơn nội soi đại tràng nhƣng không phát hiện đƣợc các sang thƣơng nhỏ và
những bất thƣờng trên niêm mạc đại tràng nhƣ tình trạng viêm.
7. Tại hầu hết các trung tâm, nội soi đại tràng là phƣơng tiện chẩn đoán đầu tiên
của ung thƣ đại trực tràng. X quang đại tràng đƣợc chỉ định khi nội soi không
đánh giá đƣợc đầy đủ giải phẫu khung đại tràng và các sang thƣơng khác có thể
kèm theo.
Hình 1
5. Chụp CT scan ổ bụng: đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của khối u.
6. Tìm máu ẩn trong phân (+) phát hiện đƣợc 40-80% ung thƣ đại tràng không
triệu chứng đặc biệt là ung thƣ đại tràng phải. Khi xét nghiệm cần chú ý chế độ
ăn của bệnh nhân để tránh dƣơng tính giả. Bệnh nhân có xét nghiệm tìm máu ẩn
trong phân (+) tính cần đƣợc thực hiện các phƣơng pháp khảo sát toàn bộ đại
trực tràng.
7. CEA (Carcinoembryonic antigen) là một kháng nguyên không đặc hiệu của
ung thƣ đại trực tràng, ít có giá trị chẩn đoán nhƣng có giá trị theo dõi điều trị
sau khi cắt đại tràng. CEA tăng sau khi phẫu thuật tiên đoán khả năng tái phát
của ung thƣ.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. U manh tràng và đại tràng phải
- Viêm ruột thừa, đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa.
- Lao hồi manh tràng.
- U amíp.
- Bệnh Crohn, viêm đại tràng, polyp đại tràng.
8. - Thận to.
2. U đại tràng ngang
- U dạ dày.
- U gan trái.
- U mạc treo ruột.
- Viêm đại tràng, polyp đại tràng.
3. U đại tràng trái
- U thận, thận trái to.
- U buồng trứng trái.
- Viêm đại tràng, polyp đại tràng.
VII. ĐIỀU TRỊ
A. Phẫu thuật: là điều trị chọn lựa đầu tiên cho ung thƣ đại tràng
1. Nguyên tắc
- Cắt bỏ khối u, mỏm cắt không còn mô u. Ít khi u xâm lấn lên trên và dƣới
u 2cm (<3% trƣờng hợp u xâm lấn > 2cm).
- Lấy toàn bộ mô xung quanh, hạch và mạch máu liên quan. Thƣờng phải
cắt bỏ đoạn đại tràng 10-15cm để lấy hết hạch và mạch máu liên quan.
- Tái lập lại sự lƣu thông của đƣờng tiêu hóa.
2. Chuẩn bị trƣớc mổ
- Chuẩn bị đại tràng: hiện nay thƣờng dùng thuốc Fleet soda hoặc Fortrans
ngày trƣớc mổ. Chuẩn bị đại tràng giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng và xì
dò miệng nối. Đối với bệnh có bán tắc ruột, chuẩn bị đại tràng kéo dài hơn bằng
rửa ruột và chế độ ăn kéo dài 3 ngày.
- Kháng sinh dự phòng: thƣờng dùng 1 liều trƣớc mổ 30- 60 phút và kéo dài
trong vòng 24h sau mổ. Không cần thiết kéo dài sau mổ vì tốn kém, rối loạn vi
trùng đại tràng và tăng khả năng kháng thuốc.
3. Các phƣơng pháp mổ điều trị ung thƣ đại tràng chƣa biến chứng
- Cắt đại tràng phải.
-Cắt đại tràng trái.
9. -Cắt đại tràng ngang.
-Cắt đại tràng chậu hông.
Ngày nay phẫu thuật nội soi là một tiến bộ lớn trong ngoại khoa và đã áp
dụng trong phẫu thuật đại tràng giúp giảm đau, ít liệt ruột sau mổ, thời gian nằm
viện ngắn, thẩm mỹ… Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về khả năng nạo hạch, tỉ
lệ biến chứng và tái phát.
10. Hình 2
4. Điều trị ung thƣ đại tràng có biến chứng
a. Tắc ruột
-Tắc ruột do ung thƣ đại tràng phải và đại tràng ngang: thƣờng cắt và nối
hỗng tràng – đại tràng ngay lần đầu.
-Tắc ruột do ung thƣ đại tràng trái: cắt đại tràng trái đƣa 2 đầu ra da làm hậu
môn nhân tạo.
-Tắc ruột do ung thƣ đại tràng sigma: thƣờng dùng phẫu thuật Hartmann, cắt
bỏ sang thƣơng gây tắc, đóng đầu dƣới đƣa đầu trên làm hậu môn nhân tạo.
Hậu môn nhân tạo thƣờng đƣợc đóng lại nối đại tràng sau vài tháng.
- Rửa ruột trong khi mổ giúp cắt nối đại tràng trong cấp cứu, nguy cơ xì dò
miệng nối 5%, không nên áp dụng khi thành ruột phù nề nhiều.
- Đƣa đoạn trên u làm hậu môn nhân tạo mà không cắt u nếu u xấm lấn không
thể cắt đƣợc hoặc nếu tổng trạng bệnh nhân kém. Thực hiện cắt đại tràng sau 2
tuần khi tổng trạng bệnh nhân tốt hơn.
- Nối tắt trên và dƣới khối u.
- Đặt ống thông qua chỗ tắc (stent) bằng nội soi dƣới hƣớng dẫn màn huỳnh
quang để làm giảm triệu chứng tắc nghẽn. Nguy cơ thủng đại tràng và tụt ống
thông.
b. Thủng đại tràng
Ung thƣ đại tràng thủng ít gặp hơn tắc ruột nhƣng tiên lƣợng xấu hơn, tỉ lệ tái
phát cao. Nói chung không nên nối đại tràng ngay thì đầu, tốt nhất sau khi cắt
đại tràng có khối u cần đƣa đầu trên ra da làm hậu môn nhân tạo, đầu dƣới đƣợc
đóng lại hoặc đƣa ra da tùy trƣờng hợp. Ngoài ra, cần rửa bụng và dẫn lƣu
xoang phúc mạc.
B. Xạ trị
Xạ trị nhằm làm giảm tái phát ung thƣ tại chỗ và đƣợc dùng nhƣ là một điều
trị bổ túc phẫu thuật, không thể thay thế phẫu thuật. Xạ trị có thể dùng trƣớc
mổ, sau mổ hoặc kết hợp cả hai. Xạ trị trƣớc mổ giúp làm tăng khả năng cắt bỏ
đƣợc toàn bộ khối ung thƣ.
11. C. Hóa trị
Thƣờng dùng 5FU (5 Fluoro-Uracil) kết hợp với Levamisol, acid folinique bổ
túc sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chang A.E., Morris A.M., (2006), “ Colorectal cancer” Greenfield's Surgery:
Scientific principles and practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
pp 1103-1130.
2. Fry R.D., Mahmoud N., Maron D.J., Ross H.M., (2007), “Colon and
Rectum” Text book of surgery, 18th
edition, Saunders, pp 1348-1432.
