1. UNG THƯ TRỰC TRÀNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư trực tràng.
2. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh và hướng lan của ung thư trực tràng.
3. Trình bày các chẩn đoán phân biệt của ung thư trực tràng.
4. Nêu được các biến chứng của ung thư trực tràng.
Ung thư trực tràng gặp ở nam nhiều hơn nữ 2 lần, chiếm tỉ lệ khoảng
25% của ung thư đại trực tràng. Năm 2007, tại Mỹ có 41,420 trường hợp
ung thư trực tràng mới (23,840 nam và 17,580 nữ).
I.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Tương tự như ung thư đại tràng
Tuổi từ 60-70, nam nhiều hơn nữ 2 lần.
II.GIẢI PHẨU BỆNH
Trực tràng là 15-16 cm cuối của đường tiêu hóa, gồm 2 đoạn chậu hông
và đoạn đáy chậu (ống hậu môn).
Hình 1
A.Đại thể: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.
2. B.Vi thể
1. Bóng trực tràng
- Ung thư tế bào tuyến chiếm đa số 90-95%, với các độ biệt hóa cao,
vừa và kém.
- Ung thư thể keo ít gặp 5%, các loại khác hiếm gặp như sarcoma,
lymphoma và carcinoid.
2. Ống hậu môn: ung thư tế bào biểu mô Malpighi.
C. Hướng lan
1. Tại chỗ: tương tự ung thư đại tràng
2. Xâm lấn các tạng lân cận: bàng quang, âm đạo, xương cùng.
3. Di căn hạch
- U 1/3 trên trực tràng di căn chỗi hạch dọc theo tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới.
- U 1/3 giữa trực tràng di căn chuỗi hạch dọc theo tĩnh mạch mạc treo
trực tràng giữa vào hạch hạ vị.
- U 1/3 dưới trực tràng và hậu môn vừa lan theo hướng lên trên vừa
theo đường dưới vào các hạch bẹn.
4. Di căn xa: phúc mạc, gan, xương, phổi, não, buồng trứng.
D. Phân loại Dukes.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Ung thư trực tràng thường được phát hiện sớm hơn ung thư đại tràng do
có biểu hiện triệu chứng sớm và có thể sờ thấy qua thăm khám hậu môn
trực tràng. Tuy nhiên, đôi khi bệnh được phát hiện trễ do bệnh nhân hoặc
thầy thuốc lầm với các bệnh khác như trĩ xuất huyết, kiết lỵ và nứt hậu môn.
Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
- Đi cầu ra máu: bệnh nhân có thể đi cầu ra máu tươi tách biệt với phân
hoặc đi cầu ra phân lẫn máu.
- Thay đổi thói quen đi cầu thường là đi cầu nhiều lần, tiêu phân lỏng có
chất nhày.
3. - Mót rặn, cảm giác muốn đi cầu và đi cầu không hết, bệnh nhân có cảm
giác vẫn còn muốn đi cầu sau khi vừa đại tiện. Cảm giác này là do khối
u lớn làm đầy trực tràng.
- Đau vùng hậu môn và xung quanh hậu môn, lúc đầu đau chỉ xuất hiện
khi đi cầu, về sau đau liên tục do u xâm lấn. Nếu u xâm lấn vào cơ vòng
hậu môn bệnh nhân bị chảy dịch liên tục hậu môn và đi cầu không tự
chủ. Đôi khi đau vùng xương cùng và lan xuống chân do u xâm lấn
xương cùng và đám rối thần kinh trước xương cùng.
- Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu.
- Bệnh nhân giai đoạn muộn có thể có di căn gan, báng bụng, rò phân ra
âm đạo, tiểu ra phân.
- Thăm khám trực tràng:
Phát hiện u.
Vị trí u, khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu môn.
Đánh giá kích thước u theo chu vi và chiều cao.
Tình trạng cơ vòng hậu môn.
Mức độ hẹp lòng trực tràng.
Mức độ di động so với các cơ quan lân cận.
Đôi khi sờ được hạch lớn xung quanh trực tràng.
IV.CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi trực tràng: nhìn thấy u trực tiếp, xác định chính xác vị trí kích
thước u, sinh thiết u.
2. Chụp đại tràng cản quang
3. Siêu âm qua lòng trực tràng
Hình 2
4. Siêu âm qua lòng trực tràng: đánh giá được mức độ xâm lấn của u qua
thành trực tràng và các cơ quan lân cận. Siêu âm có thể phát hiện được các
hạch lớn di căn trong mạc treo đại tràng. Đây là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền,
bệnh nhân không cần phải nhập viện, gây mê và chuẩn bị đại tràng.
4. Chụp cắt lớp điện toán vùng chậu
5. Chụp cộng hường từ: Đánh giá chính xác hơn siêu âm qua lòng trực tràng.
6. Siêu âm bụng: đánh giá tình trạng di căn ổ bụng, gan, hạch.
7. CEA.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Trĩ.
Bệnh nhân trĩ đi cầu phân vàng đóng khuôn bình thường, máu thường
dính vào phân, có thể ra máu tươi trước hoặc sau khi ra phân. Hiếm khi có
chất nhầy. Búi trĩ có thể lòi ra ngoài sau khi đi cầu và tự chui vào được. Đôi
khi búi trĩ sa ra ngoài phù nề đau không thể đẩy lên được. Thăm khám hậu
môn có chỗ niêm mạc phồng lên mềm và ấn xẹp. Nội soi hậu môn trực tràng
giúp chẩn đoán phân biệt.
2. Kiết lỵ.
Bệnh nhân kiết lỵ cũng có đi tiêu phân nhày máu nhiều lần trong ngày,
thường kèm theo đau quặn bụng từng cơn mỗi khi đi cầu.
3. Viêm trực tràng.
Bệnh nhân có bệnh cảnh tương tự ung thư đại tràng, có thể kéo dài nhiều
tháng nhiều năm. Cần có nội soi đại tràng để tránh bỏ sót ung thư đại trực
tràng.
4. Polyp trực tràng.
Triệu chứng chủ yếu là đi cầu ra máu tươi. Nội soi chẩn đoán được bệnh
đồng thời có thể cắt được polyp giúp điều trị được bệnh.
ĐIỀU TRỊ
A. Phẫu thuật
5. 1. Nguyên tắc
Tương tự trong ung thư đại tràng, tuy nhiên, sau khi cắt bỏ u đôi khi
không thể tái lập lại lưu thông đại tràng. Kích thước từ vị trí u đến mô lành
thường được chọn là 5cm.
2. Chuẩn bị trước mổ.
3. Các phương pháp mổ.
- Phẫu thuật Miles (1908): cắt trực tràng hậu môn (hình 3B).
- Cắt trước thấp (hình 3A): trực tràng được chia thành 3 phần, 1/3 trên,
1/3 giữa và 1/3 dưới. Phẫu thuật cắt trước thấp thường dùng cho ung thư
trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa. Sau khi cắt phần trên của trực tràng, đại
tràng chậu hông được nối với đầu dưới trực tràng. Miệng nối có thể được
thực hiện bằng tay hoặc bằng dụng cụ stapler.
Hình 3
- Cắt u qua ngã hậu môn, qua đường xương thiêng: nguyên tắc cắt bỏ u
cùng với mô bình thường bên dưới u tối thiểu 1-2cm. Chỉ định trong các
trường hợp
. U cách rìa hậu môn < 8 cm
. Kích thước u < 3-4 cm
. U di động, không loét.
. Ung thư loại biệt hóa vừa và cao.
. Sang thương thuộc loại T1 hoặc T2.
6. Hình 4
B. Xạ trị
Xạ trị nhằm làm giảm tái phát ung thư tại chỗ và được dùng như là một
điều trị bổ túc phẫu thuật, không thể thay thế phẫu thuật. Xạ trị có thể dùng
trước mổ, sau mổ hoặc kết hợp cả hai. Xạ trị trước mổ giúp làm tăng khả
năng cắt bỏ được toàn bộ khối ung thư.
C. Hóa trị
Thường dùng 5FU (5 Fluoro-Uracil) kết hợp với Levamisol, acid folinique
bổ túc sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chang A.E., Morris A.M., (2006), “ Colorectal cancer” Greenfield's Surgery:
Scientific principles and practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
pp 1103-1130.
2. Fry R.D., Mahmoud N., Maron D.J., Ross H.M., (2007), “Colon and
Rectum” Text book of surgery, 18th
edition, Saunders, pp 1348-1432.
