VAI TRÒ KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

1. VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NHỊP
TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
PGS.TS. Phạm Quốc Khánh. FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

2. J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9.
Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập
các nguy cơ biến cố tim mạch

3. JACC Vol. 50, No. 9, 2007
Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong
do tim mạch trên BN BMV
n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm

4. Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong
trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT
Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57.
GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG
Heart rate (bpm)
n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713
10.1
6.3
3.5
3.3
In-hospital
mortality
(%)
0
2
4
6
8
10
12
<60 60-80 81-100 >100

5. Tác động của tăng tần số tim
trong bệnh lý tim mạch
Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010
Nhu cầu oxy
Bệnh cơ tim do nhịp
nhanh
Hiệu quả của thất
Giãn của thất

6. Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch
 Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu
năng lượng của tim.
 Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng
cung cấp cho tim .
 Tần số tim cao làm tổn thương chức năng
nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự
hình thành xơ vữa động mạch .

7.  93 600 nhát bóp của tim.
 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển.
 Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ.
 9000 lít máu được bơm!
nhưng … trong 1 ngày?
MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM
VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO
Cho mỗi nhịp tim
 1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển.
 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp.
 89 mL máu được bơm.

8. Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM
VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH

9. 9
Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng
gây thiếu máu cục bộ cơ tim
Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24

10. TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Tiến triển xơ vữa
động mạch
GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Nhu cầu O2
của tim
Cung cấp
O2 cho tim
Vỡ mảng
xơ vữa
Tần số tim trong
bệnh mạch vành
70 CK/phút
TRÊN
DƯỚI
70 CK/phút
TRÊN
DƯỚI
Cung cấp
O2 cho tim
Nhu cầu O2
của tim
Vỡ mảng
xơ vữa
Tiến triển xơ vữa
động mạch

11. Tần số tim tăng
Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn
Tăng nhu cầu oxy
Giảm cung oxy
Tiến triển của xơ vữa động
mạch
Bong mảng
xơ vữa
Ngắn hạn Dài hạn
Xơ vữa động mạch
Tổn hại mạch máu
TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG
BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

12. JACC Vol. 50, No. 9, 2007
Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim
và tỉ lệ tử vong sau NMCT

13. -Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút
 tăng thêm 8% biến cố tim mạch
Am J Cardiol 2010;105:905–911
Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm
nguy cơ biến cố tim mạch
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm
Nhịp tim bình thường
Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất

14. 14 Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911
Tần số tim mục tiêu trong điều trị
bệnh ĐMV mạn

15. 15
Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp
Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.

16. 16
Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC
Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560.

17. Am J Cardiol 2010;105:905–911)
Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân
bệnh mạch vành ổn định
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm

18. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM
TRONG BỆNH MẠCH VÀNH
Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành

19. 19
Các thuốc giảm tần số tim
UC Beta
(-)
UC Ca
Ivabradine
(-)
(-)

20. Vị trí và cơ chế tác động
của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*)
(*)1. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60.
3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al
Vị trí tác
động ở tim
Khả năng
làm giảm
nhịp tim
Nhóm thuốc Ảnh hưởng
trên tim
Nút xoang
Nút nhĩ thất
Tâm thất
12-15 bpm1
Chẹn beta Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp
7.0 bpm2
Chẹn calci không DHP
(verapamil, diltiazem)
Nút xoang 5-6 bpm3
Thuốc ức chế
chọn lọc và đặc hiệu
kênh “f”: ivabradine
Giảm nhịp tim
Nút xoang
Nút nhĩ thất
Tâm thất
Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp

21. Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta
trong bệnh tim thiếu máu cục bô
Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6

22. 22
Tác dụng giảm tần số tim và
chống thiếu máu cục bộ của UC Beta

23. Beta blocker làm giảm nhịp tim
 Giảm tử vong do NMCT (17,4%)
Beta blocker làm giảm nhịp tim
 Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%)
The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease. Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (Issue 3), 175-177
Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta
trên 16.500 bệnh nhân NMCT
Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp
giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT

24. Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol
Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol
Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
 Qua phóng thích nitric oxid (NO).
TD : nebivolol,carvedilol
 Qua tác dụng chẹn alpha.
TD : labetalol, carvedilol
24

25. CHẸN BETA
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA +ISA -ISA +ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#
Acebutolol
Celiprolol
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: có tính giãn mạch

26. Giảm tần số tim với thuốc
chẹn kênh If
Chứng minh được hiệu quả trên
các tiêu chí phụ trên nhóm BN có
nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút :
- Nhập viện do NMCT
- Tái thông mạch vành
- Nhập viện do NMCT hay đau thắt
ngực không ổn định
Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21
(NC BEAUTIFUL)

27. Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta
 Tăng huyết áp
 Suy tim*
 Bệnh ĐMV* - mạn
- cấp
 Bệnh van tim*
 Loạn nhịp tim
 Bệnh cơ tim phì đại
 Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim*
(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)
27

28. Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của chẹn bêta / suy tim tâm thu
 CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
 SENIORS ( nebivolol)
 COMET (carvedilol)
28

29. MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và
nhập viện do suy tim

30. The SENIORS trial- results: all- cause mortality
or cardiovascular hospital admission
30
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25

31. The SENIORS trial- subgroup analysis:
age < 75.2 years and LVEF ≤ 35%
31

32. Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
 Khởi đầu liều thấp
 metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày
 Bắt đầu trước xuất hiện
 Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;
 Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn
 Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10
mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày
32

33. Khi nào chẹn bêta là lựa chọn
đầu tiên trong điều trị THA?
33

34. 34
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt
buộc
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect
Dual Combination
Triple or Quadruple Therapy
Lifestyle modification
Thiazide
diuretic ACEI
Long-acting
CCB
Beta-
blocker*
TARGET <140/90 mmHg
ARB
*Not indicated as first line
therapy over 60 y
Initial therapy
A combination of 2 first line drugs may be
considered as initial therapy if the blood
pressure is >20 mmHg systolic or >10
mmHg diastolic above target
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

35. Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo
tình trạng bệnh
35
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Beta-blockers
- Cơn đau thắt ngực
- Sau NMCT
- Suy tim
- Rối loạn nhịp tim nhanh
- Phụ nữ có thai

36. KẾT LUẬN
1. Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp
tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa  giảm tỉ lệ tử
vong và biến cố tim mạch
2. 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta
giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If
3. Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong
BMV, suy tim và một số bệnh lý tim mạch qua các cơ chế tăng
cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim  giúp giảm đáng
kể các biến cố tim mạch
4. Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều
chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn
còn cao hơn 70 lần/phút