Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
1
VIÊM PHỔI
ThS Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Chẩn đoán viêm phổi:
1. Phân loại viêm phổi cộng đồng...
2
 Bệnh cảnh viêm phổi điển hình là bệnh cảnh viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn như:
S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae...
3
2 Cận lâm sàng: công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính; triệu
chứng X quang: hình ảnh kí...
4
huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở,
huyết áp, thân nhiệt, mạch) (5) ...
5
PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X quang, (4) Lú lẫn, mất định
hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 m...
6
 Soi và cấy đàm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ
 Soi đàm tìm Pneumocystis ca...
7
 Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phân loại viêm
phổi: CAP, HACP, HAP (khởi p...
8
(5) thường trú ở vùng hầu họng các tác nhân độc lực cao, (6) tình trạng làm tăng nguy cơ hít
sặc và ức chế phản xạ ho: p...
9
 Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosae: đặt nội khí quản kéo dài,
dùng kháng sinh trước đó đặc ...
10
2 Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị:
 Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị hoặc tiế...
11
 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP)
Ưu thế bạch cầu lympho
 Lao
 Viêm phổi tăng mẫn cảm
 Sarcoid...
12
 Các thang điểm CURB-65, PSI, ATS là các công cụ giúp xác định mức độ nặng viêm phổi và
chọn lựa nơi chốn để điều trị....
13
 Kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng, các hướng dẫn chủ yếu có tính chất tham khảo và đặc
biệt hướng dẫn khái niệm đá...
14
imipenem, meropenem + quinolone chống
Pseudomonas (ciprofloxacin, levofloxacin
liều 750 mg)
 Betalactam chống Pseudomo...
15
Bảng 11: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh
Tác nhân Cơ chế đề kháng kháng thuốc & Kháng sinh chọn lựa
Streptoc...
16
 Đối với Acinetobacter mắc phải bệnh viện, hầu hết các betalactam và
aminoglycosides đều bị kháng. Cần phải điều trị v...
17
 AUC > MIC: diện tích dưới đường cong trên MIC, diện tích vùng nồng độ kháng sinh cao
hơn MIC.
 Điểm gãy pK/pD: là ng...
18
 Tiêm ngừa cúm và phế cầu là biện pháp khuyên dùng để phòng ngừa viêm phổi cộng đồng.
 Chỉ định tiêm ngừa cúm và phế ...
19
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Saunders Elsevier. Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine. 5th
edition. Volume 1; 699...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

VIÊM PHỔI

HÔ HẤP

  • Login to see the comments

VIÊM PHỔI

  1. 1. 1 VIÊM PHỔI ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU HỌC TẬP Chẩn đoán viêm phổi: 1. Phân loại viêm phổi cộng đồng (CAP), bệnh viện (HAP), liên quan chăm sóc y tế (HCAP). 2. Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi: lâm sàng – xét nghiệm – hình ảnh học. 3. Tiêu chí chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi. 4. Tiêu chí chẩn đoán tác nhân vi khuẩn viêm phổi. 5. Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng điều trị. 6. Kế hoạch theo dõi đáp ứng điều trị viêm phổi. Điều trị viêm phổi: 1. Chọn lựa kháng sinh trong viêm phổi. 2. Điều trị viêm phổi dựa trên dược động – dược lực (pK- pD). 3. Biện pháp điều trị phòng ngừa viêm phổi. NỘI DUNG BÀI HỌC I Một số định nghĩa liên quan đến viêm phổi: 1 Viêm phổi cộng đồng (CAP): viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân không nhập viện hay sống trong viện điều dưỡng trong thời gian 2 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng viêm phổi. 2 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng nhưng đang được can thiệp như trong bệnh viện: (1) viêm phổi tại nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng; (2) nằm bệnh viện ≥ 2 ngày trong vòng 3 tháng; (3) điều trị truyền dịch tại nhà kể cả kháng sinh; (4) lọc máu trong vòng 1 tháng; (5) chăm sóc vết thương tại nhà; (6) thành viên trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc; (7) Bệnh làm suy giảm/ điều trị làm suy giảm miễn dịch. 3 Viêm phổi bệnh viện (HAP): viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48 giờ; được phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau nhập viện) và khởi phát muộn (khi thởi điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau nhập viện). 4 Viêm phổi thở máy (VAP): viêm phổi mắc phải sau khi đặt nội khí quản thở máy > 48 giờ 5 Viêm phổi điển hình và không điển hình trước đây được dùng để tiên đoán khả năng vi khuẩn gây bệnh là gì và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu.
  2. 2. 2  Bệnh cảnh viêm phổi điển hình là bệnh cảnh viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn như: S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae với khởi phát bệnh ban đầu thường là cấp tính với sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ có thể lẫn máu, đau ngực kiểu màng phổi; khám lâm sàng thấy hội chứng đông đặc; công thức máu thấy bạch cầu tăng cao với tế bào đa nhân trung tính chiếm đa số; X quang phổi ghi nhận hình ảnh đông đặc với khí ảnh phế quản.  Đối nghịch với bệnh cảnh viêm phổi điển hình là bệnh cảnh viêm phổi không điển hình gây ra bởi các vi khuẩn như M.pneumoniae, Chlamydia. spp, virus với khởi phát từ từ, sốt nhẹ, ho khan, kèm theo nhiều triệu chứng toàn thân hơn là triệu chứng hô hấp; công thức máu bạch cầu bình thường hay chỉ tăng nhẹ; hình ảnh X quang không thấy tổn thương đông đặc.  Như vậy viêm phổi điển hình hay không điển hình là đề cập đến tác nhân gây bệnh là vi khuẩn điển hình hay không điển hình chứ không phải là bệnh cảnh lâm sàng điển hình hay không điển hình.  Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang phổi không đủ tin cậy và nhạy cảm để tiên đoán tác nhân vi khuẩn điển hình hay không điển hình. Vì lẽ đó sau này các khuyến cáo đã bỏ qua cách phân loại viêm phổi thành điển hình hay không điển hình nữa.[ II1 ] 6 Viêm phổi không đáp ứng điều trị được phân thành không đáp ứng sớm (< 72 giờ) và muộn (> 72 giờ) sau thời điểm dùng kháng sinh. [ II1 ]  Viêm phổi không đáp ứng điều trị sớm là khi trong thời gian < 72 giờ sau khi dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng xấu đi thể hiện bằng bất kỳ triệu chứng nào sau đây: (1) huyết động không ổn định, (2) suy hô hấp xuất hiện hoặc nặng thêm, (3) cần phải thông khí cơ học, (4) tổn thương X quang phổi tiến triển thêm, (5) có ổ di căn nhiễm trùng mới (màng não, khớp, màng phổi, máu).  Viêm phổi không đáp ứng điều trị muộn là khi trong thời gian > 72 giờ sau khi dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: (1) sốt kèm theo theo triệu chứng hô hấp kéo dài, (2) huyết động không ổn định, (3) suy hô hấp mới xuất hiện hoặc nặng thêm. II Chẩn đoán viêm phổi: A Chẩn đoán xác định viêm phổi: 1 Lâm sàng: triệu chứng cơ năng: tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi); triệu chứng thực thể: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đông đặc kèm ran nổ khi khám phổi.
  3. 3. 3 2 Cận lâm sàng: công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính; triệu chứng X quang: hình ảnh kính mờ, đông đặc. Hình ảnh tăng đậm độ trên X quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi.  Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béo phì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng, nhiễm Pneumocystis carinii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. [ II1 ]  Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang; (5) K phế quản hoặc K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. [ II1 ] B Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi: 1 Viêm phổi cộng đồng:  Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt quyết định: (1) nơi chốn điều trị: ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.[ II1 ]  Các thang điểm đánh giá:  Thang điểm CURB-65 của BTS: (1) Confusion – lú lẫn; (2) Uremia – Uree máu > 7 mmol/L; (3) Respiratory rate – tần số thở > 30 lần/ phút; (4) Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg; (5) Tuổi > 65. Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB- 65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5.  Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) là hệ thống cho điểm được hình thành từ phân tích hồi cứu trên đoàn hệ 14.199 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm 1989 và sau đó được kiểm định tiền cứu trở lại trên đoàn hệ 38.039 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm 1991. Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng là: (1) Tuổi, (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ
  4. 4. 4 huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch) (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, Natri máu, Đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi). Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số PSI lần lượt là: loại I - II (PSI < 70): < 1%; loại III (PSI từ 71 – 90 điểm): 2,8% ; loại IV (PSI từ 91 – 130 điểm): 8,2% - 9,3%; loại V (PSI > 130 điểm): 27% - 31,1%. Điều trị ngoại trú được chỉ định cho loại I và II; điều trị nội trú ngắn hạn được chỉ định cho loại III; điều trị nội trú được chỉ định cho loại IV; điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho loại V. [II5] (Bảng 1) Bảng 1: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) Tiêu chí Điểm Đặc điểm dân số học Nam Tuổi (tính bằng năm) Nữ Tuổi (tính bằng năm) – 10 Nằm ở nhà dưỡng lão / điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10 Bệnh đồng mắc Bệnh ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Suy tim ứ huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10 Bệnh thận + 10 Triệu chứng thực thể Thay đổi tri giác + 20 Tần số thở ≥ 30 lần / phút + 20 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20 Thân nhiệt < 35o C hoặc ≥ 40o C + 15 Mạch ≥ 125 lần / phút + 10 Kết quả xét nghiệm pH < 7,35 + 30 BUN > 10,7 mmol/L + 20 Na+ máu < 130 mEq/L + 20 Đường máu > 13,9 mmol/L + 10 PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10  Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS cũng có thể dùng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi cộng đồng gồm 2 tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch; và 9 tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2)
  5. 5. 5 PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X quang, (4) Lú lẫn, mất định hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3 ; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3 ); (8) Hạ thân nhiệt (< 36o C); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực. Nhập khoa ICU được chỉ định cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 1 tiêu chuẩn chính.[ II1 ] 2 Viêm phổi bệnh viện:  Viêm phổi bệnh viện nặng được định nghĩa là xuất hiện đồng thời hội chứng nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, tiến triển nhanh của tổn thương trên X quang phổi (tăng 50% trong 48 giờ), tổn thương nhiều thùy phổi, tạo hang. C Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi: 1 Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh:  Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy.  Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3) hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Legionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp  4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính.  Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập được khi cấy đàm là VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đàm phù hợp; (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp.  Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không. Bảng 2, 3 Bảng 2: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Viêm phổi điều trị ngoại trú  Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò  Nhuộm gram và cấy đàm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân không thường gặp Viêm phổi điều trị nội trú  Cấy máu 2 lần  Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn  Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể hoặc khi có dịch)  Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đàm tìm lao nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ lao
  6. 6. 6  Soi và cấy đàm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ  Soi đàm tìm Pneumocystis carinii nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ  Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella. Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch)  Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi đáng kể (>5 cm trên X quang nghiêng) Viêm phổi điều trị tại khoa ICU  Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang.  Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú Bảng 3: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện  Cấy máu 2 lần  Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang (nếu bệnh nhân đặt nội khí quản)  Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể hoặc khi có dịch) Lấy mẫu đàm nhuộm gram và cấy được khuyến cáo khi bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ được liệt kê ra dưới đây. Trong trường hợp không có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm này được xem là tùy chọn có thể thực hiện hay không:  Nhập khoa ICU  Thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú  Hình ảnh X quang có hang  Giảm bạch cầu hạt  Nghiện rượu  Bệnh gan mạn tính nặng  Bệnh phổi cấu trúc, bệnh phổi tắc nghẽn nặng  Cắt lách  Vừa mới đi du lịch trong vòng 2 tuần  Kết quả kháng nguyên Legionella, phế cầu trong nước tiểu dương tính  Tràn dịch màng phổi. 2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm:  Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết / không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm.  Kinh nghiệm được đề cập ở đây không phải là kinh nghiệm lâm sàng thực hành hàng ngày mà là kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây viêm phổi trong những bối cảnh lâm sàng riêng biệt.
  7. 7. 7  Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phân loại viêm phổi: CAP, HACP, HAP (khởi phát sớm và muộn), VAP; (2) mức độ nặng nhẹ viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân).  Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng là: (Bảng 4) Bảng 4: Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị ngoại trú  Mycoplasma pneumoniae  Streptococcus pneumoniae  Chlamydia pnuemoniae  Haemophilus influenzae  Virus hô hấp Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa hô hấp  Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydia pnuemoniae  Haemophilus influenza  Nhiễm trùng phối hợp  Vi khuẩn gram âm đường ruột  Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)  Virus hô hấp  Legionella spp Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU  Streptococcus pneumoniae  Vi khuẩn gram âm đường ruột  Staphylococus aureus  Legionella spp  Mycoplasma pneumoniae  Virus hô hấp  Pseudomonas aeruginosae  Tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (< 5 ngày) cũng là những tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng như là S.pneumonia, H.influenzae và vi khuẩn kỵ khí; tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (> 5 ngày) chủ yếu là tụ cầu kháng methicilline (MRSA), vi khuẩn gram âm đường ruột, P.aeruginosae, Acinetobacter baumanii, S.maltophilia và nhiễm đa vi khuẩn. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện bao gồm: (1) dùng kháng sinh, (2) tuổi già, (3) bệnh đồng mắc nặng, (4) suy giảm miễn dịch,
  8. 8. 8 (5) thường trú ở vùng hầu họng các tác nhân độc lực cao, (6) tình trạng làm tăng nguy cơ hít sặc và ức chế phản xạ ho: phẫu thuật ngực bụng, đặt nội khí quản, đặt sonde mũi dạ dày, tư thế nằm ngửa, tiếp cận trang thiết bị hô hấp nhiễm khuẩn.  Tác nhân thường gặp gây viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế tương tự tác nhân gây viêm phổi bệnh viện. Staphylococcus aureus và P.aeruginosae là hai trong số các tác nhân thường gặp nhất. 3 Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể, cân nhắc toàn bộ các yếu tố vừa kể trên có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn. Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi khuẩn nào đó được gọi là các yếu tố nguy cơ để nhiễm vi khuẩn đó. (Bảng 5) Bảng 5: Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi khác nhau [ II1 ] Streptoccocus pneumoniae  Tuổi – Giới: Giới nam; Tuổi < 2 hoặc > 65.  Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc lá.  Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép cơ quan. Haemophilus influenzae  Bệnh phổi mạn tính.  Bệnh ác tính.  Nhiễm HIV.  Nghiện rượu.  Hút thuốc lá. Staphylococcus aureus  Bệnh phổi nền tảng: COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang.  Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận.  Nhiễm siêu vi: influenza, sởi. Tụ cầu là nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm phổi sau nhiễm cúm.  Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Enterobacteriaceae (đứng đầu là Klebsiella pneumonia)  Nằm ICU, đặt nội khí quản.  Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch máu não, động kinh, gây mê.  Nghiện rượu.  Bệnh cơ bản nặng : bệnh phổi mạn, đái tháo đường.  Sử dụng kháng sinh trước đó Pseudomonas aeruginosae  Yếu tố nguy cơ viêm phổi cộng đồng do P.aeruginoase: bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, COPD nặng (FEV1 < 30%), dùng kháng sinh thường xuyên.
  9. 9. 9  Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosae: đặt nội khí quản kéo dài, dùng kháng sinh trước đó đặc biệt là kháng sinh phổ rộng. Acinetobacter baumanii  Yếu tố nguy cơ viêm phổi cộng đồng do Acinetobacter baumanii: nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa cơ bản nặng.  Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanii: đặt nội khí quản, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh, hít sặc, ARDS. Vi khuẩn kỵ khí  Bệnh phổi cơ bản: ung thư phế quản, giãn phế quản, nhồi máu phổi.  Viêm phổi hít  Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng. D Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi đáp ứng kém điều trị : 1 Các nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị :  Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị là : nhiễm trùng, không nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân. (Bảng 6) Bảng 6: Nguyên nhân viêm phổi kém đáp ứng điều trị [ II1 ] Nhiễm trùng  Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae, Staphyloccocus aureus) ; Viêm phổi bệnh viện (Acinetobacter, MRSA, P.aeruginosae)  Tác nhân không thường gặp: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp, nấm, Pneumocystis carinii.  Viêm phổi xuất hiện biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm trùng di căn ra nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc). Không nhiễm trùng  Ung thư.  Xuất huyết phế nang.  Thuyên tắc phổi.  Sarcoidosis.  Viêm phổi tăng tế bào ái toan.  Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính.  Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi.  Bệnh phổi do thuốc.  Viêm mạch máu phổi. Không rõ nguyên nhân  Cần lưu ý là có đến 30% trường hợp không tìm ra nguyên nhân vì sao viêm phổi không đáp ứng điều trị. Cần tìm xem có bệnh đồng mắc khác hay đáp ứng viêm có bị phóng đại hay giảm đi quá mức không.
  10. 10. 10 2 Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị:  Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị hoặc tiến triển nặng lên thêm, cần phải đánh giá lại toàn diện bệnh sử, khám lâm sàng, và làm xét nghiệm cận lâm sàng. Các căn cứ về dịch tể học là rất quan trọng trong tiên đoán tác nhân gây bệnh: (1) tác nhân không thường gặp, (2) đề kháng kháng sinh ngoài dự kiến, (3) suy giảm miễn dịch chủ thể như nhiễm HIV.  Thăm dò vi sinh đầy đủ phải được thực hiện gồm: soi cấy đàm, tìm kháng nguyên trong nước tiểu, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán. Nếu các kỹ thuật đơn giản không giúp ích chẩn đoán nhanh chóng, nội soi phế quản nên được chỉ định cho hầu hết trường hợp viêm phổi không đáp ứng điều trị để chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang và gửi cấy định lượng. Trên bệnh nhân đang đặt nội khí quản, hút dịch hút khí quản cấy định lượng là phương pháp chẩn đoán tốt (điểm cắt là 105 khúm vi khuẩn/ml). (Bảng 7) Bảng 7: Đánh giá vi sinh khuyến cáo trên viêm phổi không đáp ứng điều trị Máu  Cấy máu hai mẫu Nước tiểu  Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila Đàm  Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp  Cấy tìm vi khuẩn thường, Legionella, Mycobacterium và nấm Dịch rửa phế quản – phế nang  Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella và Pneumocystis carinii; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp  Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm Dịch màng phổi  Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp  Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm  Kết quả phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang cũng giúp nhận diện các nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng kém điều trị. (Bảng 8) Bảng 8: Các nguyên nhân gây viêm phổi kém đáp ứng điều trị dựa trên kết quả tế bào BAL Ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính  Nhiễm vi khuẩn
  11. 11. 11  Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP) Ưu thế bạch cầu lympho  Lao  Viêm phổi tăng mẫn cảm  Sarcoidosis  Xơ phổi Tăng bạch cầu đa nhân ái toan  Tăng tế bào ái toan ở phổi  Nhiễm nấm  Pneumocystis carinii  Bệnh toàn thân  Bệnh do thuốc Tăng đại thực bào bắt hemosiderin-laden  Xuất huyết phế nang  Thăm dò hình ảnh học:  Đối với viêm phổi không đáp ứng điều trị, X quang phổi thường kiểm tra có thể phát hiện tràn dịch màng phổi, áp xe hóa, hoặc thay đổi mới. Đối với viêm phổi tiến triển nặng, bệnh cảnh lâm sàng và X quang phổi có thể xấu đi nhanh chóng trong ngay 72 giờ đầu tiên sau khi khởi động điều trị kháng sinh. X quang phổi của nhiễm P.carinii là những vùng giảm đậm độ dạng kính mờ kèm hình ảnh tổn thương mô kẻ phổi; X quang phổi của nhiễm lao là hình ảnh nốt hoặc khối u có kèm theo hay không áp xe hóa. Hình ảnh mờ phế nang và mô kẻ lan tỏa có thể do nhiễm siêu vi hoặc M.pneumoniae.  CT scan lồng ngực có thể giúp ích nhìn rõ hơn tổn thương của nhu mô, mô kẻ, màng phổi, trung thất. Hình ảnh nốt bao quanh bằng vầng hào quang (halo sign) nằm cạnh màng phổi là dấu hiệu của aspergillus hoặc mucormycosis phổi. Tuy nhiên hình ảnh như vậy cũng có thể gặp trong nhiễm CMV, bệnh u hạt Wegener’s, sarcoma Kaposi’s và di căn ung thư theo đường máu. III Điều trị viêm phổi: A Tiếp cận chọn lựa kháng sinh: Một khi đã thành lập chẩn đoán viêm phổi, bác sỹ lâm sàng phải quyết định hai việc quan trọng: (1) điều trị viêm phổi ở đâu và (2) sử dụng kháng sinh ban đầu là gì. 1 Đánh giá mức độ nặng:  Đánh giá mức độ nặng viêm phổi cho phép quyết định điều trị viêm phổi ngoại trú hay nội trú và nếu điều trị nội trú thì sẽ điều trị tại khoa hô hấp hay khoa ICU.
  12. 12. 12  Các thang điểm CURB-65, PSI, ATS là các công cụ giúp xác định mức độ nặng viêm phổi và chọn lựa nơi chốn để điều trị. 2 Chọn kháng sinh điều trị ban đầu:  Bất kỳ khi nào có thể kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu nên tùy theo vi khuẩn gây bệnh, nghĩa là lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh. Đáng tiếc là vào thời điểm ban đầu hiếm khi bác sỹ lâm sàng có được kết quả vi sinh, đặc biệt là trong trường hợp viêm phổi cộng đồng. Vì thế lựa chọn kháng sinh ban đầu đa số là dựa trên kinh nghiệm.  Đối với bệnh nhân nhập viện cần phải thực hiện việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh: máu, đàm, dịch màng phổi. Đối với viêm phổi nhẹ có thể chờ đợi thực hiện xong xét nghiệm vi sinh rồi mới bắt đầu điều trị. Đối với viêm phổi nặng việc chậm trễ khởi động kháng sinh > 8 giờ sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và thời gian nằm viện.  Các chứng cứ bác sỹ lâm sàng thường dựa vào để quyết định loại kháng sinh theo kinh nghiệm là: (1) loại viêm phổi cộng đồng, bệnh viện, hay liên quan chăm sóc y tế; (2) yếu tố cơ địa của bệnh nhân: tuổi, bệnh đồng mắc và tình trạng suy giảm miễn dịch; (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó; (4) biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho bệnh; (5) yếu tố dịch tễ như là mùa dịch cúm, vùng dịch tể nhiễm phế cầu kháng macrolide .v.v.  Dựa vào các yếu tố trên, người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm phổi. Hướng dẫn thường được nhắc đến nhiều nhất là khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS 2007 (Bảng 9) và khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện của ATS 2005 (Bảng 10).  Một điều gây ngạc nhiên là nghiên cứu sau đó cho thấy việc điều trị viêm phổi theo hướng dẫn lại mang đến kết cục xấu hơn, tử vong cao hơn là điều trị không tuân theo hướng dẫn.[II6]
  13. 13. 13  Kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng, các hướng dẫn chủ yếu có tính chất tham khảo và đặc biệt hướng dẫn khái niệm đánh giá viêm phổi và cơ sở chọn lựa kháng sinh ban đầu hơn là văn bản qui phạm pháp luật bắt buộc bác sỹ thực hành lâm sàng tuân theo. Cách sử dụng hướng dẫn điều trị kháng sinh viêm phổi hay nhất vẫn là áp dụng linh hoạt hướng dẫn phù hợp với đặc điểm của địa phương bao gồm đặc điểm vi khuẩn tại chỗ, đặc điểm đề kháng kháng sinh tại chỗ, và quan trọng hơn cả là đặc điểm đặc thù của từng bệnh nhân.  Chọn lựa kháng sinh phù hợp tác nhân gây bệnh: trong trường hợp có kết quả vi sinh một loại vi khuẩn, hoặc tập hợp các yếu tố nguy cơ hướng đến một loại vi khuẩn cụ thể nào đó, lựa chọn kháng sinh cần đảm bảo kháng sinh được chọn còn nhạy cảm với vi khuẩn (Bảng 11). Bảng 9: Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2007 Điều trị ngoại trú Bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh đồng mắc, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước  Macrolide – chứng cứ 1  Doxycyline – chứng cứ 3 Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, đã dùng kháng sinh trong 3 tháng trước  Fluoroquinolone hô hấp: moxifloxacine, gemifloxacine, levofloxacine – chứng cứ 1  Betalactam (betalactam/betalactamase inhibitors) + Macrolide – chứng cứ 1 Bệnh nhân nằm trong vùng nhiễm phế cầu kháng thuốc macrolide mức cao (>25%) với MIC ≥ 16 mcg/ml  Doxycyline – chứng cứ 3 Điều trị nội trú tại khoa hô hấp Cho mọi bệnh nhân  Fluoroquinolone hô hấp: moxifloxacine, gemifloxacine, levofloxacine – chứng cứ 1  Betalactam (betalactam/betalactamase inhibitors) + Macrolide – chứng cứ 1 Điều trị nội trú tại khoa ICU Cho mọi bệnh nhân  Betalactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicilline/sulbactam) + quinolone hô hấp – chứng cứ 1  Betalactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicilline/sulbactam) + azitrhomycine – chứng cứ 2 Bệnh nhân dị ứng PNC  Atreonam + quinolone hô hấp Nghi nhiễm Pseudomonas aeruginosae  Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime,
  14. 14. 14 imipenem, meropenem + quinolone chống Pseudomonas (ciprofloxacin, levofloxacin liều 750 mg)  Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime, imipenem, meropenem + aminoglycoside + azitrhomycine.  Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime, imipenem, meropenem + aminoglycoside + quinolone chống phế cầu – chứng cứ 3. Không loại trừ được MRSA  Thêm Vancomycine  Thêm Linezolide – chứng cứ 3 Bảng 10: Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2007 Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm / Không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Không có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng PNC  Moxifloxacin hay Levofloxacine 750 mg  Ceftriaxone  Ertapenem  Ampicilline / Sulbactam Có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng PNC  Moxifloxacin hay Levofloxacine 750 mg Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn/ Có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Nguy cơ nhiễm K.pneumoniae tiết ESBL hoặc Acinetobacter baumanii  Carbapenem + Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacine 750 mg/ 24 giờ.  Carbapenem + Aminoglycosides. Nguy cơ nhiễm MRSA  Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Ciprofloxacin 400mg x 3 cách 8 giờ/ Levofloxacin 750 mg trong ngày.  Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Aminoglycoside Nguy cơ nhiễm Legionella  Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Ciprofloxacin 400mg x 3 cách 8 giờ/ Levofloxacin 750 mg trong ngày.  Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Aminoglycoside + Azithromycine
  15. 15. 15 Bảng 11: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh Tác nhân Cơ chế đề kháng kháng thuốc & Kháng sinh chọn lựa Streptococcus pneumonia  Thay đổi protein gắn PNC hơn là tiết Betalactamase  Betalactamase (Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefepim),  Macrolide (Azithromycine), Fluoroquinolone hô hấp  Phối hợp điều trị betalactam + macrolide. Haemophilus influenza  20 – 50% tiết betalactamase, kháng Ampicillin  Cephalosporin, betalactam/betalactamase inhibitor  Azithromycin, Fluoroquinolone, Tetracycline, Telithromycin Staphylococcus aureus  Đối với MSSA: PNC kháng penicilinase (Oxacilline 8 – 12 g/ ngày) hoặc Cephalosporin thế hệ 1.  Đối với MRSA: Tụ cầu kháng Vancomycin vẫn còn hiếm gặp nhưng MIC của Vancomycin với tụ cầu đang tăng dần lên, nghiên cứu cho thấy MIC > 1 mcg/ml kết hợp với thất bại lâm sàng nhiều hơn. Đối với viêm phổi cộng đồng do MRSA, điều trị Vancomycin đơn trị liệu kết hợp với tỷ lệ thất bại lâm sàng cao, vì thuốc không ức chế được sản xuất ngoại độc tố của vi khuẩn.  Linezolide có thề giúp cải thiện đáp ứng lâm sàng trên MRSA trong một số trường hợp, tương tự với phối hợp Vancomycin + Clindamycin.  Đơn trị liệu Clidamycin là không phù hợp vì sẽ gây đề kháng thuốc nhanh đặc biệt trong trường hợp viêm phổi áp xe hóa.  Các kháng sinh khác cũng còn nhạy với tụ cầu là Fluoroquinolone, TMP- SMX và Aminoglucoside nhưng chúng là các kháng sinh không tin cậy trong điều trị viêm phổi cộng đồng nặng do MRSA. Klebsiella pneumonia  Tiết men betalactamase loại 1 mã hóa trên nhiễm sắc thể (gây đề kháng với cephalosporin thế hệ 3, cephamycins như là cefoxitin); tiết men betalactamase phổ rộng (gây đề kháng cephalosporin thế hệ 3 và 4); mang một số yếu tố quyết định gây đề kháng fluoroquinolone và aminoglycosides.  Carbapenems lựa chọn cho cả 2 trường hợp vi khuẩn tiết betalactamase loại 1 mã hóa trên nhiễm sắc thể và betalactamase phổ rộng.  Tuy nhiên để ngăn ngừa đề kháng kháng thuốc, đối với K.pneumoniae tiết ESBL, nên điều trị hai kháng sinh: Betalactam - Ức chế betalactamse + Aminoglycoside hoặc Carbapenem + Aminoglycosides. Pseudomonas aeruginosae  Aminoglycoside + betalactam kháng pseudomonas. Aminoglycosides lựa chọn nên là Amikacin. Các betalactam kháng pseudomonas theo thứ tự độ mạnh chống pseudomonas giảm dần là Carbapenems (Imipenem, Meropenem); Acylureidopenicilins (Piperacillin); Ceftazidim, Cefepim.  Fluoroquinolone (đặc biệt ciprofloxacin) có hoạt tính chống Pseudomonas nhưng tỷ lệ đề kháng cao vì thế không thể dùng để đơn trị liệu được. Acinetobacter baumanii  Đối với Acinetobacter mắc phải cộng đồng: Amikacin, tobramycin, ceftazidim, carbapenems và doxycyline có thể dùng.
  16. 16. 16  Đối với Acinetobacter mắc phải bệnh viện, hầu hết các betalactam và aminoglycosides đều bị kháng. Cần phải điều trị với carbapenems, sulbactam, colistin. Mặc dù vậy tỷ lệ kháng với các kháng sinh này cũng đang gia tăng. Vi khuẩn kỵ khí  Đề kháng thông qua cơ chế tiết betalactamase vì thế không thể dùng PNC và Ampicilline để điều trị vi khuẩn kỵ khí.  Kháng sinh khuyến cáo là betalactam/ ức chế betalactamase như là Ampiciline/clavulanate, Ticarcilline/clavulanate, Ampicline/Sulbactam, piperacilline/ tazobactam.  Vì nhiễm vi khuẩn kỵ khí bao giờ cũng kèm nhiễm vi khuẩn ái khí nên việc dùng đơn trị liệu metronidazol không được chỉ định.  Đối với trường hợp nhẹ có thể dùng Clindamycin hoặc cephalosporin chống vi khuẩn kỵ khí. 3 Điều chỉnh kháng sinh điều trị ban đầu:  Điều chỉnh kháng sinh điều trị ban đầu thường căn cứ trên kết quả cấy vi sinh có sau khi điều trị kháng sinh.  Nguyên tắc điều trị kháng sinh ban đầu là sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao ngay từ ban đầu, sau đó giảm xuống kháng sinh phổ hẹp tương ứng với kết quả cấy vi sinh đáng tin cậy.  Chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống có thể thực hiện cho viêm phổi cộng đồng khi lâm sàng ổn định và bệnh nhân có thể uống được, thông thường điều này xảy ra trong thời gian ba ngày sau khi khởi động điều trị. Đối với viêm phổi bệnh viện điều này thường không khả thi vì vi khuẩn gây viêm phổ bệnh viện thường đã kháng với kháng sinh đường uống và rằng mức độ bệnh của viêm phổi bệnh viện thường nặng hơn và lúc đó kháng sinh đường uống là không phù hợp với mức độ nặng của bệnh. B Sử dụng kháng sinh theo dược động lực học (pK/pD): 1 Các thông số liên quan pK/pD:  MIC: Minimal Inhibitory Concentration – Nồng độ ức chế tối thiểu, là nồng độ thấp nhất của kháng sinh có thể ngăn cản được sự phát triển của vi khuẩn.  MPC 90: Nồng độ ngăn ngừa đột biến kháng thuốc, là nồng độ thấp nhất của kháng sinh có thể ngăn ngừa được sự đột biến kháng thuốc của vi khuẩn.  Cmax: Nồng độ cao nhất của kháng sinh trong máu.  T max: Thời gian để kháng sinh đạt được nồng độ C max tính từ lúc tiêm kháng sinh  T > MIC: Thời gian nồng độ kháng sinh cao hơn MIC
  17. 17. 17  AUC > MIC: diện tích dưới đường cong trên MIC, diện tích vùng nồng độ kháng sinh cao hơn MIC.  Điểm gãy pK/pD: là ngưỡng mà kháng sinh có thể diệt được vi khuẩn.  Đối với nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ, kháng sinh này sẽ tiêu diệt được vi khuẩn khi Cmax > 10 MIC  Điểm gãy pK/pD là khi Cmax = 10 MIC.  Đối với nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian, kháng sinh sẽ tiêu diệt được vi khuẩn khi T> MIC nhiều hơn 40% thời gian liều  Điểm gãy pK/pD là khi T>MIC = 40% thời gian liều.  Đối với nhóm kháng sinh vừa phụ thuộc nồng độ, vừa phù thuộc thời gian, khánh sinh sẽ tiêu diệt được vi khuẩn khi AUC > MIC lớn hơn 25 hoặc 125 lần MIC. Ngưỡng này chính là điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm này. 2 Phân loại kháng sinh theo pK/pD:  Kháng sinh thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ - Aminoglucoside, Polymicine (Colistin) – có hiệu quả cao nhất khi dùng liều cao đường tiêm tĩnh mạch trực tiếp, 1 lần trong ngày.  Kháng sinh thuộc nhóm phụ thuộc thời gian – betalactam, tetracycline, oxazolindones – có hiệu quả cao nhất khi truyền tĩnh mạch kéo dài, thậm chí là truyền liên tục, tuy nhiên cần lưu ý đến tính bền vững của kháng sinh sau khi hòa tan khi truyền kéo dài liên tục.  Kháng sinh thuộc nhóm phụ thuộc đồng thời nồng độ và thời gian – fluoroquinolones, macrolides, ketolides, glycopeptides – sẽ có hiệu quả cao nhất khi truyền liều cao và kéo dài. C Phòng ngừa viêm phổi: 1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng:
  18. 18. 18  Tiêm ngừa cúm và phế cầu là biện pháp khuyên dùng để phòng ngừa viêm phổi cộng đồng.  Chỉ định tiêm ngừa cúm và phế cầu lần lượt được trình bày trong bảng 12 và 13. Bảng 12: Chỉ định tiêm ngừa phế cầu: Chỉ định Tiêm nhắc Tuổi > 65 Khi lần tiêm đầu tiên lúc < 65 tuổi, lần tiêm nhắc sẽ thực hiện ≥ 5 năm sau lần tiêm đầu tiên Khi lần tiêm đầu tiên sau 65 tuổi, không cần tiêm nhắc Tuổi từ 2 – 64 kèm theo: bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, ung thư máu, lymphoma, đa u tủy, ung thư lan tràn, suy thận mạn, hội chứng thận hư, ghép cơ quan hoặc ghép tủy, dùng thuốc ức chế miễn dịch) Đối với người ≤ 10 tuổi, thực hiện tiêm nhắc ≥ 3 năm sau lần tiêm trước. Đối với người > 10 tuổi, thực hiện tiêm nhắc ≥ 5 năm sau lần tiêm trước. Tuổi từ 2 – 64 kèm theo: bệnh tim phổi mạn (suy tim, bệnh cơ tim, COPD), đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn, dò dịch não tủy. Không tiêm nhắc Bảng 13: Chỉ định tiêm ngừa cúm: Tuổi ≥ 50 Sống tại viện điều dưỡng Bệnh tim phổi mạn tính (bao gồm cả hen suyễn) Bệnh chuyển hóa mạn tính (bao gồm đái tháo đường), suy thận, bệnh hemoglobin. Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị ức chế miễn dịch và nhiễm HIV) Người từ 6 tháng – 18 tuổi dùng aspirin kéo dài Phụ nữ có thai sẽ trải qua mùa cúm vào tam cá nguyệt thứ 2 và 3 Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho bệnh nhân có nguy cơ cao Người thường xuyên tiếp xúc người có nguy cơ cao (người nhà chăm sóc trực tiếp bệnh nhân) 2 Viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi thở máy:  Rửa tay.  Đảm bảo kỹ thuật hút đàm vô khuẩn.  Nâng cao đầu giường, hút sạch dịch tồn đọng dưới nắp thanh môn.
  19. 19. 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Saunders Elsevier. Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine. 5th edition. Volume 1; 699 – 740. 2 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171 (4):388-416, 2005. 3 Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5. 4 Cook DJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumonia in critical ill patients. Ann Intern Med 129: 433 – 440, 1998. 5 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 336:243–250, 1997. 6 DH Kett et al. Lancet Inf Dis. 2011; 11:181-9

×