Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

1,283 views

Published on

HÔ HẤP

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

  1. 1. VIÊM TiỂU PHẾ QUẢN PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng
  2. 2. PRETEST 1. Viêm tiểu phế quản là gì? Chọn 1 câu sai A. Viêm đường thở nhỏ B. Đường thở nhỏ bị phù nề, chứa đầy chất nhày, gây khó thở C. Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi D. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là RSV E. Phần lớn cần nhập viện
  3. 3. PRETEST 1. Viêm tiểu phế quản là gì? Chọn 1 câu sai A. Viêm đường thở nhỏ B. Đường thở nhỏ bị phù nề, chứa đầy chất nhày, gây khó thở C. Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi D. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là RSV E. Phần lớn cần nhập viện
  4. 4. PRETEST 2. Triệu chứng của viêm tiểu phế quản là gì? Chọn 1 câu sai A. Bắt đầu bằng triệu chứng: chảy mũi, ho, sốt nhẹ B. Thở nhanh, khó thở C. Thường có cơn ngừng thở D. Khò khè E. Bú kém, ăn kém
  5. 5. PRETEST 2. Triệu chứng của viêm tiểu phế quản là gì? Chọn 1 câu sai A. Bắt đầu bằng triệu chứng: chảy mũi, ho, sốt nhẹ B. Thở nhanh, khó thở C. Thường có cơn ngừng thở D. Khò khè E. Bú kém, ăn kém
  6. 6. PRETEST 3. Cha mẹ cần đưa trẻ đi cấp cứu khi có một trong những triệu chứng sau đây, trừ: A. Ngưng thở B. Bắt đầu thở rên C. Bắt đầu tím tái D. Trẻ gần như kiệt sức vì khó thở E. Trẻ tiểu ít hơn bình thường
  7. 7. PRETEST 3. Cha mẹ cần đưa trẻ đi cấp cứu khi có một trong những triệu chứng sau đây, trừ: A. Bắt đầu thở rên B. Ngưng thở C. Bắt đầu tím tái D. Trẻ gần như kiệt sức vì khó thở E. Trẻ tiểu ít hơn bình thường
  8. 8. PRETEST 4. Cha mẹ cần đưa trẻ đi bác sĩ khi có một trong những triệu chứng sau đây, trừ: A. Thở nhanh B. Rút lõm lồng ngực C. Phập phồng cánh mũi D. Trẻ < 3 tháng có sốt > 380C E. Trẻ ≥ 3 tháng có sốt > 380C hơn 3 ngày
  9. 9. PRETEST 4. Cha mẹ cần đưa trẻ đi bác sĩ khi có một trong những triệu chứng sau đây, trừ: A. Thở nhanh B. Rút lõm lồng ngực C. Phập phồng cánh mũi D. Trẻ < 3 tháng có sốt > 380C E. Trẻ ≥ 3 tháng có sốt > 380C hơn 3 ngày
  10. 10. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Chẩn đoán được 1 trẻ bị VTPQ 2. Điều trị được 1 trẻ VTPQ nhẹ tại nhà 3. Chỉ định nhập viện cho 1 trẻ VTPQ 4. Điều trị được 1 trẻ VTPQ nặng tại BV 5. Chỉ định xuất viện cho 1 trẻ VTPQ
  11. 11. CHẨN ĐOÁN Mục tiêu  Phân biệt VTPQ với bệnh hô hấp khác  Xác định độ nặng của VTPQ.  Cần theo dõi diễn tiến để đánh giá chính xác độ nặng  Nhận biết yếu tố nguy cơ của bệnh nặng và biến chứng
  12. 12. CHẨN ĐOÁN Định nghĩa  Trẻ 1-24 th  Khò khè lần đầu  Nhiễm siêu vi hô hấp dưới do virus  Không có bệnh khác gây khò khè: viêm phổi, hen
  13. 13. CHẨN ĐOÁN Tác nhân gây bệnh:  RSV (Respiratory Syncytial Virus) chiếm 45-90%  Rhinovirus, Parainfluenza virus  HMPV Human metapneumovirus (2001) chiếm 8% trong VTPQ  đơn độc hoặc kèm RSV  Adenovirus, Influenzavirus, Coronavirus, Human bocavirus (2005), Human polyomavirus (2007)  1/3 trẻ nhỏ đồng nhiễm các loại virus  Mycoplasma pneumoniae ±
  14. 14. Cấu trúc của Respiratory Syncytial Virus
  15. 15. RSV dướI kính hiển vi huỳnh quang
  16. 16. CHẨN ĐOÁN Virus hợp bào hô hấp: RSV  Ôn đới: cuối đông đầu xuân  Nhiệt đới: xảy ra quanh năm, cao vào mùa mưa  Ủ bệnh: 4 – 6 ngày  Bài tiết virus Є độ nặng và miễn dịch: 5-12 ngày  ≥ 3w.  Sống 30’ trên da, 6-7 giờ trên đồ vật/quần áo, vài ngày trong giọt chất tiết  Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc 2 tuổi
  17. 17. CHẨN ĐOÁN Virus hợp bào hô hấp RSV  Tái nhiễm  sớm sau vài tuần, thường vào năm sau, nhẹ  Bài tiết virus kéo dài, tái nhiễm cao & dạng bệnh không triệu chứng  nhiễm trùng BV  Nhiễm trùng BV: • Lây qua tay của NVYT • Xuất hiện sau 5-7 ngày nhập viện • 45% trong mùa dịch nếu nằm viện > 1 tuần • 100% nếu nằm viện > 1 tháng • Rửa tay là biện pháp hữu hiệu giảm NTBV
  18. 18. CHẨN ĐOÁN Cách gây bệnh  Virus xâm nhập vào tế bào biểu mô TPQ tận  tổn thương trực tiếp & viêm TPQ  Thay đổi bệnh học bắt đầu 18-24 giờ sau nhiễm virus: hoại tử tế bào TPQ, phá vỡ lớp lông chuyển, thâm nhiễm lympho quanh TPQ.  Phù nề, tăng tiết đàm, và bong tróc tế bào biểu mô  tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ & xẹp phổi
  19. 19. CHẨN ĐOÁN Yếu tố nguy cơ  Sinh non < 37 tuần, tuổi <12 tuần  TBS ↑ huyết động quan trọng: cao áp phổi TB- nặng, TBS tím, TBS cần thuốc  suy tim  Tật bẩm sinh / giải phẫu đường hô hấp  Bệnh phổi mãn: LSPQP  Bệnh lý thần kinh cơ  Suy giảm miễn dịch
  20. 20. CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng  Viêm hô hấp trên: chảy mũi, ho, sốt nhẹ  Thở nhanh < 2 th: ≥ 60/ph, 2-12th: ≥ 50/ph  Rút lõm lồng ngực  Phập phồng cánh mũi  Ran ẩm nhỏ hạt vào cuối thì hít vào  Ứ khí nặng: phế âm giảm, 0 ran, ngực căng phồng  Gan lách  sờ thấy dưới hạ sườn  Tím tái chỉ gặp trong một số trường hợp
  21. 21. CHẨN ĐOÁN 30,2% Lâm sàng  Suy hô hấp: 14% (684 trẻ VTPQ nhập viện)  Ngưng thở: 5% trong 1 nghiên cứu 2007-2010 gồm 2156 trẻ < 2 tuổi VTPQ nhập viện  Ngưng thở  gây đột tử ở nhũ nhi Không thể phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi & VTPQ ở trẻ em vì cả 2 có thể cùng tồn tại
  22. 22. CHẨN ĐOÁN 30,2% Diễn tiến lâm sàng 4 n/c 530 trẻ VTPQ ngoại trú, không dùng DPQ: • Tgian hết ho trung bình: 8-15 ngày • 70% bệnh nhi hết ho trong 13 ngày • 90% trong 21 ngày 1 n/c đoàn hệ 181 trẻ VTPQ: • Tgian hết ho trung bình: 12 ngày • 20% còn triệu chứng đến 3 tuần • 10% còn triệu chứng đến 4 tuần
  23. 23. CHẨN ĐOÁN 65,3% Cận lâm sàng X quang • Dày quanh phế quản/ viêm phổi kẽ: 50-80% • Ứ khí: 50%, ứ khí đơn thuần: 2% • Thâm nhiễm phổi: 30%  do viêm /xẹp khu trú • Đông đặc phân thùy 10-25% • Xẹp thùy trên phải thường gặp nhất • Xẹp thùy giữa 22%, thùy lưỡi 16% • Xẹp thùy dưới hai bên & trên trái 5% • Bình thường 10%
  24. 24. Ứ khí trong viêm tiểu phế quản do RSV
  25. 25. Thâm nhiễm phổi trong viêm tiểu phế quản do RSV
  26. 26. Xẹp phổi thùy trên Phải và ứ khí trong viêm tiểu phế quản do RSV
  27. 27. CHẨN ĐOÁN Các xét nghiệm khác Bạch cầu bình thường / tăng nhẹ Khí máu để đánh giá trao đổI khí Xác định vi rus: MDHQ, ELISA, PCR, canh cấy. Real time PCR nhạy 100%, đặc hiệu 90%, GTTD+ 92%, GTTĐ- 100% Tăng tiết ADH 0 thích hợp trong VTPQ nặng 33%:  tỷ trọng nước tiểu,  độ thẩm thấu huyết tương, ADH máu
  28. 28. CHẨN ĐOÁN Phân loại theo Stephen Berman Thể nhẹ  Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi 60 lần/phút: < 2th, 50: 2-12th, 40: > 12th và  Trao đổi khí tốt và  Co lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực và  Không có dấu hiệu mất nước
  29. 29. CHẨN ĐOÁN Phân loại theo Stephen Berman Thể trung bình  Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh theo tuổi hoặc  Co lõm ngực trung bình hoặc  Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí
  30. 30. CHẨN ĐOÁN Thể nặng  Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc  Nhịp thở > 70 lần/phút hoặc  Co lõm ngực nặng hoặc  Trao đổi khí kém hoặc  Thở rên hoặc  Sa02 < 94% hoặc  Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thân
  31. 31. CHẨN ĐOÁN Phân loại theo Stephen Berman Thể rất nặng  Ngưng thở hoặc  Tím khi thở oxy hoặc  Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc  Các dấu hiệu của sốc
  32. 32. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Hen/ khò khè khởi phát do virus tái phát • Viêm phổi do vi trùng • Bệnh phổi mãn • Hít dị vật • Viêm phổi hít • Bệnh tim bẩm sinh • Suy tim • Bất thường mạch máu lớn: vòng mạch…
  33. 33. CHẨN ĐOÁN BỘI/ĐỒNG NHIỄM  Sốt cao đột ngột / kéo dài  Viêm tai giữa cấp chảy mủ  Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh  CTM: BC tăng, đa nhân chiếm ưu thế  CRP  > 20 mg/l  X quang phổi: thâm nhiễm tiến triển  Cấy bệnh phẩm (+)
  34. 34. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG  Mất nước  Ngưng thở: 5%  Suy hô hấp: 14%  Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát: 1,2%, viêm phổi 0,9%, tăng ở trẻ nhập ICU, nhất là thở máy
  35. 35. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Trẻ  3 th: 1 trong 5 biểu hiện  Nhịp thở  70 lần/phút  Mạch  150 lần/phút  Tím tái  Thay đổi tri giác  Xẹp phổi trên x quang
  36. 36. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Trẻ < 3 tháng: 1 trong 2 biểu hiện • Nhịp thở nhanh theo tuổI:  60 lần/phút: < 2 tháng  50 lần/phút: 2-3 tháng • Mạch > 140 lần/phút
  37. 37. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN  Suy hô hấp trung bình –nặng: pp cánh mũi; co lõm ngực; thở rên; NT >70/p; khó thở; tím tái  Vẻ nhiễm độc  Bú kém  Lơ mơ  Ngưng thở  Giảm oxy máu
  38. 38. ĐIỀU TRỊ • Hỗ trợ • Phát hiện và điều trị biến chứng • Đặc hiệu
  39. 39. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Tư thế • Nằm đầu cao 30-400, ngữa nhẹ ra sau • Thông thoáng mũi bằng NaCl 9%0 Thở oxy • Oxy ẩm qua cannula duy trì Sp02 94-96% • Chuyển ICU & thở máy khi Pa02 < 70mmHg & PaC02 > 55 mmHg
  40. 40. ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VTPQ không nặng  Bù đủ nước  Thông thoáng mũi bằng NaCl 9%0  Theo dõi tiến triển của bệnh  Không dùng thuốc • Dãn phế quản • Corticosteroid • Nước muối ưu trương
  41. 41. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Hạ sốt, giữ ấm: giảm tiêu thụ oxy Bù dịch: 100-110 ml/kg/ng trẻ < 6 th 80 ml/kg/ng trẻ  6 th 2/3 nhu cầu trẻ VTPQ nặng  ADH Dinh dưỡng qua sonde dạ dày: Nhịp thở > 70 lần/phút Nôn ói liên tục Sp02 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù thở 02 Tăng công hô hấp rõ khi bú, ăn uống
  42. 42. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch Có dấu hiệu mất nước Nuôi ăn qua sonde dạ dày cung cấp < 80ml/kg/ngày
  43. 43. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Dãn phế quản  Không khí dung dãn phế quản thường quy cho trẻ VTPQ lần đầu (2B)  Có thể khí dung 3 lần salbutamol/adrenalin cho VTPQ nặng (phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở rên, NT > 70l/ph, khó thở, tím tái) hoặc suy hô hấp. Đánh giá trước và sau phun 1 giờ: nếu đáp ứng, duy trì mỗi 4-6 giờ, ngưng khi cải thiện
  44. 44. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Corticoid • Không dùng glucocorticoids cho trẻ khỏe mạnh nhập viện vì lần đầu tiên bị VTPQ (1A) • Không dùng dãn phế quản+glucocorticoids (2B) Kháng sinh • Không dùng kháng sinh thường quy trong điều trị VTPQ (1B). Chỉ dùng khi có đồng nhiễm vi trùng. • Không dùng khí dung nước muối ưu trương hoặc heliox thường quy trong điều trị VTPQ (2B).
  45. 45. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG  Hầu hết cải thiện rõ sau 2-5 ngày  hỗ trợ  Suy hô hấp:  Đặt NKQ & thở máy khi: • Pa02 > 55mmHg • Giảm oxy máu dù đã thở oxy • Ngưng thở  Phương pháp khác: Cannula, NCPAP  Bội nhiễm phổi: cần sử dụng kháng sinh  H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis
  46. 46. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU Ribavirin khí dung 18-20h/ng trong 5 ngày: • Tim bẩm sinh kèm  áp đm phổI • Loạn sản phế quản phổi • Suy giảm miễn dịch • Bệnh nặngthở máy • 02 &C02 & kém đáp ứng vớI  • < 6 tuần • Đa dị tật bẩm sinh • Bệnh chuyển hóa/thần kinh 
  47. 47. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN  Nhịp thở < 60/ph đv trẻ <6 tháng, < 55/ph đv trẻ 6-11 tháng, < 45/ph đv trẻ ≥ 12 tháng  Lâm sàng ổn định, không cần thở oxy  Bù đủ nước bằng đường uống  Giáo dục gia đình
  48. 48. PHÒNG NGỪA Chung  Giữ vệ sinh bàn tay  Tránh khói thuốc lá  Tránh tiếp xúc với người bị NKHHC  Chủng ngừa cúm hàng năm
  49. 49. PHÒNG NGỪA Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis) giảm tỷ lệ nhập viện đv trẻ LSPQP, sinh non, tim bẩm sinh có rối loạn huyết động nặng bị VTPQ Chủ động  Vaccin bất họat bằng formol thất bại 60s  Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV
  50. 50. POST-TEST Tình huống lâm sàng Bé trai 5 tháng, bệnh 3 ngày. N1 – N2: sổ mũi, ho, sốt nhẹ; N3: sốt cao, ho tăng, khò khè, bỏ bú, thở mệt nhiều nên nhập viện. Chưa khò khè lần nào trước đây. Gia đình không có tạng dị ứng. Khám: bé bứt rứt, môi tái/khí trời, SpO2 89%, M: 170 lần/phút, t: 38.5oC, NT: 78 lần/phút, co lõm ngực nặng, phổi ran ẩm nhỏ hạt, ran rít 2 phế trường. Bụng mềm, gan 2cm dưới bờ sườn phải. Sau khi thở oxy qua cannula 1 lít/phút, bé hồng hào trỡ lại, Sp02 94%.
  51. 51. POST-TEST 1. Chẩn đoán phù hợp nhất là: A. Viêm phổi – suy hô hấp 2 B. Viêm phế quản phổi – suy hô hấp 2 C. Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp 2 D. Viêm phế quản – suy hô hấp 2 E. Hen cơn đầu – suy hô hấp 2
  52. 52. POST-TEST 1. Chẩn đoán phù hợp nhất là: A. Viêm phổi – suy hô hấp 2 B. Viêm phế quản phổi – suy hô hấp 2 C. Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp 2 D. Viêm phế quản – suy hô hấp 2 E. Hen cơn đầu – suy hô hấp 2
  53. 53. POST-TEST 2. Hãy phân độ nặng theo Stephen Berman cho tình huống trên: A. Không thể phân độ B. Viêm tiểu phế quản nhẹ C. Viêm tiểu phế quản trung bình D. Viêm tiểu phế nặng E. Viêm tiểu phế quản rất nặng
  54. 54. POST-TEST 2. Hãy phân độ nặng theo Stephen Berman cho tình huống trên: A. Không thể phân độ B. Viêm tiểu phế quản nhẹ C. Viêm tiểu phế quản trung bình D. Viêm tiểu phế nặng E. Viêm tiểu phế quản rất nặng
  55. 55. POST-TEST 3. Trong tình huống trên, bệnh nhi thỏa các tiêu chuẩn nhập viện sau đây, NGOẠI TRỪ: A. Nhịp thở  70 lần/phút B. Mạch  150 lần/phút C. Tím tái D. Thay đổi tri giác E. Xẹp phổi trên X quang
  56. 56. POST-TEST 3. Trong tình huống trên, bệnh nhi thỏa các tiêu chuẩn nhập viện sau đây, NGOẠI TRỪ: A. Nhịp thở  70 lần/phút B. Mạch  150 lần/phút C. Tím tái D. Thay đổi tri giác E. Xẹp phổi trên X quang
  57. 57. POST-TEST 4. Ngoài việc cung cấp oxy qua cannula, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi trên? A. Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng B. Phun khí dung thuốc giãn phế quản C. Phun khí dung nước muối ưu trương D. Kháng sinh E. Corticoid
  58. 58. POST-TEST 4. Ngoài việc cung cấp oxy qua cannula, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi trên? A. Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng B. Phun khí dung thuốc giãn phế quản C. Phun khí dung nước muối ưu trương D. Kháng sinh E. Corticoid

×