1. VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở BỆH VIỆ
ThS. guyễn Thanh Hồi
Khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
2. ĐNH GHĨA
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là bệnh lý viêm
phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ bao gồm cả các
trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi
trên bệnh nhân thở máy (Các bệnh lý này không có
trên bệnh nhân thở máy (Các bệnh lý này không có
triệu chứng khi nhập viện).
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
rất cao: 30 – 70%.
3. 1. guyên nhân gây bệnh
hững vi khuSn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh
viện thường gặp bao gồm:
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Acinetobacter Spp.
Vi khuSn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
thường kháng nhiều kháng sinh.
4. Các yếu tố nguy cơ của tình trạng
kháng thuốc
Điều trị kháng sinh trước đó 90 ngày
Hiện đã nằm viện trên 5 ngày
Tỷ lệ kháng kháng sinh trong cộng đồng hoặc bệnh
Tỷ lệ kháng kháng sinh trong cộng đồng hoặc bệnh
viện nơi đang điều trị cao.
5. Các yếu tố nguy cơ gây HAP
Các yếu tố nguy cơ do bệnh nhân
Tuổi cao.
Bệnh phổi mạn tính kèm theo: bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, giãn phế quản...
Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây
Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây
Suy đa phủ tạng.
ằm lâu, hôn mê.
Trong gia đình có người mắc vi khuSn kháng đa
thuốc
Các bệnh lý suy giảm miễn dịch.
6. Các yếu tố nguy cơ gây HAP
Các yếu tố nguy cơ do điều trị
Đặt nội khí quản, thở máy, hút đờm.
Phẫu thuật lồng ngực, bụng.
Đường truyền tĩnh mạch.
Đường truyền tĩnh mạch.
Cho ăn qua ống thông.
ằm viện ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây
Sống tại các khu điều dưỡng (có dùng kháng sinh)
Chăm sóc vết thương tại nhà
8. 2.1. ChSn đoán xác định
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng sau 48 giờ nhập
viện
Sốt: sốt cơn 380C – 400C tuỳ theo từng bệnh nhân. Đôi
khi sốt kín đáo như ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch,
khi sốt kín đáo như ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch,
hôn mê, thở máy.
Thay đổi màu sắc đờm hoặc dịch tiết đường hô hấp.
Ho xuất hiện hoặc ho tăng lên ở những bệnh nhân đã có
biểu hiện ho từ trước.
Đau ngực: khá thường gặp, đau ngực bên tổn thương.
Khó thở xuất hiện và tăng dần.
9. 2.1. ChSn đoán xác định
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Khám phổi: hội chứng đông đặc, ran Sm, ran nổ
vùng tổn thương.
Cần đặc biệt lưu ý tới nhiễm khuSn bệnh viện ở
những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của nhiễm
khuSn bệnh viện mà nay tình trạng bệnh nặng lên.
10. 2.1. ChSn đoán xác định
2.1.2. Cận lâm sàng
Công thức máu: bạch cầu tăng (10 Giga/lítơ),
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%.
Máu lắng tăng.
X quang phổi:
Hội chứng lấp đầy phế nang.
Tràn dịch màng phổi.
hững nốt mờ mới dạng thâm nhiễm xuất hiện ở 1
hoặc cả 2 bên phổi.
Các tổn thương mới xuất hiện.
11. 2.1. ChSn đoán xác định
2.1.2. Cận lâm sàng
Cấy máu 3 lần ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ
viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.
Đờm, dịch phế quản: nhuộm gram, cấy vi khuSn
Đờm, dịch phế quản: nhuộm gram, cấy vi khuSn
trên các môi trường ái khí, nếu có điều kiện cần cấy
định lượng và cấy trên môi trường yếm khí.
Bệnh phSm qua SPQ: rửa phế nang vùng phổi
tổn thương, chải phế quản bằng ống thông có nút
bảo vệ.
12. 2.2. ChSn đoán phân biệt
hồi máu phổi
Đau ngực dữ dội, có khi sốc, ho ra máu.
Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh van tim hoặc phẫu thuật
ở vùng tiểu khung, hoặc nằm lâu.
Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu S1 Q3.
Khí máu có thể thấy PaO2 giảm và PaCO2 giảm.
Xẹp phổi
Xẹp phổi
Thường xuất hiện ở bệnh nhân đang thở máy.
Bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp, rì rào phế nang phổi bên tổn
thương giảm, áp lực đường thở tăng cao.
Chụp X quang phổi thấy phổi bên tổn thương mờ và xẹp.
Điều trị chủ yếu với hút đờm, soi rửa phế quản.
Đặc biệt lưu ý chSn đoán phân biệt HAP với một số tình
trạng bệnh lý phổi khác có trước khi nhập viện nhưng không
được phát hiện hoặc tình trạng bệnh lý phổi từ trước nặng
lên do điều trị như các trường hợp lao phổi, nấm phổi...
13. 2.3. ChSn đoán nguyên nhân
Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi
sinh vật đờm, máu hoặc bệnh phSm khác và phản ứng
huyết thanh.
hóm vi khuSn gram âm, hiếu khí: Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, các chủng Enterobacter, các chủng
Proteus, và các chủng Acinetobacter.
Proteus, và các chủng Acinetobacter.
hóm vi khuSn gram dương hiếu khí: Staphylococcus
aureus, đặc biệt S. aureus kháng methicillin.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae:
thường gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, tuy nhiên
do xuất hiện những chủng kháng penicillin, do vậy có
thể gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện trong một số ít
các trường hợp.
14. 2.3. ChSn đoán nguyên nhân
Legionella pneumophila và nấm (các chủng Candida,
Aspergillus fumigatus): gây viêm phổi mắc phải ở bệnh
viện cho những trường hợp suy giảm miễn dịch sau
ghép tạng hoặc nhiễm HIV.
Virus: virus cúm typ A là căn nguyên khá thường gặp
Virus: virus cúm typ A là căn nguyên khá thường gặp
gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện do cơ chế lây
truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Đặc biệt với
trường hợp nhiễm Coronavirus gây dịch viêm đường hô
hấp cấp tính nặng (SARS) có thể lây lan trong bệnh
viện nhanh.
16. 3.1. guyên tắc chung
Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.
Lựa chọn kháng sinh ban đầu
Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh
viện.
viện.
Mô hình vi khuSn tại địa phương.
Mức độ nặng của bệnh.
Tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác
dụng phụ của thuốc.
17. Bảng 1 : lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi
khuSn học
Phân loại guyên nhân chính Kháng sinh lựa chọn
ằm viện 2-5 ngày
Viêm phổi nhẹ - vừa
hoặc viêm phổi nặng +
“nguy cơ thấp”
Enterobacteriaceae, S.
pneumoniae, H.
infuenzae, S. aureus
nhạy cảm methicillin.
Beta-lactam/kháng beta-
lactamase, hoặc ceftriaxone
hoặc fluoroquinolone
- Có thể kết hợp thêm
aminoglycoside
ằm viện ≥
≥
≥
≥ 5 ngày
Viêm phổi từ nhẹ - vừa
Tương tự nằm viện 2-5 ngày
Viêm phổi từ nhẹ - vừa
ằm viện ≥
≥
≥
≥ 5 ngày
Viêm phổi nặng và
“nguy cơ thấp” hoặc
P. aruginosa, các
chủng Enterobacter,
các chủng
Acinetobacter.
Imipenem hoặc Beta-
lactam/kháng beta-lactamase,
hoặc cefepime
ằm viện ≥
≥
≥
≥ 2 ngày
Viêm phổi nặng và
“nguy cơ cao”
Imipenem hoặc Beta-
lactam/kháng beta-lactamase,
hoặc cefepime.
- Kết hợp với amikacin hoặc
fluoroquinolone.
18. Bảng 1 : lựa chọn kháng sinh khi chưa có
kết quả vi khuSn học
Phân loại guyên nhân chính Kháng sinh lựa chọn
Trường hợp đặc biệt
Gần đây có phẫu thuật
bụng hoặc có bằng
chứng của chọc hút
Vi khuNn kỵ khí Kháng sinh như bảng 2
Nhiễm S. aureus
kháng methicillin ở
các vị trí khác
S.aureus kháng
methicillin
Như bảng 2
các vị trí khác
- Có dùng kháng sinh
chống S. aureus trước
- Nằm khoa Hồi sức
kéo dài
- Dùng kháng sinh phổ
rộng trước đó
- Bệnh cấu trúc phổi
P. aeruginosa Như bảng 2
Suy giảm miễn dịch,
ghép tạng
Các chủng Legionella Như bảng 2
19. 3.1. guyên tắc chung
Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì theo
kháng sinh đồ (bảng 2).
Đảm bảo đủ liều ngay từ đầu (bảng 3).
Thời gian dùng kháng sinh: từ 10 đến 21 ngày tuỳ
theo căn nguyên.
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị
nội trú tại bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương.
20. Bảng 2: lựa chọn kháng sinh khi có
kết quả vi khuSn học
Loại nhiễm trùng Thuốc ưa dùng Thuốc thay thế
S. aureus nhạy
cảm methicillin
Oxacillin, nafcillin, hoặc
cephalosporins thế hệ 1, ±
rifampicin
Cefotaxime, ceftriaxone,
fluoroquinolone, trimethoprim-
sulphamethoxazole,
clindamycin
S. aureus kháng Vancomycin hoặc fluoroquinolone, trimethoprim-
S. aureus kháng
methicillin
Vancomycin hoặc
linezolid ± rifampicin
fluoroquinolone, trimethoprim-
sulphamethoxazole (tùy theo
kháng sinh đồ)
K. pneumoniae và
các
Enterobacteriaceae
khác (ngoại trừ
enterobacter)
Beta-lactam/kháng beta-
lactamase, cephalosporins
thế hệ 3, cefepime , ±
aminoglycoside;
imipenem-cilastatin
Fluoroquinolone, aztreonam
21. Bảng 2: lựa chọn kháng sinh khi có
kết quả vi khuSn học
Loại nhiễm
trùng
Thuốc ưa dùng Thuốc thay thế
Enterobacter Imipenem-cilastatin,
beta-lactam/kháng beta-
lactamase, cefepime,
fluoroquinolone, ±
aminoglycoside
Cephalosporins thế hệ 3 +
aminoglycoside
aminoglycoside
P. aeruginosa Beta-lactam kháng
Pseudomonas +
aminoglycoside;
Imipenem +
aminoglycoside.
Fluoroquinolone +
aminoglycoside;
fluoroquinolone + beta-lactam
kháng pseudomonas
Acinetobacter Aminoglycoside +
piperacillin hoặc
imipenem-cilastatin
22. 3.2. Tiêu chuSn nhập khoa Hồi sức cấp
cứu
Hầu hết các bệnh nhân mắc viêm phổi mắc phải ở
bệnh viện đang nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp
cứu.
Các bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở bệnh viện tại
Các bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở bệnh viện tại
các khoa khác nên được chuyển hoặc hội chSn với
các bác sỹ chuyên khoa Hô Hấp.
Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu khi người bệnh có
2 tiêu chuSn phụ hoặc 1 tiêu chuSn chính sau:
23. 3.2. Tiêu chuSn nhập khoa Hồi sức cấp
cứu
Tiêu chuSn phụ:
Thở 30 lần/phút
PaO2/FiO2 250
Trên X quang: tổn thương cả 2 bên hoặc đa ổ.
Tiêu chuSn chính:
Tiêu chuSn chính:
Có chỉ định thông khí nhân tạo: suy hô hấp nặng, rối
loạn ý thức, mệt cơ hô hấp.
Vùng tổn thương lan rộng 50% phổi trong vòng 48
giờ.
Sốc nhiễm trùng: huyết áp tâm thu 90mmHg
Suy thận cấp: nước tiểu 80ml/4 giờ hoặc creatinin
2mg/dl (177µ
µ
µ
µmol/l).
24. Bảng 3: Liều kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu
cho viêm phổi mắc phải ở bệnh viện ở người lớn
Kh¸ng sinh LiÒu
Cephalosporin kh¸ng Pseudomonas
Cefepim 1-2g mçi 8-12 giê
Ceftazidime 2g mçi 8 giê
Ceftazidime 2g mçi 8 giê
Imipenem
Imipenem-cilastatin 500mg mçi 6 giê hoÆc 1g mçi
8 giê
Beta-lactam/øc chÕ beta-lactamase
Piperacillin-tazobactam 4,5g mçi 6 giê
25. Bảng 3: Liều kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu
cho viêm phổi mắc phải ở bệnh viện ở người lớn
Kh¸ng sinh LiÒu
Aminoglycoside
Gentamycin 7mg/kg/ngµy
Tobramycin 7mg/kg/ngµy
Amikacin 20mg/kg/ngµy
Amikacin 20mg/kg/ngµy
Quinolone kh¸ng Pseudomonas
Levofloxacin 750mg/ngµy
Ciprofloxacin 400mg mçi 8 giê
Vancomycin 15mg/kg mçi 12 giê
Linezolid 600mg mçi 12 giê
Cefoperazone/sulbactam
(Sulperazon)
2g-4g chia mçi 12 giê
26. 4. Tiến triển và biến chứng
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
rất cao: 30 - 70%, tuy nhiên nhiều trường hợp viêm
phổi mắc phải ở bệnh viện tử vong là do bản thân
bệnh chính có trước khi mắc viêm phổi hơn là tử
bệnh chính có trước khi mắc viêm phổi hơn là tử
vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.
Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân tăng lên khi xuất
hiện nhiễm khuSn huyết (đặc biệt với P. aeruginosa
và Acinetobacter), bệnh nhân có phẫu thuật hoặc
điều trị kháng sinh không hiệu quả.
27. 5. Dự phòng bệnh
Thường xuyên tập huấn, nâng cao ý thức sát trung tay
bằng cồn trước và sau mỗi thủ thuật nhằm tránh lây
nhiễm chéo. Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi
làm các thủ thuật.
làm các thủ thuật.
Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng trong khoa
nhằm nhanh chóng phát hiện những chủng vi khuSn
kháng thuốc mới để đưa ra hướng dẫn điều trị kháng sinh
hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi mắc phải
ở bệnh viện.
28. 5. Dự phòng bệnh
ên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm
nhằm hạn chế đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm
nhập – nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải ở
bệnh viện.
ên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng
hơn đường mũi, nhằm tránh nguy cơ đưa vi khuSn vùng
mũi, xoang xuống khí phế quản.
mũi, xoang xuống khí phế quản.
Giảm tối thiểu thời gian lưu ống nội khí quản và thông khí
nhân tạo xâm nhập.
Bệnh nhân nên được nằm ở tư thế dốc, đầu cao tránh
được nguy cơ hít phải đặc biệt ở những bệnh nhân ăn qua
ống thông dạ dày.
Vệ sinh răng miệng thường xuyên cho những bệnh nhân
rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài.
