TIÊU HÓA

1. VIÊM TỤY CẤP

2. MỤC TIÊU
• Trình bày được sơ lược
chức năng ngoại tiết của tuyến tụy
• Trình bày được sơ lược sinh lý bệnh viêm tụy cấp
• Trình bày được các nguyên nhân gây viêm tụy cấp
• Chẩn đoán được 1 trường hợp VTC điển hình
• Trình bày được tiêu chuẩn tiên lượng Ranson,
Balthazar
• Trình bày được cđoán phân biệt, cđoán ng nhân
• Kể được nội dung chính đ trị, các biến chứng

3. ĐẠI CƯƠNG
• VTC: hiện tượng tự tiêu hóa tuyến tụy do enzym tụy.
Nhiễm trùng (nếu có) chỉ thứ phát
• Thường nhẹ, có khi rất nặng gây suy thận, HH → TV
• VTC: tổn thương chức năng nội + ngoại tiết
• Tụy ngoại tiết: trung hòa acid TT + tiêu hóa thức ăn
- Mỗi ngày, 2500ml: điện giải (bicarbonate) + enzym
- Tb tiểu thùy: 3 enzym chính (trypsin, lipase,
amylase) ở dạng tiền enzym bất hoạt
- Protein thức ăn ở TT → TT tiết cholescystokinin
→ tụy tiết enzym

4. ĐẠI CƯƠNG (tt)
- Enterokinin ở TT hoạt hóa trypsinogen thành
trypsin hoạt động → hoạt hóa cá enzym khác.
- Tụy chế tiết dạng hđộng luôn: amylase, lipase...
• SLB VTC: tắc ống tụy → t.th tb tiểu thùy. Cathepsin B,
trypsinogen vào không bào của tb chất, cathepsin B
hoạt hóa trypsinogen → trypsin → hậu quả:
- Tụy: tiêu hóa tụy → viêm tụy phù nề - hoại tử XH
- Toàn thân: hoạt hóa hệ thống thể dịch (kinin,
bradykinin, bổ thể...) → gây đau, protease
→ tổn thương mô lan tỏa, đa tạng

7. DỊCH TỄ
• Tần suất: VN?
1950-1963, ở Anh mắc mới/năm 5,4/100.000 dân
• Nam > nữ, tỷ số nam/nữ: 3/1
• Ở Châu Âu, tuổi thường gặp 50-55

8. GIẢI PHẪU BÊNH
• 2 thể chính: phù nề, hoại tử XH
• Viêm tụy phù nề:
- Đại thể: tụy phù nề, không hoại tử chảy máu
- Vi thể: phù mô kẻ, tiểu thùy tách xa nhau,
tẩm nhuận tb viêm, không tắc mạch-bạch huyết
• Viêm tụy hoại tử XH:
- Đại thể: phù nề-hoại tử tụy và mô quanh tụy, XH
- Vi thể: tắc-thủng mạch máu
→ hoại tử, chảy máu trong chủ mô tụy

9. Viêm tụy hoại tử XH

10. NGUYÊN NHÂN
• Sỏi mật: tắc kênh chung mật-tụy
- Muối mật tự do và lysolecithin rất độc với tụy
- Gây tăng áp lực ống tụy
• Rượu: chưa rõ cơ chế, thường gây viêm mạn
• Thuốc: chưa rõ cơ chế
• Tắc nghẽn ống tụy: K tụy, loét TT, viêm nhú, giun...
• Di truyền, tự miễn: thiếu chất ức chế trypsin
• Khác: chấn thương, hậu phẫu, ERCP, RL chuyển hóa
lipid, độc chất (bò cạp)
• Không rõ nguyên nhân: 20%

11. TRIÊU CHỨNG CƠ NĂNG
• Đau bụng: TV, dưới sườn hay đáy ngực. Tính chất:
- Thường xảy ra đột ngột sau bữa ăn thịnh soạn
- Đau liên tục, không tư thế  đau, không  sau nôn
- Lan ra lưng, có khi lên ngực-vai trái
- Kết thúc sau nhiều ngày
• Nôn: do đau mãnh liệt hoặc kích thích thành sau DD
- Xuất hiện 1 thời gian ngắn sau đau
- Nôn nhiều lần-liên tục, nôn khan
- Nôn nhiều  Mallory-Weiss

12. TRIÊU CHỨNG THỰC THỂ
• Thường gập người tìm tư thế  đau (≠ thủng DDTT)
• Vàng da: sỏi OMC hay tắc mật do viêm tụy
• Liệt ruột: trướng bụng, nhu động ruột 
• Ấn đau TV hoặc khắp bụng (hoại tử XH)
• Sờ 1 khối TV lệch trái: tụy và mô chung quanh viêm
• Mảng XH dưới da ở hông (Grey Turner), quanh rốn
(Cullen): XH sau phúc mạc (viêm tụy hoại tử XH)

14. Dấu hiệu Grey Turner

15. TRIÊU CHỨNG TOÀN THÂN
• Sốt: thường có (cytokines, chemokines)
•  V nội mạch: M, HA, TM cổ xẹp, da khô...
•  thông khí (đau, TDMP trái): thở nhanh, nông
• Tổn thương phổi cấp (viêm tụy nặng):
h/c nguy ngập HH ở người lớn (ARDS)
• RL tri giác: do nhiễm độc, thuốc,  HA...

16. CẬN LÂM SÀNG
• Amylase: độ nhạy, độ đặc hiệu ở mức thấp-TB
- Máu  rồi  sau 3 ngày. Niệu  rồi  sau 7 ngày
- 10% viêm tụy nặng gây TV có amylase bt
- Còn : viêm túi mật cấp, tắc ruột, thủng tạng rổng,
nhồi máu mạc treo
• Tỷ số thanh thải amylase/creatinine > 5: ít giá trị
(A máu/A niệu X C niệu/ C máu)
• Enzym tiêu hóa khác (lipase, trypsinogen, elastase...):
ít dùng do khó định lượng

17. CẬN LÂM SÀNG (tt)
• XN thường qui:
-  V nội mạch: Hct, Hb, ure, creatinine 
- Viêm nhiễm: BC  (N%)
- Tắc mật: Bilirubin  (Bili TT)
- Calci máu : tiên lượng xấu
- RL đông máu (nặng): TQ-TCK, tiểu cầu, fibrinogen
• X quang ngực-bụng: ít giá trị, giúp phân biệt bệnh ≠
- Xẹp đáy phổi T, TDMP T
- Quai ruột canh gác (liệt hổng tràng), hơi sau PM
- Vôi hóa tụy (viêm tụy mạn)

18. CẬN LÂM SÀNG (tt)
• Siêu âm:
- Nhanh, gọn nhưng ít giá trị (hơi)
- Giúp phát hiện sỏi mật, giãn đường mật
• CT: rất có giá trị, giúp phát hiện
- Tổn thương ở tụy (phù nề-hoại tử), quanh tụy
- Biến chứng: nang giả
- Hướng dẫn chọc hút: nghi bội nhiễm
• MRI: giá trị như CT

20. TIÊN LƯỢNG ĐỢT CẤP
• Dựa vào triệu chứng trong 24-48 giờ đầu
• Đa số ở mức TB, chỉ 10% nặng (viêm tụy lần đầu)
• Nhiều phát đồ tiên lượng: không có phát đồ tối ưu
- Thực tế, nặng: > 60t, lần đầu, viêm tụy hậu phẫu,
 Ca máu, dấu Grey Turner, Cullen
- Chỉ số Ranson: được dùng rộng rãi nhất
- Balthazar: hình ảnh trên CT cản quang
- APACHE-II: tuổi, bệnh mạn tính, 12 chỉ số sinh lý

21. CHỈ SỐ RANSON
Lúc nhập viện 48 giờ đầu
Viêm tuỵ do sỏi túi mật
Tuổi > 70 Hct giảm > 10%
Bạch cầu > 18K/mm3 BUN tăng > 2mg/100mL
Đường huyết > 220 mg/100 mL Ca2+ > 8 mg/100 mL
LDH > 40 IU/100 mL Dự trữ kiềm giảm > 5 mEq/L
AST > 250 U/100 mL Ứ dịch > 4L
Viêm tuỵ không do sỏi túi mật
Tuổi > 55 Hct giảm > 10%
Bạch cầu > 16K/mm3 BUN tăng > 5 mg/100 mL
Đường huyết > 200 mg/100 mL Ca2+ > 8 mg/100 mL
LDH > 350 IU/100 mL PaO2 > 55 mmHg
AST > 250 U/100 mL Dự trữ kiềm giảm > 4 mEq/L
Ứ dịch > 6L

22. • Có < 3 chỉ số: tiên lượng TB, BC-TV < 1%
• Có 3-4 chỉ số: TV 15%, 50% cần điều trị ở ICU
• Có 5-6 chỉ số: hầu hết phải điều trị ở ICU
• Có 7-8 chỉ số: TV 90%
CHỈ SỐ RANSON (tt)

23. BALTHAZAR
• Độ A: không phát hiện bất thường
• Độ B: tuỵ lớn khu trú hoặc lan toả
• Độ C: có viêm nhẹ quanh tuỵ
• Độ D: có tụ dịch khu trú vùng trước thận
• Độ E: có tụ dịch ít nhất ở 2 vùng
(VD: trước thận và hậu cung mạc nối)
Độ A, B: tiên lượng tốt
Độ C: 10% nhiễm trùng, hiếm TV
Độ D, E: 50% nhiễm trùng, 15% TV

24. Balthazar E

25. C ĐOÁN PHÂN BIÊT – NGUYÊN NHÂN
• Chẩn đoán phân biệt:
- Thủng DDTT: co cứng như gỗ, liềm hơi dưới hoành
- Tắc ruột: đau, nôn, bí, trướng, rắn bò, nhu động ruột
- Tắc mạch mạc treo: cảm ứng PM, tiêu máu. Khó cđoán
- Sỏi mật: đau cơn vài giờ, Chartcot. Echo, CT
• Cđoán ng nhân: tuổi > 50, nữ, amylase máu > 4000 đv/L,
SGPT > 100 đv/L, Phosphatase > 300 đv/L. Hiện nay: CT
- 1 yếu tố: khả năng do sỏi mật 5%
- 2 yếu tố: khả năng do sỏi mật 50%
- 3 yếu tố: khả năng do sỏi mật 90%

26. ĐIỀU TRỊ
• > 90% đ trị nội. Chỉ định PT:
- Nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa khác
- Có nhiễm trùng thứ phát
- Điều trị sỏi mật
- Điều trị nội khoa tích cực không hiệu quả
• Điều trị nội:
- Bù nước-điện giải, nuôi dưỡng ngả TM
-  tiết: Sonde NG, nhịn ăn uống, thuốc giảm tiết
- Thuốc  đau: không morphin
- KS dự phòng: viêm tụy nặng

27. ĐIỀU TRỊ (tt)
• Điều trị ngoại:
- Đ trị ng nhân: lấy sỏi mật
- Đ trị BC: cắt lọc, rửa xoang PM, DL ổ tụy-PM...
• Biến chứng:
- Tụ dịch cấp: không vách, 50% tự mất
- Hoại tử tụy-quanh tụy: hoại tử hóa mỡ ± bội nhiễm
 nang giả, xơ sẹo
- Nang giả: vách là mô sợi  tự khỏi, rò ống TH,
rò xoang MP, vỡ (ascite tụy)
- Apxe tụy: bội nhiễm  tụ mủ ± mô hoại tử

28. Nang giả tụy