HUYẾT HỌC

1. Xét nghiệm khảo sát
Rối Loạn Đông Máu
BS. Phạm Quý Trọng
BV Truyền máu Huyết học
Bộ môn Huyết học
Khoa Y - ĐHYD TP. HCM
ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

2. Mục tiêu
1. Ôn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu
và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị
kháng đông
2. Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản đông
máu và huyết khối

3. Thuật ngữ
 Cầm máu (hemostasis)
 Đông máu (coagulation)
 Tiêu sợi huyết (fibrinolysis, fibrinogenolysis)

4. Ôn lại : sinh lý cầm máu đông máu
1- Cầm máu ban đầu :
- co mạch
- nút tiểu cầu
2- Đông máu huyết tương
3- Tiêu sợi huyết (fibrinolysis)
* bất thường ở bất cứ khâu nào đều có thể
gây chảy máu

5. Ôn lại : sinh lý cầm máu đông máu
* Tube máu này đông theo đường nội sinh hay
ngoại sinh hay cả 2 ... ?

6. Thăm dò đông máu trước nay :
TS (thời gian máu chảy)
TC (thời gian máu đông)
BS, phẫu thuật viên, gây mê yên tâm
Đưa BN đi mổ ...

7. Thăm dò Cầm máu Đông máu trước nay :
TS (thời gian máu chảy)
 Thử thách trực tiếp khả năng cầm máu
 không đủ độ tin cậy
 nghi thức bắt buộc

8. * Thể tích giọt máu ?
* Nhiệt độ môi trường ?
TC (thời gian máu đông)

9. 370C
TC
Thời gian Lee-White

10. Ca++
370C
TC
Thời gian Howell

11. * Thời gian céphaline
= (PTT : Partial Thromboplastine Time)
* Thời gian céphaline-kaolin ( TCK )
= (aPTT : activated PTT)
= TCA : Temps de céphaline activé)
# 28” - 32”

12. Ca++ & TF*
370C
Thời gian Quick* (TQ)
 12”
*Armand J. Quick (1935)
* TF = tissue factor

13. Các format khác :
* Tỷ lệ Prothrombin (taux de Prothrombin)
(Prothrombin time : PT )
* INR ( International Normalized Ratio )
* Tỷ lệ Prothrombin thăm dò … ?
* INR được sử dụng vào mục đích gì ?

14. Đừng có sợ nó !
* Tỷ lệ prothrombin chính là TQ ! thăm dò
đường ngoại sinh
* INR cũng chính là TQ !

15. 12 14 16 18 20 22 giây
100% _
50% _
Đường “Thivolle”
Tương quan TQ với Tỷ lệ Prothrombin TP
Bình thường: TP > 70%

16. TQ BN
INR =
TQ T
ISI*
BT = 1 - 1.2
Mục đích : theo dõi điều trị kháng đông anti-vit. K
(Warfarin, Sintrom …)
Nên hiểu : INR không phải là một xét nghiệm, chỉ là
một thuật toán
* ISI : International Sensitivity Index (Tom B. Kirkwood, 1983)

17. INR của BN đang được điều trị kháng đông AVK

18. Thăm dò đường nội sinh
- TC
- Thời gian Lee-White
- Thời gian Howell
- TCK (TCA)
Thăm dò đường ngoại sinh : TQ (TP, INR)

19. Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản nên là:
- TS
- TCK (TCA)
- TQ
(+ xem số lượng tiểu cầu trong huyết đồ)
- BN uống aspirine mà không báo BS
- BN bị ngộ độc héparine
- BN đang uống coumadine mà quên báo BS

20. Tại một BV TP.HCM hiện đại :

22. Hai đường đông máu Nội & Ngoại sinh
Fibrinogen Fibrin

23. TCA thăm dò đường Nội sinh
Fibrinogen Fibrin
XII
XI
IX
VIII
V
X

24. TQ thăm dò đường Ngọai sinh
Fibrinogen Fibrin
VII
V
X

25. Thời gian Thrombine
Thrombine
Fibrinogen Fibrin
Prothrombine

26. Thrombin
370C
Thời gian Thrombin
# 20-22”

27. TT thăm dò sự hình thành Fibrin
Fibrinogen Fibrin
Thrombin

28. Các tình huống cơ bản
Tình huống 1 2 3 4
TCA    
TQ    
TT    

29. Tình huống 1
• TCK = 120” / T=32”
• TQ = 24” / T=12”
• TT = 42” / T=20”
Fg Fn
* Giảm fibrinogen
- giảm sản xuất : suy gan, ...
- tăng tiêu thụ : DIC, fibrinolyse, TTP ...
* Kháng đông anti-thrombin
….

30. Fg Fn
 Thời gian thrombin hỗn hợp
 định lượng fibrinogen
Tình huống 1
• TCK = 120” / T=32”
• TQ = 24” / T=12”
• TT = 42” / T=20”

31. Tình huống 2
• TCK = 87,1” / T=32”
• TQ = 13,3” / T=13”
• TT = 22” / T=20”
Fg Fn

33. Tình huống 2
Fg Fn
Nhóm bệnh đường nội sinh (hémophilia, kháng đông
lưu hành) liên quan : F. XI, IX, VIII, (XII)
 TCK hỗn hợp
 định lượng từng yếu tố (TCK gián biệt)

35. Tình huống 3
• TCK = 150” / T=32”
• TQ = 27,5” / T=12”
• TT = 22” / T=20”
Fg Fn
Nhóm bệnh đường ngoại sinh
Liên quan : các yếu tố do GAN sản xuất
 suy gan : II, V, VII, IX, X
 thiếu vitamin K : II, VII, IX, X
 Định lượng F. V
 Thrombotest Owren (Paul A. Owren 1951)
VIIIX
V
X
II

36.  Điều trị bệnh GAN nếu suy gan
 uống / tiêm vitamin K (test Kohler)

37. Tình huống 4
• TCK = 36” / T=32”
• TQ = 29,5” / T=12”
• TT = 22” / T=20”
Fg Fn
 Định lượng F. VII
VIIIX
V
X
II
 Thiếu F. VII bẩm sinh

38. Tình huống tất cả các xét nghiệm đều
bình thường?
- Lâm sàng BN vẫn chảy máu nhiều !

39. Fg Fn
Định lượng yếu tố XIII
 Nghiệm pháp Plasmin
(test Von Kaulla)
VIIIX
V
X
II
Thiếu yếu tố XIII bẩm sinh
 Bệnh của Tiêu sợi huyết
Cục fibrin
XIII
plasmin

40. Thăm dò đông máu nội mạch & tiêu sợi huyết
Các phân tử fibrinogen tự do (fibrinogen monomer)

41. D D D D D D D domain
Các phân tử fibrinogen liên kết  đông máu
E E E E

42. D D D D D D domain
Giai đoạn tiêu sợi huyết
(fibrinolysis)
Plasminogen Plasmin
E

43. Hình thành D-Dimer và các FDPs
D D D D D D
FDP = Fibrin Degradation Products
E

47. Giá trị chẩn đoán của D-Dimer
* Có đông máu xảy ra
* Có tiêu sợi huyết thứ phát đi kèm
(secondary fibrinolysis)

48. Giá trị chẩn đoán của D-Dimer
Có đông máu xảy ra gần đây:
- bị va đập gây máu tụ (hematoma)
- mới mổ, mới sanh … có một lượng máu trong các khoang
của cơ thể
- huyết khối trong lòng mạch, lấp mạch phổi
- DIC ( disseminated intravascular coagulation + tiêu sợi
huyết thứ phát )
# tiêu sợi huyết nguyên phát (primary fibrinogenolysis)

49. Một ca DIC

51. Còn gì nữa không ?
* Còn chứ !!!
* Hẹn cấp bậc sau đại học hệ Nội khoa

52. Phần II
Chẩn đoán kháng thể kháng đông
lưu hành (circulating anticoagulants)

53. Nguyên lý :
Nghiệm pháp hỗn hợp (mixed)

54. Phần III
Thăm dò Huyết khối Tắc mạch