SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 2016
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CONCEPTOS Y DEFINICIONES, CAUSAS DE SFA, EVALUACION DE BIENESTAR FETAL, SOSPECHA DE SUFRIMIENTO O HIPOXIA FETAL. MANEJO DEL ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR. Bibliografía actualizada al 2016. Presentación Internado de Medicina - Obstetricia. 2016. USS. Chile
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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 2016
- 1. INTERNADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETICIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Int. Marisol Donoso Médico Tutor: Dr Miroslav Vulinovic Octubre 2016
- 2. DEFINICIONES • SFA: “Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla múltiple de órganos y muerte.“Parer JT, Livingston EG. What is fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1421 - 1427. ACOG PROPONE ELIMINAR EL USO DE ESTE TERMINO Y UTILIZAR EN CAMBIO EL CONCEPTO DE: • Estado Fetal No Tranquilizador: MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso. Asociado a un 10-50% de riesgo de hipoxemia. Requiere acciones inmediatas ASFIXIA PERINATAL: 3-6/1000 RNV SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 3. CONCEPTOS RELACIONADOS SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 4. CONCEPTOS RELACIONADOS • Asfixia Perinatal: es la condición fetal o neonatal secundaria a déficit de aporte de oxígeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metabólica progresiva, suficiente como para causar lesión neurológica. • El diagnóstico de asfixia perinatal es retrospectivo y debe cumplir los 4 criterios: • Ph de arteria umbilical < 7.0 • Test de Apgar< 3 a los 5 minutos • Encefalopatía neonatal moderada o severa • Evidencia de disfunción multiorgánica (sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar). • Depresión Neonatal: Cumple sólo 1-3 de los criterios SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 5. ETIOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 6. ETIOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 7. FISIOPATOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 8. FISIOPATOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 9. FISIOPATOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 10. FISIOPATOLOGIA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 11. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso) ANTEPARTO: PESQUISA RIESGO DE HIPOXEMIA 1. Monitorización basal de LCF (RNE) 2. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC) o RE 3. Perfil biofísico fetal (PBF) 4. Doppler fetal Los cambios precoces preceden en 7-10 días la aparición de hipoxemia y acidemia fetal; mientras que los cambios tardíos preceden en 4 o 5 días la muerte fetal. CONDUCTA RBNE no reactivo: Va a doppler o PBF RBNE Reactivo: repetir en 7 días. TTC Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo. TTC Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler). PBF Equívoco: Interrupcion (>37), Evaluación (<37) PBF Anormal: Interrupcion (>37), Doppler (32-37), PBF diario (<32) PBF Anormal grave: Parto si feto viable (>24 sem) Doppler Umbilical (FDA o Aum Resist): Interrupcion si >32 Doppler de la ACM (Baja resistencia) Doppler Ductus (Onda S y D iguales + Onda de contraccion atrial negativa) SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 12. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso) CONDUCTA RBNE no reactivo: Va a doppler o PBF RBNE Reactivo: repetir en 7 días. TTC Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo. TTC Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler). SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 13. EVALUACION ANTEPARTO DE LA CONDICION FETAL (Intercambio Gaseoso) CONDUCTA PBF Equívoco: Interrupcion (>37), Evaluación (<37) PBF Anormal: Interrupcion (>37), Doppler (32-37), PBF diario (<32) PBF Anormal grave: Parto si feto viable (>24 sem) Doppler Umbilical (FDA o Aum Resist): Interrupcion si >32 Doppler de la ACM (Baja resistencia) Doppler Ductus (Onda S y D iguales + Onda de contraccion atrial negativa) SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 14. EVALUACION INTRAPARTO DE LA CONDICION FETAL INTRAPARTO: RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A LA DU 1. Auscultación intermitente de LCF. 2. Monitorización fetal o Vigilancia fetal electrónica (AI alterada, FR). 3. Visualización del LA. 4. Ph del cuero cabelludo. 5. Saturación fetal de oxigeno SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 15. EVALUACION INTRAPARTO DE LA CONDICION FETAL INTRAPARTO: RIESGO DE HIPOXEMIA ASOCIADA A LA DU 1. Auscultación intermitente de LCF. 2. Monitorización fetal o Vigilancia fetal electrónica (AI alterada, FR). 3. Visualización del LA. 4. Ph del cuero cabelludo. 5. Saturación fetal de oxigeno CONDUCTA 1. MEFI: Parer-Ikeda 2007 vs ACOG 2008 2. MEFI II-III : Reanimación Intrauterina SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 16. ACOG 2008 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 17. Parer & Ikeda 2007) SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 18. Parer & Ikeda 2007 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 19. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 1. Diagnóstico de la causa: • Tacto vaginal: DG (ej. prolapso de cordón, metrorragia sugerente de DPPNI, dilatación cervical) y conocer la cercanía al parto. • Vigilancia DU: taquisistolía. • Vigilancia hemodinámica materna: hipotensión materna. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 20. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 2. Maniobras de reanimación intrauterina • Corregir hipotensión • SRL o Fisiológico: rápido por vía periférica. • Lateralización materna • O2 10L/min. X mascarilla max 30 min. • Suspender ocitocina • Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas • Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 μg. Puede administrarse hasta 400 μg en un episodio de alteración del MEFI. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 21. MANEJO DEL MEFI ALTERADO 3. Vigilar evolución del MEFI luego de 30 minutos • Normalización MEFI (categoría I, bienestar fetal) • Continuar trabajo de parto • Reiniciar la aceleración oxitócica • MEFI persiste alterado (categoría II o III) • Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o cesárea), efectuando el diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador 4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimación): interrupción del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 22. CONCLUSIONES • El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultación intermitente de LCF o mediante monitorización electrónica continua fetal intraparto (MEFI). • El MEFI debe ser usado mediante la descripción de sus 5 parámetros: contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal, variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. • Si el MEFI está alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteración e implementar maniobras de reanimación intrauterina. • Si luego de la reanimación intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupción del embarazo por la vía más expedita. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 23. BIBLIOGRAFIA • Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Manual de Obstetricia y Ginecología. Séptima Edición. 2016. • Ministerio de Salud. Guía Perinatal. Santiago MINSAL 2015. • Parer JT, Livingston EG. What is fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1421 - 1427. • Dr. Francisco A Guerra. Monitorización Fetal Intraparto. Capacitación MINSAL. Instituto de Obstetricia y Ginecología, Instituto de Fisiología, Universidad Austral de Chile, Clínica Alemana, Valdivia; 2014. http://www.saog.cl/wp- content/uploads/2014/10/E.MEF_Soc_Austral_Valdivia_2014.pdf SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 24. Gracias SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 25. RBNE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
- 26. INDICACIONES DE MEFI SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTERNADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA ESCUELA DE MEDICINA. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2016
Editor's Notes
- Estado Fetal No Tranquilizador: MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso. Asociado a un 10-50% de riesgo de hipoxemia. Requiere acciones inmediatas.
- en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia. Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la oxigenación (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restricción de crecimiento) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, daño neurológico.
- en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia. Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la oxigenación (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restricción de crecimiento) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, daño neurológico.
- en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia. Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la oxigenación (las contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restricción de crecimiento) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, daño neurológico.
- Métodos clínicos AU, EPF, ELA, LCF, MMMF Pruebas diagnósticas Amnioscopía Amniocentesis Monitorización basal de LCF (RNE) Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): RE Estimulación vibroacústica fetal Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis Doppler fetal Indicaciones para efectuar pruebas de evaluación del bienestar fetal: Alteración de los métodos clínicos, esencialmente disminución de los movimientos fetales. Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteración de la unidad feto-placentaria, por ejemplo una mujer hipertensa crónica. No existen criterios específicos para decidir cuál prueba y con qué frecuencia pedirlo; pero lo usual es repetición semanal y/o criteriosa según la gravedad del caso. Demostración de patología materna o fetal: frente al diagnóstico de patología materna (ej. preeclampsia) o fetal (ej. restricción del crecimiento); es importante vigilar de modo seriado y sistemático el bienestar fetal. Se escogerá la prueba de acuerdo al caso en particular y con frecuencia ajustada a la patología detectada. En los capítulos respectivos de cada una de las patologías, se enfatiza este uso. El objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicación de medidas correctivas o la intervención oportuna que los lleve a la normalidad o impida el daño. 1. Métodos clínicos Medición de la altura uterina Estimación clínica del peso fetal (“frozen chicken technique”, en embarazos mayores a 28 semanas) Estimación clínica del líquido amniótico (> 28 semanas) Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal Monitorización Materna de los Movimientos Fetales (MMMF) 2. Pruebas diagnósticas Amnioscopía: mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio en el LA. Amniocentesis: obtención de LA mediante punción abdominal guiada por ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, citoquímico, etc.). Monitorización basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE). Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la monitorización fetal intraparto. Estimulación vibroacústica fetal: se estimula al feto con sonido y se evalúa su reacción en términos de aumento de la frecuencia cardíaca; su uso se asocia al RBNE. Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis: obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal del cordón umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, hemograma, etc.). Velocimetría doppler fetal
- Métodos clínicos AU, EPF, ELA, LCF, MMMF Pruebas diagnósticas Amnioscopía Amniocentesis Monitorización basal de LCF (RNE) Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): RE Estimulación vibroacústica fetal Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis Doppler fetal Indicaciones para efectuar pruebas de evaluación del bienestar fetal: Alteración de los métodos clínicos, esencialmente disminución de los movimientos fetales. Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteración de la unidad feto-placentaria, por ejemplo una mujer hipertensa crónica. No existen criterios específicos para decidir cuál prueba y con qué frecuencia pedirlo; pero lo usual es repetición semanal y/o criteriosa según la gravedad del caso. Demostración de patología materna o fetal: frente al diagnóstico de patología materna (ej. preeclampsia) o fetal (ej. restricción del crecimiento); es importante vigilar de modo seriado y sistemático el bienestar fetal. Se escogerá la prueba de acuerdo al caso en particular y con frecuencia ajustada a la patología detectada. En los capítulos respectivos de cada una de las patologías, se enfatiza este uso. El objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicación de medidas correctivas o la intervención oportuna que los lleve a la normalidad o impida el daño. 1. Métodos clínicos Medición de la altura uterina Estimación clínica del peso fetal (“frozen chicken technique”, en embarazos mayores a 28 semanas) Estimación clínica del líquido amniótico (> 28 semanas) Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal Monitorización Materna de los Movimientos Fetales (MMMF) 2. Pruebas diagnósticas Amnioscopía: mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio en el LA. Amniocentesis: obtención de LA mediante punción abdominal guiada por ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, citoquímico, etc.). Monitorización basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE). Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la monitorización fetal intraparto. Estimulación vibroacústica fetal: se estimula al feto con sonido y se evalúa su reacción en términos de aumento de la frecuencia cardíaca; su uso se asocia al RBNE. Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis: obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal del cordón umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, hemograma, etc.). Velocimetría doppler fetal
- Métodos clínicos AU, EPF, ELA, LCF, MMMF Pruebas diagnósticas Amnioscopía Amniocentesis Monitorización basal de LCF (RNE) Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): RE Estimulación vibroacústica fetal Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis Doppler fetal Indicaciones para efectuar pruebas de evaluación del bienestar fetal: Alteración de los métodos clínicos, esencialmente disminución de los movimientos fetales. Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteración de la unidad feto-placentaria, por ejemplo una mujer hipertensa crónica. No existen criterios específicos para decidir cuál prueba y con qué frecuencia pedirlo; pero lo usual es repetición semanal y/o criteriosa según la gravedad del caso. Demostración de patología materna o fetal: frente al diagnóstico de patología materna (ej. preeclampsia) o fetal (ej. restricción del crecimiento); es importante vigilar de modo seriado y sistemático el bienestar fetal. Se escogerá la prueba de acuerdo al caso en particular y con frecuencia ajustada a la patología detectada. En los capítulos respectivos de cada una de las patologías, se enfatiza este uso. El objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicación de medidas correctivas o la intervención oportuna que los lleve a la normalidad o impida el daño. 1. Métodos clínicos Medición de la altura uterina Estimación clínica del peso fetal (“frozen chicken technique”, en embarazos mayores a 28 semanas) Estimación clínica del líquido amniótico (> 28 semanas) Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal Monitorización Materna de los Movimientos Fetales (MMMF) 2. Pruebas diagnósticas Amnioscopía: mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio en el LA. Amniocentesis: obtención de LA mediante punción abdominal guiada por ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, citoquímico, etc.). Monitorización basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE). Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la monitorización fetal intraparto. Estimulación vibroacústica fetal: se estimula al feto con sonido y se evalúa su reacción en términos de aumento de la frecuencia cardíaca; su uso se asocia al RBNE. Perfil biofísico fetal (PBF) Cordocentesis: obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal del cordón umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio genético, cultivo, hemograma, etc.). Velocimetría doppler fetal
- http://www.saog.cl/wp-content/uploads/2014/10/E.MEF_Soc_Austral_Valdivia_2014.pdf
- http://www.saog.cl/wp-content/uploads/2014/10/E.MEF_Soc_Austral_Valdivia_2014.pdf