[1] A paciente, uma mulher de 52 anos, apresenta queixas de fraqueza, cansaço, sangramento retal e dor nos membros inferiores. Seu histórico médico inclui diabetes e hábitos de fumar e alimentação pobre. [2] Os diagnósticos diferenciais considerados são doença diverticular do cólon, câncer colorretal e DPOC. [3] Os possíveis diagnósticos nosológicos incluem DPOC relacionada ao histórico de tabagismo, câncer colorretal devido à

1. Casos Clínicos
de Anamnese

2. Casos Clínicos de Anamnese
Caso 01
Alunos(as):
Amanda Monteiro Abrahão
Matheus Borges Guimarães
Natasha Alvarenga Siqueira
Thiago Melanias Araújo de Oliveira
Vanessa Camilo Ferreira
(FAMED – Faculdade de Medicina da Universidade de Rio Verde)

3. Anamnese
 Identificação:
Nome: D. D. C. Naturalidade: Goiás - GO
Idade: 52 anos Procedência: Goiânia - GO
Sexo/Gênero: Feminino Residência: Goiânia - GO
Cor/Etnia: Branca Nome da mãe: M. C.
Estado Civil: Casada Nome do responsável: R. M. C.
Profissão: Vendedora Religião: Espírita
Local de trabalho: loja de armarinhos Plano de saúde: Samedh

4. Anamnese
 Queixa Principal
Fraqueza e cansaço
 História da doença atual
Paciente relata que hoje apresentou cólica em região do mesogástrio,
seguida por evacuação amolecida acompanhada por sangue vivo em
moderada quantidade, nega melena, nega tontura ou lipotímia. Refere que
há mais ou menos seis meses vem apresentado perda eventual de pequena
quantidade de sangue junto às fezes. Há quatro meses vem apresentando
astenia e fraqueza progressiva e, há cerca de dois meses, iniciou com
sonolência e dor nos membros inferiores. No último mês se queixa de leve
dispnéia e taquicardia durante as atividades no serviço e no lar.

5. Anamnese
 Interrogatório sintomatológico
Estado geral: Relata fraqueza e astenia.
- Pele e fâneros: nega fenômeno de Raynaud; refere queda de cabelos e
unhas quebradiças.
- Cabeça: nega traumas e outras dores crânio-faciais.
- Olhos: diminuição da acuidade visual. Nega dor ocular, ardência,
lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, secreção, escotomas,
amaurose. Promoção da saúde: faz uso de óculos. Última visita ao
oftalmologista foi realizada há 6 meses.

6. Anamnese
Queda de cabelos Fenômeno de Raynaud Astenia

7. Anamnese
- Ouvidos: nega otalgia, otorréia, otorragia, zumbidos, vertigem e prurido.
Promoção da saúde: nega uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos
ambientais e uso de equipamentos de proteção individual (EPI).
- Nariz e cavidades paranasais: nega dor, alteração do olfato e dor facial.
- Lábio, cavidade bucal e anexos: nega sialose, dor de dentes ou xerostomia.
Promoção da saúde: relata escovação (dentes e língua) após as refeições. O
último exame odontológico foi feito há 1 ano.
- Faringe: nega dor de garganta e roncos.
- Laringe: nega alterações na voz.
- Sistema respiratório: nega dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise,
vômica e cianose. Refere dispnéia a grandes esforços. Promoção da saúde:
conhece os riscos do tabaco, mas não para de fumar.

8. Anamnese
Otorragia Hemoptise Dispnéia

9. Anamnese
 Sistema cardiovascular
Nega dor precordial, dispneia em decúbito, ortopnéia, dispneia
paroxística noturna, edemas, síncope, cianose progressiva e sensação de
morte iminente. Refere palpitações aos grandes esforços. Promoção de
saúde: última avaliação cardiológica há 1 ano.
 Sistema digestivo
Nega disfagia, odinofagia, diarreia, soluços, hematêmese, melena,
incontinência fecal ou prurido anal. Relata enterorragia. Refere que
recentemente vem apresentando uma vontade incontrolável de comer
gelo e arroz cru. Promoção de saúde: relata uso de laxantes ocasionais.

10. Anamnese
Pagofagia Palpitação

11. Anamnese
 Sistema urinário
Nega polaciúria, dor lombar, disúria, estrangúria, anúria, oligúria,
poliúria, nictúria, hematúria, urgência miccional, incontinência urinária,
retenção urinária, colúria, urina com mau cheiro, edema ou anasarca.
 Sistema genital feminino
Relata que há cerca de dois anos percebeu encurtamento do ciclo
menstrual (passou de 28 em 28 dias para 22 em 22 dias) e aumento tanto
do fluxo quanto dos dias que fica menstruada (ficando até uma semana
menstruada). Há seis meses não menstrua mais. Queixa ainda de
diminuição do desejo sexual e vagina ressecada e apresentando fissuras
quando tem relações sexuais

12. Anamnese
 Sistema hemolinfopoiético
Nega aumento dos linfonodos.
 Sistema endócrino
Nega alterações da tolerância a calor e a frio, nervosismo, tremores e
pele seca.
 Sistema ósteo-articular
Refere dor nos membros inferiores. Nega dor óssea, deformidades
ósseas e tremores nas extremidades. Promoção de saúde: nega
alterações posturais e movimentos repetitivos (trabalho).

13. Anamnese
 Sistema nervoso
Nega alterações da consciência, alterações da marcha, convulsões,
distúrbio de memória; alterações do estado emocional, alterações da
fala, transtornos do sono, movimentos involuntários, tiques,
incoordenação de movimentos, paresias, paralisias.
 Exame psíquico e condições emocionais
Preocupada com a sua doença. Nega alucinações visuais e auditivas,
atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, sensação de
medo constante, claustrofobia ou agorofobia, onicofagia e vômitos
induzidos. Nega lapsos de memória. Refere discreta angústia, choro fácil.

14. Anamnese
 Antecedentes pessoais
- Patológicos:
. Doenças na infância: sarampo, rubéola e catapora
. Traumas/acidentes: fratura exposta no braço direito após queda de
moto há 15 anos, refere que teve que fazer cirurgias, necessitou de
transfusão sanguínea
. Doenças graves ou crônicas: Diabetes diagnosticadas há 2 anos.
. Cirurgias: duas cesarianas, duas cirurgias no braço direito.
. Transfusões sanguíneas: relata transfusão há 15 anos
. Imunizações: vacinas somente em campanhas
. Medicamentos em uso atual: Dipirona e Metformina 500mg, 2x ao dia.

15. Anamnese
 Antecedentes familiares
- Doenças dos familiares: mãe falecida por suicídio quando ela era
adolescente. Irmão com hipertensão e diabetes. Pai restrito ao leito, em
casa, por sequela de AVC refere que o mesmo vive pedindo para não tomar
os medicamentos e que a filha o deixe morrer.
 Hábitos de vida
- Alimentação: ingestão pobre em fibras. Não gosta de verduras, porém
sempre gostou muito de enlatados, condimentos, frituras, conservantes e
corantes. Atualmente, com desejo de comer gelo ou arroz cru.

16. Anamnese
- Atividades físicas diárias regulares: não realiza
- Atividade sexual: MSH, parceiro único. Refere diminuição no desejo sexual
e dispareunia e fissuras vaginais após as relações sexuais nos últimos seis
meses. Relata que essa diminuição do desejo tem causado atritos com o
esposo.
- Uso de álcool: uso esporádico de cerveja e caipirinha.
- Uso de cigarro: 20 cigarros por dia há 30 anos
- Uso de outras drogas: nega

17. Anamnese
 Condições sócio-econômicas e culturais:
Rendimento familiar de 5 salários-mínimos, residente em casa
própria, de alvenaria equipada com água tratada e esgoto, coleta de lixo
regular, religião espírita. Relata que a diminuição do desejo tem causado
atritos com o seu esposo.

18. Diagnóstico Sindrômico
 Síndrome do Climatério
 Síndrome Hematológica
 Síndrome Dolorosa
 Síndrome Psicológica
 Síndrome Digestiva
 Síndrome Respiratória
 Síndrome Astênica
Síndrome do
Climatério
Síndrome
Dolorosa

19. Diagnóstico Anatômico
 Pulmão
 Intestino Grosso
 Músculos dos Membros Inferiores
 Olhos
 Sistema Reprodutor/Vagina
 Sistema Cardiovascular

20. Diagnóstico Diferencial
 Doença Diverticular dos Cólons (DDC)
 Botulismo
 Hipertireoidismo
 Câncer Colorretal

21. Diagnóstico Diferencial
 Doença Diverticular dos Cólons

22. Diagnóstico Diferencial
- Sintomas
Razões para ser DDC Razões para não ser DDC
Idade Dor abdominal no quadrante
inferior esquerdo
Dieta pobre em fibras Assintomático, na maioria da vezes
Sedentarismo Sangra na maioria das vezes de
maneira imperceptível
Alimentos refinados Queixas abdominais vagas

23. Diagnóstico Diferencial
 Botulismo

24. Diagnóstico Diferencial
- Sintomas
Razões para ser Botulismo
Ingestão de enlatados com alta
frequência que podem estar
contaminados com a bactéria
Clostridium botulinum que sobrevive
em ambientes com pouco oxigênio,
como os enlatados.
Razões para não ser Botulismo
Boca seca (xerostomia)
Visão dupla (diplopia)
Fotofobia
Paralisia
Dificuldade de engolir ou falar

25. Diagnóstico Diferencial
 Hipertireoidismo
Razões para ser Hipertireoidismo
Alterações nas funções intestinais. Antes havia a constipação intestinal demonstrada pelo uso de
laxantes. Atualmente, a paciente apresenta fezes amolecidas.
Alterações no ciclo menstrual e do sistema reprodutor.
Alterações no sistema reprodutor: dispareunia (dor durante a relação sexual) com sensação de
laceração.
Alteração no sistema cardiovascular: ocorre em taquicardias, dispneia e palpitações durante o esforço.
Alterações no sistema musculo esquelético, fraqueza muscular, próximo a musculatura proximal,
cintura pélvica e escapular. No caso da paciente, acomete dor nos membros inferiores.
Anemia
Choro fácil

26. Diagnóstico Diferencial
Razões para não ser Hipertireoidismo
Não houve aumento do apetite, da sudorese corporal e da hipersensibilidade ao
calor e perda de peso.
Paciente apática (contrariando hipertireoidismo)
Ausência de exoftalmia

27. Diagnóstico Nosológico
IMPORTANTE: os diagnósticos abaixo apresentados necessitam de exames
complementares para serem confirmados para que haja tratamento correto!
 DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
- O enfisema e a bronquite crônica são as doenças mais comuns que
compõem a DPOC.
- Quadro de Acidose Respiratória: aumento da frequência respiratória
(dispnéia)
- Possível causa: a paciente é fumante crônica (fuma 20 cigarros por dia há
30 anos)

28. Diagnóstico Nosológico
 Câncer Colorretal
- O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do
intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos,
curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou
para outros órgãos.
- Possível causa: grande exposição da paciente a agentes carcinógenos
(cigarro, alimentos enlatados, conservantes e etc)

29. Diagnóstico Nosológico
 Doença Diverticular dos Cólons
- Os divertículos são sacos ou bolsas que se desenvolvem através de
fraquezas da parede do cólon. A diverticulose descreve a presença
dessas bolsas. A diverticulite representa a inflamação ou
complicações dos divertículos.
- Possível causa: a paciente possui maus hábitos alimentares (dieta
pobre em fibras, por exemplo)

30. Muito Obrigado!