prezentare INSPIR205

1. ACTUALITĂȚI ÎN GHIDURILE
PENTRU BPOC
Radu CRIȘAN-DABIJA, Cristian COJOCARU, Traian MIHĂESCU
Spitalul Clinic de Pneumologie IAȘI

3. Ghiduri de Management al BPOC
• Ghidul European - Gold Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(update feb 2014)
• Ghidul Societății Spaniole de Pneumologie și Chirurgie Toracică - GesEPOC
Guía Española de la EPOC (update 2013)
• Ghidul Societății Americane – ATS Guidelines (update februarie 2004)
• Ghidul NICE (Update 2010)
• Ghidul Societății Japoneze de Pneumologie (Ediția a 3-a, update 2010)
• Ghidul Societății Australiene și Neo Zeilandeze - Australian and New Zealand
Management Guidelines and the COPD Handbook (update 2002)
• Ghidul Societății Toracice Canadiene – COPD Recomandation (update 2008)

4. BPOC – patologie veche, ghiduri noi
• Patologie ce reprezintă peste 40% din adresabilitatea din pneumologie
• A IIIa cauză de mortalitate globală până în 2020*
• Peste 3 milioane de decese anuale (5% din decesele globale)*
• 64 milioane de pacienți la nivel mondial
• 90% din decesele de BPOC în țările cu economie scăzută sau medie**
*http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/
**http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/

5. Diagnosticul BPOC
• Simptome Clinice:
• Tuse (de obicei productivă)
• Dispnee (progresivă, persistentă, agravată de eforturi)
• Expunere la factori de risc:
• Fumat
• Noxe respiratorii în context profesional
• Deficit de α1 ATS
• Spirometrie
• Scăderea VEMS
• Menținerea unui IPB < 0,7 post BD

6. BPOC vs Pneumolog vs Pacient
Ghiduri
Vs
Viața Reală

7. Diagnosticul de BPOC al ghidurilor
GOLD GesEPOC Japonese Australian Canadian
Dispnee (mMRC) x x x x
Dispnee (generic) x
Activitatea fizică /
funcționalitatea globală
x x
Tuse Cronica x x x x
Istoric de spitalizări /
exacerbări
x x
Clasificare Fenotipară x x
Stadializare
Spirometrică
x x x
Managementul
exacerbărilor
x x x x x

8. Ghidul GOLD
• Proiectul G.O.L.D. (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) a luat ființă
în 1998 pentru a promova educarea pacienților și standardizarea diagnosticului și
tratamentului B.P.O.C.
• Ghidul GOLD este revizuit anual
• -> 2012 stadializarea se realiza numai în baza testelor funcționale
• 2012 – a avut loc cea mai importantă revizuire a metodelor de diagnostic,
introducându-se clasa de risc
• 2014 - cea mai recentă revizie importantă:
• au fost adjustate recomandările privind dozele de CSI și BD
• Introducerea conceptului A.C.O.S. (Asthma and COPD Overlap Syndrome)

9. Clasificarea Severității BPOC după GOLD
Denumire stadiu Stadiu Valori
GOLD 1 Ușor VEMS >= 80% din
valoarea prezisă
GOLD 2 Moderat VEMS cu valori între 50
% și 80% din valoarea
prezisă
GOLD 3 Sever VEMS cu valori între 30
% și 50% din valoarea
prezisă
GOLD 4 Foarte Sever VEMS < 30% din
valoarea prezisă

10. Clasificarea Riscurilor de exacerbari în BPOC pe baza simptomatologiei
C D
A B
Gold 2
Gold 1
Gold 3
Gold 4
mMRC 0 - 1 mMRC >=2
≥ 2 sau ≥1 –
ducand la
spitalizare
1 – nu duce la
spitalizare
Scor CAT < 10 Scor CAT >= 10
0
1
≥ 2
Exacerbari

11. Clasificarea Severității BPOC după GesEPOC

12. Clasificarea Fenotipurilor BPOC după GesEPOC
Infrequent exacerbators
Overlap
Freqvent exacerbators

13. Clasificarea Severității BPOC după Ghidul Japonez
Denumire Stadiu Valori
Stadiul 1 Ușor VEMS >= 80% din
valoarea prezisă
Stadiul 2 Moderat VEMS cu valori între 50
% și 80% din valoarea
prezisă
Stadiul 3 Sever VEMS cu valori între 30
% și 50% din valoarea
prezisă
Stadiul 4 Foarte Sever VEMS < 30% din
valoarea prezisă
Fenotip Emfizematos Fenotip Non-emfizematos

14. Clasificarea Severității BPOC după GhidulAustralian
Ușor Moderat Sever
Spirometrie (VEMS %
valoarea prezisă)
60 – 80% 40 – 59% ‹40%
Funcționalitatea Globală Simptome minime
Fără impact asupra
activităților zilnice
Lipsa de aer la efort
prelungit
Dispnee progresivă
Lipsă de aer la efortuir
pe teren plat
Limitare în creștere a
activităților zilnice
Dispnee la eforturi mici
Activități zilnice sever
limitate
Complicații Fără complicații Apnee de somn /HTAP Hipoxemie severă
(PaO2‹60 mmHg)
Hipercapnie (PaCO2 ›45
mmHg)
Policitemie
CPC
HTAP

15. Clasificarea Severității BPOC după Ghidul Canadian
Ușor Moderat Sever Foarte Sever
Spirometrie (VEMS
% valoarea
prezisă), IT‹0,7
≤ 80% 50 – 80% 30 – 50% ‹30%
Dispnee MRC 2 MRC 3 - 4 MRC 5 MRC 5

16. Tratamentul BPOC (GOLD)
Grupul (Clasa de risc) Prima opțiune Alternativa Alt tratament posibil
A
RISC (–)
Simptome (-)
GOLD 1-2
• ACAS
• BAAS
• ACAL
• BAAL
• ACAS+
• BAAS
Teofilina
B
RISC (–)
Simptome (+)
GOLD 1-2
• ACAL
• BAAL
• ACAL+ ΒAAL • ACAS
• ΒAAS
• teofilina
C
RISC (+)
Simptome (-)
GOLD 3-4
• CSI+BAAL
• ACAL
• ACAL+BAAL
• ACAL+IPD4
• BAAL+IPD4
• BAAS+ACAS
• Teofilina
D
RISC (+)
Simptome (+)
GOLD 3-4
• CSI+BAAL+/ACAL • CSI+BAAL+ACAL
• ICS+BAAL+IPD4
• ACAL+BAAL
• ACAL+IPD4
• Carbocisteina
• BAAS
• ACAS
• teofilina

17. Exacerbationsperyear
0
CAT < 10
mMRC 0-1
GOLD 4
CAT > 10
mMRC > 2
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy
RECOMMENDED FIRST CHOICE
A B
DC
ICS + LABA
and/or
LAMA
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
2 or more
or
> 1 leading
to hospital
admission
1 (not leading
to hospital
admission)

18. Tratamentul BPOC (GesEPOC)
Fenotip
Stadiul de severitate
I II III IV
A (exacerbări rare) ACAL / BAAL
ACAS / BAAS
ACAL / BAAL
ACAL + BAAL
ACAL + BAAL ACAL + BAAL
+teofilină
B (Overlap) BAAL + CSI BAAL + CSI BAAL + ACAL + CSI BAAL + ACAL + CSI +
teofilină
C (Exacerbări frecvente
/ emfizem)
ACAL / BAAL BAAL/ACAL+CSI
ACAL + BAAL
BAAL + ACAL + CSI BAAL + ACAL + CSI +
teofilină
D (Exacerbări frecvente
/ bronșită)
ACAL / BAAL ACAL/BAAL +
CSI/IPD4
ACAL+BAAL+CSI/IPD4
ACAL/BAAL + ICS +
IPD4 + carbocisteină
ACAL/BAAL + ICS +
IPD4 + carbocisteină
+teofilină+Ab

19. Tratamentul BPOC (Ghidul Japonez)

20. Tratamentul BPOC (GhidulAustralian)
• Nu oferă trepte de tratament în funcție de severitatea bolii
• Oferă opțiuni terapeutice în cadrul unui plan de reabilitare
• Pune accent pe îmbunătățirea calității vieții și reabilitarea
pulmonară
• Accentuează comorbiditățile din BPOC
• Stabilește obiective terapeutice de atins în tratamentul BPOC

22. Tratamentul BPOC (Ghidul Canadian)

23. Managementul Exacebărilor
• Eveniment acut caracterizat printr-o înrăutățire a simptomelor pacientului peste variațiile
zilnice obișnuite – care duce la o schimbare de tratament (GOLD) (grup A-B  0-1
exacerbări/an, grup C-D  1-2+ exacerbări/an)
• Exacerbări puțin frecvente < 2 /an, Exacerbări frecvente ≥ 2/an (GesEPOC)
• Înrăutățire bruscă a simptomelor (tuse, producția de spută, dispnee) diferită de variațiile
zilnice, care duce la schimbarea medicației (Ghid Japonez)
• Indicatori primari: agravarea dispneei, creșterea volumului de spută, aspectul purulent. Indicatori
secundari: infecții respiratorii în ultimele 5 zile, febră, wheezing, tuse, creșterea cu 20% a FR/FC
• Ușoare – 1/3 indicatori primari, 1/3 indicatori secundari
• Moderate – 2/3 indicatori
• Severe – 3/3 indicatori

24. Managementul Exacebărilor
• Exacerbarea acută = creșterea simptomatologiei respiratorii (tuse, wheezing,
dispnee, spută). – Ghidul Canadian
• Exacerbarea acută = înrăutățire susținută a dispneei, tusei și producției de
spută care conduce la creșterea dozelor și/sau suplimentarea lor. Este
asociată cu creșterea costurilor îngrijirii, creșterea utilizării de resurse sanitare,
declin accelerat al funcției pulmonare și scăderea HRQOL* (Ghidul Canadian)
*HRQOL = Health Related Quality of Life

25. Managementul Exacebărilor
tratament
• Toate ghidurile iau în calcul exacerbarea infecțioasă și tratamentul empiric al
acesteia
• Excepție: GesEPOC – amintește de antibioterapie în categoria D-IV (exacerbatori bronșitici)
• Ghidul GOLD și cel Australian sunt cele mai exhaustive cu privire la criteriile
de internare și tratament
• Ghidul Canadian recomandă tratamentul antibiotic în funcție de factorii de risc
asociați cu exacerbarea

26. Managementul Exacebărilor
O2 terapia (GhidAustralian)

27. Managementul Exacebărilor
tratament (Ghid Canadian)

28. © Global Initiative for Asthma
Usual features of asthma, COPD andACOS
GINA 2014, Box 5-2A (1/3)
Feature Asthma COPD ACOS
Pattern of
respiratory
symptoms
Symptoms vary over time
(day to day, or over longer
period), often limiting
activity. Often triggered by
exercise, emotions
including laughter, dust, or
exposure to allergens
Chronic usually continuous
symptoms, particularly
during exercise, with ‘better’
and ‘worse’ days
Respiratory symptoms
including exertional dyspnea
are persistent, but variability
may be prominent
Lung function Current and/or historical
variable airflow limitation,
e.g. BD reversibility, AHR
FEV1 may be improved by
therapy, but post-BD
FEV1/FVC <0.7 persists
-
Airflow limitation not fully
reversible, but often with
current or historical
variability
Lung function
between
symptoms
May be normal Persistent airflow limitation Persistent airflow limitation
Age of onset Usually childhood but can
commence at any age
Usually >40 years Usually ≥40 years, but may
have had symptoms as
child/early adult

29. © Global Initiative for Asthma
Usual features of asthma, COPD andACOS (continued)
Feature Asthma COPD ACOS
Past history or
family history
Many patients have
allergies and a personal
history of asthma in
childhood and/or family
history of asthma
History of exposure to
noxious particles or gases
(mainly tobacco smoking or
biomass fuels)
Frequently a history of
doctor-diagnosed asthma
(current or previous),
allergies, family history of
asthma, and/or a history of
noxious exposures
-
Time course Often improves
spontaneously or with
treatment, but may result in
fixed airflow limitation
Generally slowly progressive
over years despite treatment
Symptoms are partly but
significantly reduced by
treatment. Progression is
usual and treatment needs
are high.
Chest X-ray- Usually normal Severe hyperinflation and
other changes of COPD
Similar to COPD
Exacerbations Exacerbations occur, but
risk can be substantially
reduced by treatment
Exacerbations can be
reduced by treatment. If
present, comorbidities
contribute to impairment
Exacerbations may be more
common than in COPD but
are reduced by treatment.
Comorbidities can contribute
to impairment.
GINA 2014, Box 5-2A (2/3)

30. © Global Initiative for Asthma
Step 3 - Spirometry
Spirometric variable Asthma COPD ACOS
Normal FEV 1 /FVC
pre - or post -BD
Compatible with asthma Not compatible with
diagnosis (GOLD)
Not compatible unless
other evidence of chronic
airflow limitation
FEV 1 =80% predicted Compatible with asthma
(good control, or interval
between symptoms)
C ompatible with GOLD
category A or B if post -
BD FEV 1 /FVC <0.7
Compatible with mild
ACOS
Post -BD increase in
FEV 1 >12% and 400mL
from baseline
High probability of
asthma
Unusual in COPD.
Consider ACOS
Compatible with
diagnosis of ACOS
Post -BD FEV 1 /FVC <0.7 Indicates airflow
limitation; may improve
Required for diagnosis
by GOLD criteria
Usual in ACOS
Post -BD increase in
FEV 1 >12% and 200mL
from baseline (reversible
airflow limitation)
Usual at some time in
course of asthma; not
always present
Common in COPD and
more likely when FEV 1 is
low, but consider ACOS
Common in ACOS, and
more likely when FEV 1 is
low
FEV 1 <80% predicted Compatible with asthma.
A risk factor for
exacerbations
Indicates severity of
airflow limitation and risk
of exacerbations and
mortality
Indicates severity of
airflow limitation and risk
of exacerbations and
mortality
GINA 2014, Box 5-3

31. Concluzii
• toate ghidurile de management al BPOC tind să fie coerente în definiția și
stadializarea bolii
• Cele mai exhaustive sunt GOLD și Ghidul Australian
• Există diferențe în abordarea terapeutică  stadializarea GesEPOC diferă de
stadializarea celorlalte ghiduri
• În principal, se urmăresc aceleași linii terapeutice
• Medicația utilizată este universală
• Managementul exacerbărilor este
• similar abordat în GOLD și Ghidul Australian, detaliat
• Sumar amintit în GesEPOC și Ghidul Canadian

32. Concluzii
• Încetarea fumatului (toate ghidurile studiate)
• Activitatea fizică (amintită în toate ghidurile), accentuată Ghidul Australian
• Imunizarea prin vaccinare prezentă în toate ghidurile
• Fiecare ghid studiat are plusuri și minusuri
• Fiecare ghid are un element de originalitate

33. Ghidul Perfect
• Stadializarea GesEPOC
• Liniile de tratament GOLD+GesEPOC
• Managementul exacerbărilor GOLD + Ghid Australian + Ghid Canadian
• Reabilitarea respiratorie Ghid Australian + Ghid Japonez