2. OBIECTIVELE EFR IN BPOC
1.Stabilirea diagnosticului
2. Incadrarea in treapta de severitate GOLD
3. Monitorizarea de etapa si pe termen lung a raspunsului
la tratament
4.Evidentierea exacerbarilor
5.Stabilirea gradului de invaliditate
6.Evaluarea riscului functional preoperator
7.Stabilirea tolerantei la effort
8.Stabilirea evolutiei bolii si prognosticul ( calcularea
indicelui BODE )
3. DEFINITIA ACTUALA A BPOC
Def BPOC a evoluat sensibil : - ATS 1995 ( DVO bronsica data de
BC +/ -emfizem; progresiva; putin sau fara revers la BD
- GOLD 2001; 2004 ( obstructie
bronsica care nu este complet reversibila; progresiva;
asociata cu un raspuns inflamator anormal in bronsii la
diferiti agenti nocivi
Obstructia bronsica este definita ca scaderea VEMS/CVF sub 70%
VEMS este variabila principala pentru determinarea stadiului
evolutiv
4. CLASIFICAREA IN GRADE DE SEVERITATE GOLD 2004
Stadiul I –VEMS/CVF < 70% ; VEMS>80% din prezis
*cu sau fara simpt cronice ( tuse; expect)
Stadiul II- < 70% ; 50-80% din prezis
*cu sau fara s cronice(tuse; expect; dispnee)
Stadiul III- <70% ; 30-50%din prezis
*cu sau fara s cronice
Stadiul IV- <70% ; VEMS<30% prezis sau
VEMS<50% prezis asociat cu
PaO2<60 mm Hg sau semne
clinice de ICdr
5. RAPEL FIZIOPATOLOGIC
Limitarea debitelor aeriene : mecanismele obstructiei bronsice in
BPOC
Distensia ( hiperiflatia pulmonara ) in BPOC sever
Tulburarile schimbului gazos
HTAP din BPOC sever
6. LIMITAREA DEBITELOR AERIENE
- mec principal este scaderea calibrului bronsic =OBI - caracte
ristica br mici < 2 mm diametru : inflamatie; edem;secretii;
bronhospasm;fibroza; remodelaj bronsic in st tardive
-al 2-lea mec posibil implicat la cei ce asociaza emfizem este
OBE : distructia structurilor elastice det o pierdere a
retractiei elastice si ca o consecinta scaderea presiunii
motrice in expirul fortat ( presiunea de retractie elastica
P el)
*OBI ( ca si in AB ;se manifesta pe debitele I si E
Raw ( masurate in resp calma sunt crescute )
OBE(infl debitele E fortate; astfel Raw sunt normale)
** Testele fortate sunt f importante pt def DVO in BPOC
7. DISTENSIA ( HIPERINFLATIA) PULMONARA
HI- consecinta obstr bronsice dar mai ales distrugerii struct
elastice ( emfizem) = distensibilitate pulm crescuta
data de scaderea, uneori f severa a retractiei elastice
HI statica (de repaos ) este data esential de scaderea P el
Functional se traduce prin cresterea Vol pulm statice: VR
CRF; CPT, care se face pe seama volumelor pulm
mobilizabile
HI se accentueaza cu cresterea ventilaliei ( effort muscular)=
HI dinamica -cresterea frecventei respiratorii, scurteaza
timpul expirator, cresc volumele pulmonare care nu pot fi
expirate eficient ( creste volumul teleexpirator, caci
“golirea” pulmonara nu mai are timp sa se efectueze total.
8. TULBURAREA SCHIMBURILOR GAZOASE
BPOC este cea mai frecventa cauza de IRCO
Hipoxemia este data in principal de inegalitatea V/Q ( scaderea
ventilatiei alveolare in teritorii teritorii care sunt bine perfuzate-
ce duce la scaderea rap V/Q cu efect shunt)
La debut hipoxemia este izolata fara hipercapnie
Hipoxemia= scaderea PaO2 < 70 mm Hg se corecteaza prin
adm de O2 pur; in stadiile incipiente ale BPOC ea se
poate corecta la effort ; se accentueaza in somn, mai
ales in somnul paradoxal; accentuata in exacerbari
Hipoxemia este considerata severa < 55 mm Hg-OLD.
9. TULBURAREA SCHIMBURILOR GAZOASE
Hipoxemia din BPOC este data de o combinatie variabila intre
inegalitatea rap V/Q( mecanism predominant) si
hipoventilatie
alveolara.
Tulburarile difuziunii nu contribuie practic la hipoxemia de
repaos, dar poate juca un rol in hipoxemia de effort, mec
fiind scurtarea timpului de contact aer alveolar-sange capilar
(amputarea patului capilar pulmonar- emfizem panacinar)
Scaderea TLCO este un martor fidel de emfizem, TLCO
ramane in limite normale la BCO fara emfizem notabil
10. HTAP DIN BPOC SEVER
Hipoxemia cronica, mai ales cea importanta < 60 mm Hg,
antreneaza pe termen lung modificari de structura ale
micilor artere pulmonare precapilare .Acest “remodelaj “
vascular pulmonar det cresterea RVP si ulterior HTAP
Episoadele de hipoxemie acuta din exacerbarile severe, se
explica prin VC pulm hipoxica si sunt de regula reversibile
Hipoxia alveolara este cauza majora a HTAP din BPOC , alte cauze
accesorii: amputarea anatomica a patului capilar (emfizem),
acidoza( exacerbari severe cu hipercapnie), poliglobulia(hiper
vascozitate)
HTAP este cel mai des moderata: PAP intre 20-35 mm Hg
Si trat ei optim este OLD (cauza principala fiind hipoxia alveolara cronica)
11. DETERMINAREA VOLUMELOR SI DEBITELOR
PULMONARE
Spirometria este cel mai reproductibil, ieftin si de rutina test in
definirea limitarii fluxului de aer.
Diagnosticul BPOC se bazeaza pe scaderea VEMS/CVF ,
obtinuta printr-o manevra de expir fortat initiata la nivelul
CPT si terminata ideal la nivelul VR.
Obtinerea CFV evidentiaza aspectul caracteristic DVO =
concavitatea portiunii expiratorii
Efectuarea incorecta a manevrelor de expir( necooperare sau
neintelegere) ce det oprirea brusca, sau golirea incompleta a
plamanilor ) amputeaza CV si raportul este mai mare de70%
(subdiagnosticare)
12. DETERMINAREA VOLUMELOR SI DEBITELOR
PULMONARE
Tabloul disfunctiei ventilatorii patente din BPOC
-scaderea VEMS/CVF x 100 <70%
- scaderea VEMS sub LIN ; scaderea VEMS cuantifica
gradul de severitate al bolii
-scaderea MEF 50
-raport MEF 50/CV < 0,8
-scaderea CV
-cresterea VR > 180% prezis cu CPT normala sau crescuta
Criteriile de def a reversibilitatii la BD implica o crestere a VEMS
postBD de minim 12% si 200 ml fata de cel preBD
( doza de BD recomandata este de 400 micrograme beta2agon,
masurarea ideala fiind la 30-40 min de la administrarea BD)
13. TEST DE REVERSIBILITATE A OBSTRUCTIEI
BRONSICE
Definitia BPOC noteaza ca reversibilitatea este incompleta sau
poate lipsi.
Testul corect se face :-la distanta de orice exacerbare
-la un pacient clinic stabil
-intreruperea BDSA de 6-8 ore
BDLA de 12 ore
AC retard de 36 ore
aminofiline retard de 48 ore
14. DETERMINAREA VOLUMELOR SI DEBITELOR
PULMONARE
O noua perspectiva in abordarea raspunsului BD, este determinarea
volumelor pulm nemobilizabile : VR si CPT.Uneori , chiar in
lipsa unei reversibilitati evidente pe VEMS, la cei cu BPOC
asistam la “reversibilitatea” volumelor pulmonare: scaderea
VF postBD cu cresterea capacitatii inspiratorii (CI), mec ce
are la baza reducerea HI postBD cu ventilarea unor zone
anterior obstruate.
In lipsa modific VEMS post BD, pacientii “ volume responders” bene
ficiaza de reducerea dispneii, cresterea tolerantei la effort,
imbunatatirea QOL.
15. VOLUME SI DEBITE
Demonstrarea rasp mai bun pe volume (VR; CI) explica
de ce utilizarea pletismografiei si TLCO aduce informatii
suplimentare asupra raspunsului BD la pacientii cu BPOC
etichetati ca neavand reversibilitate pe VEMS
Utilizarea pragului de 70% pentru VEMS/CVF pentru definirea
DVO din BPOC supraevaluaza dg , mai ales la varstnici.
Pacientii cu BPOC ce fac teste spirografice mai pot asocia
comorbiditati ce pot vicia aspectul CFV:
-platouri pe I sau E la NBP compresiv pe trahee;formatiuni
tumorale gigante mediatinale; paralizie bilaterala de CV;
traheobronhomalacie =se det FBS sau imagistic
16. ANOMALIILE SCHIMBURILOR GAZOASE
Analiza GS este esentiala in BPOC sever cu VEMS < 50% prezis
GS arteriale esentiale pt -dg unei IP
-stabilirea momentului pt O2 terapie
ventilatie
PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 <88mmHg cu sau fara hipercannie
PaO2 intre 60- 55 mm daca exista semne de HTAP;IC dr;
policitemieHt >55%
Scopul OLD este o PaO2 in repaos > 60 mm si SaO2 >90%,
ceea ce presupune > 15 ore pe zi
Prezenta unei hipoxemii moderate sau severe; semne de CPC la
un pacient cu DVO usoara presupune suspiciune de
“overlap syndrome” – inregistrare PSG
17. ALTE TESTE IN BPOC
Metoda difuziunii prin MAC este costisitoare, dar permite
determinarea VR cu He, CPT cu He, a TLCO si a volumului
de aer blocat “air trapping” prin diferenta intre VR obtinut pletis
mografic si cel obtinut pren difuziune
Det TLCO si KCO este f utila in dg emfizem; eventual in
trat chirurgical ;chirurgia de reducere a volumelor)
Evaluarea indicilor de elasicitate permite identificarea principalelor
caracteristici ale plamanului emfizematos:
-scaderea reculului elastic pulmonar
-cresterea compliantei pulmonare
