pt studenti si rezidenti

1. Cum prezentam
un Caz la vizita ?

3. Prezentare de caz orala
• EXAMINARE
• GANDIRE
• PREZENTARE
60 minute

4. EXAMINARE
• ANAMNEZA corect condusa (1/3 SAU ½)si EXAM.
FIZIC( 2/3 SAU ½): 13-16 MINUTE
• SOLICITARE INVESTIGATII PARACLINICE:4-7
MINUTE
- Elemente de examen general: curba febrila, curba
puls, variatii TA
- Date fiziologice generale:T, G (calculare IMC),
direza, scaun
- Investigatii uzuale:HLG completa, VSH, glicemie,
uree, creatinina, transaminaze, colesterol total si
fractiuni, trigliceride serice, ionograma, sumar de
urina
- Rx torace PA, EKG

5. • Orice alte investigatii specifice in functie
de patologia identificata in anamneza si
examenul fizic
• Patologie cardiaca:ecografie cardiaca,
angiografie, Ct spiral, troponine,
creatinkinaza si fractiunile etc
• Patologie pulmonara: saturatia de oxigen
a sangelui, spirometrie, teste de
reactivitate bronsica, bronhoscopie, CT
torace…..

6. • “Mi-ar fi fost utila si….”
• “Analiza X mi-ar permite sa modulez
tratamentul…”
• “Va rog, daca s-au repetat unele
investigatii, sa imi fie date in evolutie…”
• Posibilitatea revenirii asupra unor manevre
in cursul examinarii…in limita celor 20
minute dedicate examinarii

7. SCHEMA PREZENTARII DE CAZ
PREZENTAREA OBSERVATIEI CLINICE 4-8 MINUTE
• MOTIVELE INTERNARII ( MAX 3-4)
• ISTORICUL AFECTIUNII
episod actuaL, istoricul trecut +/- evolutia in timpul
spitalizarii
• ANTECEDENTE
•EXAMEN FIZIC- caz simplu- amanuntit
- caz complex – numai datele obiective
necesare diagnosticului

8. • SUPOZITIE DIAGNOSTICA CLINICA
• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- investigatii parclinice
•DIAGNOSTIC POZITIV final, complet

9. SUPOZITIE DIAGNOSTICA
CLINICA
• “Ne aflam in fata unui bolnav cu sindrom
lichidian pleural dezvoltat progresiv. Acest
diagnostic se bazeaza pe dezvoltarea
treptata a dispneei cu tuse iritativa in
ultimele saptamani si evidentierea la
examenul fizic a UNEI matitati tipice bazal
drept cu abolire a vibratiilor vocale si
murmurului vezicular. Prima problema pe
care ne-o punem este diagnosticul
etiologiei acestui revarsat lichidian…”
Pag107-108

10. •PROBLEME SPECIALE etiologice, de
evolutie, de relatie intre diferite boli
•EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC
•TRATAMENT 5-6 minute - ghiduri
•RECOMANDARI LA EXTERNARE,
incadrare in activitate
•PARTICULARITATI ALE CAZULUI

11. Principii generale :
- Prezentarea unui caz medical la vizita face parte
din categoria prezentarilor formale orale;
-Prezentarea de caz orala este o forma de arta
ce necesita efort si exercitiu repetat;
-Durata : mai putin de 3 minute
“O prezentare reusita necesita la fel de mult stil cat si
substanta;expunerea trebuie sa fie succinta si cursiva,fiecare secunda
trebuie valorificata cu informatii concludente.In mod ideal
,prezentarea trebuie sa fie formulata in asa fel incat audienta sa
anticipeze rationamentul si planul terapeutic.“
[ Le,et al,p.15]

12. Scopul prezentarii :
Insusirea unei deprinderi ce
foloseste intreaga cariera-abilitatea
de a
prezenta orice pacient unui alt
cadru medical intr-o maniera
cat mai concisa
Este
echivalentul
insusirii unei
limbi straine!!!!!!

13. Principiile prezentarii :
A.Scopul prezentarii de caz: rezumarea concisa a 4 parti
din prezentarea pacientuliui:

14. B.Scheletul prezentarii

15. C.Principii de baza
1.Prezentarea este succinta ( ideal ,mai putin de 3 min)
2.Expunerea cazului se face din memorie.
3.In momentul expunerii,contactul vizual este foarte
important.( “eye-contact”)
4. Prezentarea de caz orala difera de cea scrisa, aceasta
din urma contine toate elementele foii de observatie, pe
cand cea orala contine doar elementele esentiale
necesare intelegerii afectiunii curente.

16. 5. Prezentarea de caz orala accentueaza “Istoricul afectiunii curente” si
“Rationamentul si planul terapeutic” si atentia ascultatorilor este sporita in
momentul in care se prezinta aceste sectiuni. In consecinta, un bun
prezentator, face trecerea de la partea de final a Istoricului la Planul
terapeutic cat mai rapid.
Atentia
Auditoriului
Alte probleme medicale
Rezulate laborator
Istoricul bolii Rationament clinic
prezente si plan
terapeutic
Timpul total al prezentarii

17. Informatii despre pacient/motivele internarii
• A.Contine 4 elemente,exprimate intr-o singura propozitie
.

18. • B.Exemplu:
Domnul Vasilescu,in
varsta de 42 de ani,din
localitatea
Mogosesti,Iasi,cunoscut cu
BPOC stadiul III si
prezinta de 3 zile tuse
productiva.

19. C.Test fulger
O propozitie de introducere de succes raspunde cu “NU “ la
urmatoarea intrebare :
“Pot aparea surprize neplacute dupa aceasta
introducere?”
Ex: Daca prezentarea incepe cu
“Domnul Vasilescu,in varsta de 42 de
ani, prezinta de 2 sapt dispnee “,iar
dupa 2 minute aflam ca pacientul
este HIV pozitiv ,ascultatorii care
incearca sa rezolve cazul dupa prima
propozitie vor realiza ca
rationamentul lor clinic a fost indus in
eroare

20. Istoricul afectiunii prezente
• Continut:
1.Toate elementele “pozitive “ preced elementele “negative”
2.Elementele “pozitive”:

21. 3.Elemente “negative”:
-3 categorii de constatari,care,desi sunt absente,sunt
importante de mentionat :

22. Examenul fizic
- Se incepe cu descrierea starii generale si semnele vitale;
- Include toate constatarile ‘anormale’;
- Printre constatarile normale, se prezinta doar cele
esentiale pentru conturarea cazului;
Ex:La examenul fizic constatam ca pacientul era stabil
hemodinamic, afebril. Tensiunea arteriala -120/80 mmHg,
Fc=80b/min, ritmic, 18 respiratii,/min, SpO2=98% cu 2
lO2.Ascultatia pulmonara- normala.

23. Laborator
• Include toate rezultatele anormale, facandu-se
comparatie cu rezultatele anterioare (in cazul in care
pacientul a mai fost internat si avem acces la datele
acestea);
• Printre constantele normale de laborator, se prezinta
doar cele ce vizeaza in mod direct motivele internarii;
• Datele paraclinice “trebuie” prezentate intr-o ordine
considerata traditionala:

24. Rationament clinic si plan terapeutic
• Se incepe cu elementele de certitudine ale afectiunii
pacientului, care pot fi: simptome, semne, teste de laborator
anormale, diagnostic.
• Ne intrebam: “In momentul in care prezint cazul, care este
problema nerezolvata?”
diagnosticul,
rationamentul se
bazeaza pe diagnosticul
diferential ( prezentam
3-5 diagnostice posibile,
de la cel mai probabil la
cel mai putin probabil;
terapia, rationamentul
pune in evidenta
diagnosticul sau
problema, terapia primita
sau ce urmeaza a fi
administrata, justificarea
deciziei, anticiparea
complicatiilor

25. Rationament clinic si plan terapeutic
• Daca prezentam cazul dimineata, dupa o interventie in
timpul noptii, prezentarea de caz de obicei, sumarizeaza
in 1-2 fraze episodul din cursul noptii, precum si decizia
terapeutica luata .

26. Tipsuri!!!!!
1.Pastreaza-ti postura si zambetul pe buze!!!!
2. Nu uitati de “ eye contact” !!!- aruncati ochii pe notite
doar daca este necesar
3. Prezentati cu o voce clara, energica si
interesanta!!!
4. Pastrati dictia!!!
5. Indiferent de situatie, sa nu uitam ca in momentul in care
prezentam un caz devenim “POVESTITORI”, dar dam
informatii cruciale despre viata si ingrijirea unei alte fiinte
umane.

27. Tipsuri!!!
5. Folositi semnele pozitive in defavoarea celor negative!!!
da nu
Ex: Radiografia toracica arata un
cord de dimensiuni mornale Radiografia toracica nu
evidentiaza cardiomegalie
6. In timpul expunerii, nu emiteti rationamente, doar
povestiti faptele asa cum le-ati obtinut. Amintiti-va,
spuneti povestea pacientului, nu a voastra!!!
7.NU STIGMATIZATI!!!!(HIPERTENSIV, DIABETIC,
TUBERCULOS)

28. Va multumesc!!!

29. Bibliografie
http://libraries.umdnj.edu/camlbweb/patient/presentation.html
http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/oral.htm
http://depts.washington.edu/medclerk/student/presentation.html