1. KHÁM BỤNG
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
Bộ môn Nội Tổng Quát
Bs. Nguyễn Hữu Chung
2. MỤC TIÊU
1. Nắm vững các nguyên tắc cơ bản khi khám bụng
2. Biết các cách phân chia giải phẫu vùng bụng
3. Biết thực hiện 4 kĩ năng nhìn, nghe, gõ, sờ khi khám bụng
Sinh viên Y2 – Y3
3. NGUYÊN TẮC KHÁM BỤNG
Hỏi bệnh sử & triệu chứng cơ năng: Quan trọng
Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá
Luôn đủ 4 bước: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ
Luôn tránh gây đau, khó chịu cho người bệnh
5. CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT
BÁC SĨ
Đứng bên phải bệnh nhân
Tay đã rửa sạch và làm ấm
BỆNH NHÂN:
Nằm ngừa
2 tay thả dọc theo thân mình
Vùng bụng bộc lộ đủ
Thở đều, thư giãn để mềm bụng
6. CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT
PHÒNG KHÁM (theo chuẩn):
Đủ ánh sáng
Nhiệt độ phù hợp
Dụng cụ cơ bản: 1 ống nghe
THỰC TẾ THÌ …
7. NHÌN - SỜ - GÕ – NGHE !
Những kĩ năng lâm sàng
cơ bản giúp chẩn đoán
chính xác
… TUY NHIÊN
9. PHÂN KHU VÙNG BỤNG
2 cách phân chia chính
9 vùng4 vùng
Phần tư
trên phải
Phần tư
dưới trái
Phần tư
dưới phải
Phần tư
trên trái
Hạ
sườn
trái
Thượng vị
Hạ
sườn
phải
Vùng rốnHông
phải
Hông
trái
Hạ vị
Hố chậu
trái
Hố chậu
phải
10. ĐỊNH HƯỚNG VỀ GIẢI PHẪU
vị trí các cơ quan trong ổ bụng
Tại vùng đang khám, trong khoang bụng có cơ quan gì?
11. NHÌN
Tính đối xứng
Hình dáng bụng (phình to,lõm,phẳng,
bè sang 2 bên)
Di động theo nhịp thở
Các sắc tố trên da (vàng da, xuất huyết,
ban đỏ,…)
Sẹo mổ, hậu môn nhân tạo
Tuần hoàn bàng hệ
Giãn da
Chỗ phồng lên bất thường (u, thoát vị)
Không quên quan sát vùng bẹn
13. NHÌN Xuất huyết
Dấu Cullen: Da đổi
màu xanh tím vùng
quanh rốn
Dấu Grey-Turner: Da
đổi màu xanh tím vùng
hông lưng
Xuất huyết do chấn
thương đụng dập
14. NHÌN Hình dáng bụng
Kết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnhKết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnh
Phát hiện các biểu hiện của “phình” bụng đối xứng:
Bụng to ở người mập
Có thai
Báng bụng (cổ trướng)
Bụng chướng hơi
Bụng 1 phụ nữ có thai,
khỏe mạnh
Bụng 1 phụ nữ béo phì
Báng bụng trên 1 bệnh
nhân xơ gan
15. NHÌN Sẹo mổ
Vị trí
Đã lâu chưa?
Có dấu hiệu viêm, chảy nhủ?
SẸO MỔ CÓ Ý NGHĨA GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN
17. NHÌN Thoát vị
Thoát vị: Tình trạng nhô ra của phúc mạc bên trong có chứa
ruột, tại các điểm yếu của thành bụng
18. NHÌN U vùng bụng
Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh
để phân biệt u và thoát vị
Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh
để phân biệt u và thoát vị
19. NHÌN Phình ĐMC bụng
Sờ thấy khối “u” vùng bụng
Sờ thấy mạch đập
Trường hợp hiếm: ĐMC bụng rất togồ lên thấy rõ
20. NHÌN Tuần hoàn bàng hệ
Giãn các tĩnh mạch nối TM thượng vị nông với TM cạnh rốn
(Gặp trong hội chứng tăng áp lực TM cửa)
21. NHÌN Dấu rắn bò
Một trong những triệu chứng lâm sàng của tắc ruột.
22. NHÌN Herpes Zoster vùng bụng
Những mụn nước đỏ
Từ sau lưng ra trước
Đau
Ứng với đường đi dây thần kinh
thành bụng
23. NHÌN
Nhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể
VÍ DỤ 1:
- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới
- Các vệt giãn da vùng bụng
- Da chân tay mỏng
Hội chứng/Bệnh Cushing ?
VÍ DỤ 1:
- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới
- Các vệt giãn da vùng bụng
- Da chân tay mỏng
Hội chứng/Bệnh Cushing ?
24. NHÌN
Nhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể
VÍ DỤ 2:
-Tuần hoàn bàng hệ
-Bụng báng
-Vùng ngực có sao mạch
-Lòng bàn tay son
--> XƠ GAN
25. NGHE
Thực hiện TRƯỚC khi sờ, gõ bụng
Nghe: - Nhu động ruột
- Các động mạch lớn ở bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu)
Chú ý: - Làm ấm tai nghe
26. NGHE
Nghe nhu động ruột:
Vị trí: ¼ bụng dưới phải (*)
Nghe 1-2 phút
Bình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) (**)
Đánh giá nhu động ruột : - Có / Không có/ Tăng/ Giảm
(*): Do nhu động ruột được truyền
khắp bụng, nên chỉ cần nghe tại 1
điểm.
(*), (**) A Guide to physical examination and
history taking, 6th
Edition, Philadelphia 2007,
Lippincott Ltd
27. NGHE
NHU ĐỘNG RUỘT TĂNG:
Do nhu động ruột bình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) Để đánh
giá nhu động ruột tăng, cần kinh nghiệm và kết hợp với các dấu hiệu
lâm sàng khác.
Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục rất rõ, to, nhanh và dồn dập.
Bệnh cảnh:
Tiêu chảy Táo bón
Viêm ruột Hội chứng ruột kích thích
Tắc ruột giai đoạn đầu Xuất huyết ống tiêu hóa.
28. NGHE
NHU ĐỘNG RUỘT GIẢM :
Đặc trưng: Âm nghe nhỏ hơn, trầm hơn, tần số <5 lần/phút.
Bệnh cảnh:
Viêm phúc mạc
Tắc ruột (giai đoạn muộn)
Liệt ruột
Sử dụng thuốc ngủ
Thuốc gây mê (hậu phẫu)
29. NGHE
M ẤT NHU ĐỘNG RUỘT :
Đặc trưng:
Không nghe được tiếng nhu động nào trong vòng 2 phút
Kiểm tra bằng nghe cả 4 góc phần tư vùng bụng
Bệnh cảnh:
Tắc ruột (giai đoạn muộn)
Viêm phúc mạc
30. NGHE
Nghe tiếng thổi trong hẹp :
ĐM chủ bụng,
ĐM thận (phải/trái)
ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái)
Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu
hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)
Nghe tiếng thổi trong hẹp :
ĐM chủ bụng,
ĐM thận (phải/trái)
ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái)
Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu
hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)
31. GÕ
PHÁT HIỆN
Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột)
Âm gõ đục: tạng đặc (gan, lách, …), dịch
ổ bụng, phân
K ích thước gan theo đường giữa đòn
Kích thước lách: Đánh giá lách to
Phát hiện báng bụng
32. GÕ
Cần luyện tập để
gõ bằng cử động
của cổ tay !
Đốt xa ngón 3 của bàn tay phải gõ vuông góc
lên phần gần đốt xa ngón 3 bàn tay trái
34. Khám phát hiện báng bụngKhám phát hiện báng bụng
Thay đổi vùng gõ đục
khi thay đổi tư thế bệnh nhân
GÕ
35. Kích thước gan theo đường giữa đònKích thước gan theo đường giữa đòn
Kích thước bình thường 8-12 cm
GÕ
36. SỜ
SỜ NÔNG:
Thực hiện trước khi sờ sâu
Mục đích:
Tìm vị trí đề kháng thành bụng
Tìm điểm đau nông (đau thành)
Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị
vùng thành bụng
SỜ NÔNG:
Thực hiện trước khi sờ sâu
Mục đích:
Tìm vị trí đề kháng thành bụng
Tìm điểm đau nông (đau thành)
Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị
vùng thành bụng
SỜ SÂU
Mục đích:
SỜ SÂU
Mục đích:
Tìm khối u trong bụng
Ấn các điểm đau đặc trưng
Phản ứng dội
Sờ các tạng (gan, lách, thận…)
37. SỜ BỤNG
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN:
Sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau vùng đau
Hai chân bệnh nhân co
38. SỜ NÔNG
Sờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay (P)
Sờ từ vùng không đau
Sờ khắp bụng
Ấn sâu 1-2 cm
Quan sát nét mặt BN khi sờ
39. SỜ SÂU
Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày thành bụng)
Sờ theo nhịp thở của bệnh nhân
Dùng 1 bàn tay Dùng 2 bàn tay: Chồng bàn
tay trái lên bàn tay phải
41. Dấu hiệu khi sờ thành bụng
liên quan tới viêm phúc mạc
Cảm ứng phúc mạc
Từ từ ấn nhẹ thành bụng
Bệnh nhân rất đau (do
phúc mạc đang viêm bị
đụng chạm)
Viêm phúc mạc
Xác định phản ứng dội:
(Thực hiện khi dấu hiệu cảm ứng phúc
mạc không rõ)
1.Đè từ từ, sâu dần vào thành bụng
2.Nhấc tay lên nhanh
3.Bệnh nhân đau chói nơi bị ấn
Phản ứng dội (+)
42. SỜ GAN
Phương pháp sờ gan 2 tay
thường dùng
Phương pháp sờ gan 2 tay
thường dùng
Khi bệnh nhân thở ra:
Bác sĩ ấn tay xuống
Khi bệnh nhân hít vào
Bụng phình lên, đẩy tay lên theo
Nếu gan to, bờ gan bị đẩy xuống sẽ
chạm vào tay bác sĩ
43. SỜ GAN
Phương pháp móc gan
(nếu BN mập)
-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN
- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.
Phương pháp móc gan
(nếu BN mập)
-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN
- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.
44. SỜ LÁCH
Bắt đầu từ vùng rốn, hướng về phía hạ sườn trái
Tay ấn sâu khi BN thở ra
Khi BN hít vào sâu, tay chạm lách nếu lách to
45. SỜ THẬN
Nghiệm pháp CHẠM THẬN :
1.Một tay đặt dưới hông lưng và giữ yên
2.Một tay đặt trên, vùng dưới sườn
3.Tay phía trên ấn xuống khi BN thở vào
(Thận sa xuống thấp hơn kì thở vào)
Chạm thận (+): Thận toLòng bàn tay
đặt dưới chạm vào thận
Chú ý: Có thể là khối u khác
nằm sau phúc mạc
Chú ý: Có thể là khối u khác
nằm sau phúc mạc
46. Nghiệm pháp BẬP BỀNH THẬN
Một tay đặt trên (vùng dưới sườn), ấn
xuống nhẹ và giữ yên
Một tay đặt dưới hông lưng, các ngón
tay hất mạnh lên
SỜ THẬN
Bập bềnh thận (+):
Thận to Khi bàn tay trên và
bàn tay dưới có cảm giác chạm
phải một khối tròn, chắc, di
động bập bềnh
47. RUNG THẬN
BN ngồi hoặc đứng
Đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng
Tay còn lại nắm lại, đấm nhẹ vào mu bàn tay kia
Rung thận (+) khi BN có cảm giác đau thốn, do
thận bị căng tức do ứ nước, ứ mủ, chấn thương.
Chú ý thực hiện khi BN than đau vùng thắt lưng
48. RUNG GAN
BN nằm ngửa
Bàn tay trái người khám đặt lên trên vùng gan
Tay phải chặt nhẹ vào tay trái
Nghiệm pháp (+) khi người bệnh đau,
có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan.
Thực hiện khi BN đau vùng dưới sườn phải nhưng gan không to
49. Nghiệm pháp ấn kẽ sườn
Dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng gan. Nếu bệnh nhân đau(+)
(Thường gặp trong abcess gan)
50. ẤN MỘT SỐ ĐIỂM ĐAU
Điểm Mac Burney
Điểm niệu quản (trên, giữa)
Điểm túi mật
Điểm đau buồng trứng
51. CÁC ĐIỂM ĐAU
Điểm đau túi mật: Giao
điểm của bờ ngoài cơ
thẳng bụng (P) với cung
sườn (P)
Điểm đau ruột thừa: 1/3
ngoài đường nối rốn và gai
chậu trước trên (P)
52. CÁC ĐIỂM ĐAU
Điểm đau buồng trứng: điểm giữa đường nối gai chậu
trước trên & bờ trên xương mu
53. CÁC ĐIỂM ĐAU
Điểm niệu quản:
+ Trên: giao điểm đường ngang
rốn & bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Giữa: giao điểm 1/3 ngoài &
1/3 giữa đường nối hai gai chậu
trước trên
54. TÓM LẠI
Nhìn: Phát hiện các dấu hiệu trông thấy từ thành bụng
Nghe: Đánh giá nhu động ruột, âm thổi động mạch lớn vùng bụng
Gõ: Đánh giá hơi, dịch, xác định kích thước gan, lách
Sờ: Sờ nông, sờ sâu (bao gồm sờ gan, sờ lách, sờ thận)
Ghi nhớ một số điểm đau bệnh lý quan trọng
Luôn phối hợp NHÌN – NGHE – GÕ - SỜ
Luôn kết hợp khám vùng bụng với đánh giá toàn thân
Hỏi kĩ bệnh sử, triệu chứng, kết hợp với khám lâm sàng chính xác
=> Chất lượng chẩn đoán lâm sàng
55. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khám bụng. Phạm Thị Hảo. Tr 195,Triệu chứng học nội khoa. 2012.
Bộ môn Nội Tổng Quát. NXB Y Dược.
2. A guide to physical examination and history taking. 6th
Edition. 2007.
B.Bates,L.S.Bickley, R.A.Hoekelman. J.B.Lippincott. Philadelphia.
3. Physical diagnosis secrets. S.Mangione. 2006. Hanley & Belfus.
Philadelphia.
4. Triệu chứng học nội khoa. A.V.Strutinskii, G.E.Roybert. 2004.
Medpress-infor. Moscow.
56. EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
QUÝ THẦY CÔ
CÁC ANH CHỊ, CÁC BẠN VÀ CÁC EM
