Laporan ketenagakerjaan PT. Gemilang Sukses Garmindo yang bergerak di bidang perdagangan tekstil dengan 26 pekerja, terdiri dari 23 laki-laki dan 3 perempuan. Semua pekerja berstatus tetap dan menerima upah minimum. Perusahaan telah memenuhi kewajiban pelaporan ketenagakerjaan sesuai undang-undang.

1. SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
A. KODEFIKASI *)
No.:
1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :
3 1 7 5 0 0
/075.36
4. Kode KLUI
5. Laporan yang ke :
2 0
B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. Nama Perusahaan
: PT. GEMILANG SUKSES GARMINDO
b. Alamat Perusahaan
: GEDUNG CBD BLOK B-08J JAKARTA UTARA
c. Kode Pos
: 14440
d. No. Telp./Fax
: (021) 66672951-52 / (021) 66692950
2. Jenis Usaha
: PERDAGANGAN TEKSTIL
3. a. Nama dan Alamat
Pemilik Perusahaan
: LIAW EDI WIRAWAN - JAKARTA
b. Nama dan Alamat
Pengurus Perusahaan
4. a. Pendirian Perusahaan
: ADE IRAWAN - JAKARTA
: Tanggal
b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal
c. Alamat Lama
0 3
Bulan
Bulan
1 1
Tahun
1 9 9 7
Tahun
: ……………………………………………….
……………………………………………….
*)
Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru

2. _2_
5.
Status Perusahaan
X :
Pusat
Jumlah Cabang
: di Indonesia
: ……..
: di Luar Indonesia : ……..
Cabang
6.
Status Pemilikan
X
Asing, Negara
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan
Asing, Negara
7.
Swasta
Perusahaan Daerah
Perseorangan
Status Permodalan
:
X
PMDN
Badan Usaha
Lainnya
Swasta Nasional
PMA
Joint Venture
Asal Negara …………………………
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.
UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Tetap
CPUH
Laki-laki
CPUBR
Tidak Tetap
CPUBL
CPUH
CPUBR
Jumlah
CPUBL
> 18 Tahun
< 18 Tahun
19
4
23
> 18 Tahun
< 18 Tahun
2
1
3
21
5
26
WNI
Wanita
WNA
Laki-laki
Wanita
JUMLAH
Keterangan
:
PMDN
PMA
CPUH
CPUBR
CPUBL
:
:
:
:
:
Penanaman Modal Dalam Negeri
Penanaman Modal Asing
Cara Pembayaran Upah Harian
Cara Pembayaran Upah Borongan
Cara Pembayaran Upah Bulanan

3. _3_
2.
Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu
X
12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 14hari terus menerus
3.
Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )
( ) Ketel Uap
( ) Bejana Uap
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
( ) ………………………………..
( ) ………………………………..
( ) ………………………………..
( ) Motor Listrik
( X ) Instalasi Listrik
( ) Sarana Proteksi Kebakaran
4.
Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis :
( ) ……………………………………
( ) ……………………………………
( ) ……………………………………
( ) Penyalur Petir
( ) Pembangkit listrik
( ) Pesawat Tenaga dan Produksi
( X ) Lift
( ) Turbine
Limbah Produksi
a.
X
Limbah Produksi
b.
:
Padat
Instalasi Pengolah Limbah
:
ada
c.
Amdal
:
Pernah Ada
X
d.
Sertifikat No.
Tanggal
5.
( ) Bahan Radio Aktif
( ) Perancah
Bejana Tekan Jenis :
( ) …………………….
( ) …………………….
Bahan Beracun dan Berbahaya
Jenis :
( ) …………………………..
( ) …………………………..
Cair
X
Gas
Tidak Ada
Tidak Pernah
:
Bulan
Tahun
Pengupahan
a.
Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan
: Rp. 50.600.000,-
b.
Tingkat upah tertinggi
: Rp. 15.000.000,-
c.
Tingkat upah terendah
: Rp. 1.530.000,-
d.
Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota
: 26 Orang (100%)
6.
Tunjangan Hari Raya Keagamaan
7.
Bonus / Gratifikasi
X:
:
1 Bulan Upah
> 1 Bulan Upah
1 Bulan Gaji
> 1 Bulan GajiX
< 1 Bulan Gaji

4. _4_
8.
Fasilitas Perusahaan
a.
X
Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K
Dokter Pemeriksa *)
Paramedis *)
Poliklinik
Ahli Petugas K3 *)
Regu Pemadam kebakaran
b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi karyawan
X
Olah raga dan
Kesenian
Unit KB Perusahaan
9.
Sarana Ibadah
Perumahan karyawan
X
Kantin
Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )
a.
Nomor Pendaftaran
c.
: Tanggal
0
Mulai menjadi peserta
b.
Jumlah Peserta
J :J
0
Bulan
7
0 3 2
3
2
Tahun
0 0 7
2 9 4
2
: Tenaga Kerja
A
d.
1 Jaminan Kecelakaan Kerja
A
B
2. Jaminan kematian
A
B
3. Jaminan Hari Tua
A
B
C
A
4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
A
B
Keluarga
C
A
0
C
A
10
TPA
C
Program Pensiun
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
11
Perangkat Hubungan Industrial
a.
Perangkat Hub. Kerja
b.
PP
X
Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
Bipartit
PK
SPTP
PKB
UK SPSI
Keterangan :
A
: Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK
B
: Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK
C
: Ditanggung Sendiri
PKB : Perjanjian Kerja Bersama
PK : Perjanjian Kerja
PP : Peraturan Perusahaan
*)
: Diisi Jumlah Tenaga Kerja
P2K3
SPSB
Orgs. Lain
P2K3
Apindo
Apindo
: Serikat Pekerja / Buruh
: Organisasi lain yang ada di Perusahaan
: Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
: Asosiasi Pengusaha Indonesia

5. _5_
12
Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :
a. Jumlah
: - Orang
: L : - Orang
P : - Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
Kode *)
WNI
SD
SMTP
SMTA
D3
S1
Jumlah
Tidak
Tetap
Tetap
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
PENCA
Tidak
Tetap
Tetap
………..
………..
………..
………..
………..
13
Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :
a. Jumlah pekerja : 26 Orang
L : 23 Orang W : 3 Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
Kode *)
WNI
SD
SMTP
SMTA
D3
1
Jumlah
Tetap
Tidak
Tetap
1
1
IT
10
2
1
1
3
2
1
3
2
1
5
ACC/FIN
2
3
1
HRD
17
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
1
3
GM
PROD
S1
17
14
a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir
b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir
15
Program Pelatihan
a. Program pelatihan Bagi Pekerja
x
b. Program Pemagangan
c. Fasilitas Pelatihan
Ada
Ada
x
d. Program Pengindonesiaan
*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat
PENCA : Penyandang Cacat
: 4 Orang
: 1 Orang
Tidak
x
Ada
Ada
Tidak
Tidak
x
Tidak
PENCA
Tidak
Tetap
Tetap

6. _6_
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Kejuruan
Kode *)
Jumlah Peserta
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Jumlah
D.
PENGESAHAN
1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
JAKARTA, 07 NOPEMBER 2012
( ADE IRAWAN )
Pengurus / Pemilik Perusahaan
2
*) a. Telah mendaftar di …………………………………….
b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal
c. Tanggal
Bulan
d.
Kewajiban mendaftar kembali :
Bulan
Tahun
Tahun
3
…………………., ……………………………
Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Kepala
……………………………………….
Nip. ……………………..
Catatan :
1.
2.
3.
4.
Warna Putih untuk pengusaha
Warna Kuning untuk Sudin Nakaertrans
Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnakertrans
Warna Merah untuk Pemantauan Depnakertrans

7. _6_
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Kejuruan
Kode *)
Jumlah Peserta
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Jumlah
D.
PENGESAHAN
1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
JAKARTA, 07 NOPEMBER 2012
( ADE IRAWAN )
Pengurus / Pemilik Perusahaan
2
*) a. Telah mendaftar di …………………………………….
b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal
c. Tanggal
Bulan
d.
Kewajiban mendaftar kembali :
Bulan
Tahun
Tahun
3
…………………., ……………………………
Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Kepala
……………………………………….
Nip. ……………………..
Catatan :
1.
2.
3.
4.
Warna Putih untuk pengusaha
Warna Kuning untuk Sudin Nakaertrans
Warna Biru untuk Lembar Evaluasi Disnakertrans
Warna Merah untuk Pemantauan Depnakertrans