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藤田学園 医学教育･看護教育とEBM
- 1. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 1 医学教育・看護教育とEBM 名古屋大学大学院医学研究科 救急、集中治療医学 福岡敏雄
- 2. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 2 あなた自身を振り返る n あなたの「思い」を振り返る n メモ用紙や資料の隅に、以下の質問に対する今 のあなたの答えを記入してください n 「EBM教育とは、どのようなことを教えることだ と思いますか。EBMを教えようとしている人は、 何を重要視し何を軽んじるように教えるでしょ うか。」
- 3. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 3 今日のメニュー n EBMのステップを教える n いくつかの実例 n 学生教育 n 看護婦の生涯学習 n EBMの教材と教育手法の位置づけ n EBM cubeのどこから始めるか
- 4. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 4 EBMの手順 ５つのステップに分けられる n 出発点：ある状況での判断に有用な情報を手に入れたい！ n Step 1：今、判断を求められている課題をまとめる。 n Step 2：その課題に基づいて最も妥当な情報を探す。 n Step 3：手に入れた情報を批判的に吟味する。 n Step 4：その吟味結果を基に判断を下す。 n Step 5：一連の作業を振り返る
- 5. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 5 EBMの手順と教育のポイント n 出発点：ある状況での判断に有用な情報を手に入れたい！ n Professionalism n Step 1：今、判断を求められている課題をまとめる。 n 具体的な課題から疑問を抽出する n Step 2：その課題に基づいて最も妥当な情報を探す。 n 具体的な疑問から検索式がたてられるか。適切なデータベースが選べるか。一 見して、どれが妥当性が高いかの見当がつけられるか n Step 3：手に入れた情報を批判的に吟味する。 n 具体的な課題と情報を手にして吟味を行う n Step 4：その吟味結果を基に判断を下す。 n 課題に対する判断を促す。情報だけでなく、常識や想い、願いも含めて判断す ることを勧める。 n Step 5：一連の作業を振り返る n 過度に結果に縛られることなく、プロセスを評価し改善する方法を勧める
- 6. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 6 EBM教材の例 n 疑問を作るためのシナリオ n チュートリアル教材の例 n ICUにおけるクリニカルクラークシップ n ICU看護師のワークショップ用教材
- 7. 02.10.04 7 EBM教材・教育の類型化 EBMキューブ 患 者 課 題 吟味・実践 情報検索 与えられ た情報 支援された 検索 独立した検索 実際の患 者・課題 カルテや シナリオ 想定なし 現場の判断に 反映 チェックポイン トで吟味 直感的評価 目標 出発点 ３つの軸で、教材 を評価・類型化す る 患者・課題 情報検索 吟味・実践 目標は右奥
- 8. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 8 学生の講義資料から：疑問を作る n 君の友人には2年前からつきあっている彼女がい た。2人は傍から見ていて羨ましいほど仲が良く、 友人は彼女と将来結婚しても良いと言い始めて いた。 n その友人が、突然連絡を取ってきて会ってほし いという。会ってみると、彼は途方にくれてい た。話を聞くと、彼女は妊娠し、しかも血液検 査の結果，彼女がHIV陽性であることも判明した という。
- 9. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 9 学生の講義資料から（続き） n 彼はこう嘆いた n 「お腹の中の子は僕の子だ。でもこのままだと彼 女はどうなる? 子どもはどうなる? 僕はどうす ればいい?」 n 彼女は悲嘆にくれながらも、感染症専門医と相談 を始めているという n あなたは、今の彼と彼女にどのような情報が必要 なのか考えてみよう
- 10. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 10 最初に学生が抽出する課題 n 彼女はどこで感染したんだろう n →確かに疑問ではあるが… n 彼は大丈夫か n →確かに「彼」にとっては重要 n HIVウイルスとはどんなウイルスか n →RNAウイルスで、リンパ球などに感染して… n →何のための疑問かにこだわる。そのために、疑問を 臨床での判断・行動に結びつけることを強調する。
- 11. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 11 学生の抽出する課題 もう少しがんばると疑問が変わる n 子供にHIVを感染させないようにするために何か方策はない か？ n 具体案は？→帝王切開、抗ウイルス薬内服、母乳の制限など n 子供がHIV陽性になる確率は？ 産むべきかどうか？ 感染 したらどのような経過をたどるのだろう？ n どれくらいだったら、生むのをあきらめるだろう。 n 彼女が今後AIDSを発症する確率は？ 彼女の生命予後は？ n 具体的には？→血液のウイルスの量、年齢、その他の合併症など n そもそも、彼女はHIV陽性なんだろうか？ どんな検査で判 定したんだろう？それは信頼できるんだろうか？ n 検査の感度特異度は？ そもそも日本人の妊婦がHIV陽性である確率 はどれくらいだろう？
- 12. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 12 課題・問題をまとめる 問題の定式化：EBM業界用語 n どんな患者に：Patient n どんなことをすると: Exposure (Intervention) n (何に比べて: Comparison) n どうなるか: Outcome n 「PECO」あるいは「PICO」とまとめられる
- 13. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 13 学生の抽出する課題 PECOにまとめる n 妊娠○ヶ月の妊婦に、AZTを中心とした抗ウイルス薬 を投与すると、投与しないのに比べて、子供への垂直 感染が減るか。子供や母親への悪影響はないか。 n 母児間の垂直感染を起こした子供の場合、その後の経 過の中で、AIDSの発症や日和見感染、死亡などの危険 性はどうなるか。 n HIV陽性の母親が、妊娠を継続すると、中絶するのに 比べて、AIDSへ進行する危険性が増すか。 n 日本人の妊婦で、HIVのスクリーニング検査が陽性で あった場合、HIV陽性である確率はどれくらいか。
- 14. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 14 問題の定式化の利点 n 問題がはっきりすれば、検索も容易になる。 n 脳卒中の患者に、発症直後からリハビリテーションを行うと、急性期 に安静にするのに比べて、ADLが改善するか。死亡率は。QOLは。患者、 家族の満足度は。などなど。 n Stroke, Rehabilitation or Physiotherapy, QOL,＋質の高い研究を引く ためのkeywordsを加える n ぎっくり腰の患者に、安静にするよう指導すると、通常の運動を許可す るのに比べて、痛みの期間が短くなるか。 n 問題を定式化すればどんな情報が必要かがはっきりして、その後の作 業が絞られ、結果的に求める情報を得る可能性が高まる→ステップ２ の情報検索の下準備にもなる n さらに、質の高い情報のキーワードや、データベースを知っておけば、 効率よく質の高い情報にたどり着ける。
- 15. 02.10.04 15 EBMキューブ 患 者 課 題 吟味・実践 情報検索 与えられ た情報 支援された 検索 独立した検索 実際の患 者・課題 カルテや シナリオ 想定なし 現場の判断に 反映 チェックポイン トで吟味 直感的評価 目標 出発点 教材の段階から、な るべく右奥隅をめざ す工夫をする 少なくとも、シナリオ から始める
- 16. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 16 チュートリアル用シナリオ n あなたは、卒後6年目の外科医である。現在、地方の診 療所をまかされ一般的な診療を行っていた。 n あるとき52才の男性が急な腰痛を訴えて来院した。昨 日材木の運搬中に急に腰が痛くなり、一時立てなかっ たという。本日の朝になっても腰痛が改善しないため に来院した。診察の結果、下肢の運動や知覚に異常は なく、両上下肢の腱反射も正常であった。異常反射は 認めなかった。 n 腰椎4方向のレントゲン写真をとったが、椎体の並び （アラインメント）は正常、椎体の圧迫骨折や変形、 椎体間の狭小化、などの異常はなかった。
- 17. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 17 チュートリアルの流れ n 毎週金曜日の午後 連続３週間 n 第１週 n シナリオの提示と疑問の定式化 n 情報検索 n 第２週 n 入手した情報の紹介とその吟味と結果の解釈 n 第３週 n 入手した情報、その他に基づく判断と患者への説明
- 18. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 18 学生の課題と情報吟味 n 「急性腰痛にコルセットは有効か」 n →やや古いRCTを見つけて吟味した n コルセットはやや有効であるよう。もし、本人がつけてもよいという のならつけてもらおう。いやなら、そのままでも良さそう n 「急性腰痛にはどのような疾患があるか」 n →日本での調査から頻度を紹介 n ガンや感染症を否定する必要がありそうだが、あまり頻度は高くない。 とりあえず、痛みのコントロールをして経過を見るのがよさそう。 n 「NSAIDは有効か」「安静にさせるべきか」 n →システマティックレビューを見つけ、これを吟味 n NSAIDは経過中の活動を改善する。鎮痛効果はあまりなく鎮痛剤の方 がよい。安静の指示よりも、できれば動きなさいと言う指示の方が回 復が早そう。
- 19. 02.10.04 19 EBMキューブ 患 者 課 題 吟味・実践 情報検索 与えられ た情報 支援された 検索 独立した検索 実際の患 者・課題 カルテや シナリオ 想定なし 現場の判断に 反映 チェックポイン トで吟味 直感的評価 目標 出発点 検索環境を整えれ ば、検索指導を実現 できる。 学内の情報源の紹 介にもなる。
- 20. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 20 クリニカルクラークシップ n 名古屋大学におけるクリニカルクラークシップ n 時期：６年生の４月から７月中旬 n 期間：７週間×２科 n ICUにおけるクリニカルクラークシップ n 第１週：オリエンテーション n 第２,３週：患者の申し送りとサマリー記載 n 第４,５週：院外救急外来実習 n 第６,７週：課題のまとめ n 学生の課題から情報を検索しまとめる。
- 21. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 21 ここ５年間で私の周り（ICUで）で起 きた変化 n 栄養投与が静脈ではなく経腸栄養になった n 抗菌薬の投与を止める症例がみられるようになった n 手術室で抗菌薬を投与する症例が増えた n 少しくらいの貧血は輸血しないで様子を見るようになった n 低用量のドーパミンの使用が減った n 心筋梗塞患者でアスピリンがほとんど投与されている n だらだら、タンパク製剤を投与する症例が減った n グロブリン製剤は積極的に使うようになった n 複数の抗菌薬を同時に使う症例が減った 下線部は学生のまとめた課題に関連のあるもの
- 22. 02.10.04 22 EBMキューブ 患 者 課 題 吟味・実践 情報検索 与えられ た情報 支援された 検索 独立した検索 実際の患 者・課題 カルテや シナリオ 想定なし 現場の判断に 反映 チェックポイン トで吟味 直感的評価 目標 出発点 クリニカルクラーク シップでは、医療 チームの一員として 重要な課題につい てとりくみ、現場で の治療方針の改善 にまでつなげること ができる。
- 23. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 23 日本集中治療医学会看護部会 EBN実践講座2000-2002 n 2000年から３年計画でのワークショップ形式 （小グループ形式、問題解決型）での文献の批 判的吟味と判断の実践 n 毎年行われる学術総会に合わせて行った。 n 前日のプレワークショップレクチャーとミーティン グ n 学会終了後土曜日の午後を利用した半日コース n 2002年には文献検索演習も行った。
- 24. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 24 日本集中治療医学会看護部会 EBN実践講座2000-2002 n 課題 いずれもランダム化比較試験 n 2000年心臓外科手術の術前剃毛はやめた方がよいか n 2001年人工呼吸中の患者への持続鎮静剤は時々中止 した方がよいか n 2002年抗菌薬を含む薬剤での口腔ケアは肺炎を予防 するか n いずれも、ICUで看護師の処置や判断が関わる医療 行為を題材とした
- 25. 02.10.04 25 EBMキューブ 患 者 課 題 吟味・実践 情報検索 与えられ た情報 支援された 検索 独立した検索 カルテや シナリオ 想定なし 出発点 チェックポイントを利 用することで、文献 を読む手間は少なく なる。興味を持つ題 材、自ら関わること のできる題材を提供 することで、積極的 な参加につながる 現場の判断に 反映 チェックポイン トで吟味 直感的評価 目標 実際の患 者・課題
- 26. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 26 今日のメニュー n EBMのステップを教える n いくつかの実例 n 学生教育 n 看護婦の生涯学習 n EBMの教材と教育手法の位置づけ n EBM cubeのどこから始めるか
- 27. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 27 EBM教材開発のポイント n 患者・課題・シナリオから始める n 何のための疑問かを整理する n 臨床での判断に結びつけることを強調する n そこには、文献・情報だけではなく、様々な諸事情 や、想いや願いを含めてもよいことを勧める。 n 常に最終的な目標、A)実際の患者・課題、B)自 分での検索、C)現場の判断に反映、を念頭に置 く
- 28. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 28 EBM教育のピットフォール n 課題の想定も、読むべき文献もなく、教科書で 疫学・統計学を教える n 論文・研究の良し悪しを教えるにとどまり、そ の上でどうすればよいか考える機会を与えない n もっとよくしたいと願って悩んでいる人に焦点 を当てず、現場での障害や不足を強調する n 論文・研究の結果が最も重要であるというEBMへ の誤解を広める。
- 29. 02.10.04 EBM in Medical and Nursing Education 29 最初の質問に戻る n EBM教育とは、どのようなことを教えることだと 思いますか。EBMを教えようとしている人は、何 を重要視し何を軽んじるように教えるでしょう か。 n I can change. You can change. Everybody can change.
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