Dinh duong tien va hau phau

DINH DÖÔÕNG
BEÄNH NHAÂN TIEÀN HAÄU PHAÃU
TS.BS TAÏ THÒ TUYEÁT MAI
BEÄNH VIEÄN NHAÂN DAÂN GIA ÑÒNH

NOÄI DUNG
1. Muïc tieâu dinh döôõng ôû beänh nhaân coù phaåu thuaät.
2. Chieán löôïc caûi thieän dinh döôõng.
- Kieåm soaùt ñöôøng maùu
- Ngöøa suy dinh döôõng
- Ngöøa suy ña taïng

NOÄI DUNG 1
MUÏC TIEÂU CAN THIEÄP DINH DÖÔÕNG ÔÛ
BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT

PHAÅU THUAÄT LAØ STRESS SANG CHAÁN ÑAËC BIEÄT NAËNG
PHAÃU THUAÄT GIAÛM TÖÔÙI MAÙU
HORMON STRESS
QUAÙ TRÌNH VIEÂM
TAÊNG DÒ HOÙA:
ÑAÏM, ÑÖÔØNG, BEÙO
SUY
DINH DÖÔÕNG
ÑEÀ KHAÙNG
INSULIN
TÖÛ VONG
KHOÂNG LAØNH VEÁT THÖÔNG
SUY ÑA TAÏNG
CAÁP
ÑÖÔØNG
NUOÂI DÖÔÕNG
TRÖÔÙC VAØ SAU PT
KEÙM
VAÄN MAÏCH
BEÄNH NEÀN
CUÏC MAÙU ÑOÂNG
XUAÁT HUYEÁT

Duy trì vaø phuïc hoài chöùc naêng sinh lyù
Carli et al, Anesthesiology Clin 2015; 33: 17 - 33
PHAÃU
THUAÄT
CHUAÅN BÒ
TIEÀN PHAÃU PHAÃU THUAÄT HAÄU PHAÃU HOÀI PHUÏC

Giaûm phaûn öùng vieâm vaø quaù trình dò hoùa
Gillis and Carli, Anesthesiology 2015; 123: 1455 - 1472

Mittal et al, Trends Mol Med 2014; 20: 214 - 223
Ngaên söï xaâm nhaäp cuûa vi khuaån
ñöôøng ruoät vaøo maùu

NOÄI DUNG 2
CHIEÁN LÖÔÏC CAN THIEÄP DINH DÖÔÕNG
ÔÛ BEÄNH NHAÂN PHAÅU THUAÄT

NOÄI DUNG 2
CHIEÁN LÖÔÏC DINH DÖÔÕNG CAÛI THIEÄN TIEÂN
LÖÔÏNG ÑIEÀU TRÒ TRONG PHAÅU THUAÄT
Caáp lieàu naïp carbohydrate tröôùc PT
Khoâng nhòn quaù laâu tröôùc phaåu thuaät
Lieàu naïp carbohydrate tröôùc thuaät PT
Nuoâi döôõng tröôùc PT ñoái töôïng nguy cô
Cho aên sôùm, 24-48 giôø sau phaåu thuaät
Nuoâi döôõng baèng chaát taêng mieãn dòch
5-10 ngaøy tröôùc phaåu thuaät
Annie Widlicka. Enteral Nutrition in the Cardiothoracic Intensive Care Unit: Challenges
and Considerations. Nutr Clin Pract, 2008; 23; 510
Insulin
KIEÅM SOAÙT
ÑÖÔØNG MAÙU
NGÖØA SUY
ÑA CÔ QUAN
NGÖØA
SUY DINH DÖÔÕNG

NOÄI DUNG 2.1
KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG MAÙU TRONG PHAÅU THUAÄT
- Lôïi ích
- Muïc tieâu
- Bieän phaùp

LÔÏI ÍCH CUÛA KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG MAÙU

NHOÙM ÑÖÔØNG MAÙU CAO COÙ TYÛ LEÄ BIEÁN CHÖÙNG
VAØ TÖÛ VONG CAO HÔN
**
PCM
37%
1,2
3,2
5,9
1,8
4,2
9,6
1,8 2,8
4,4
13,4
20,5
23,4
5,2
9,8
15
0
10
20
30
%
Suy ña c ô
quan
Töû Nhoài maùu c ô
tim
Vieâm phoåi Suy thaän
G/s < 200 mg/dl
G/s 200-250 mg/dl
G/s > 250 mg/dl
R. Ascione, Inadequate blood glucose control is associated with in-hospital mortality and morbidity in
diabetic and nondiabetic patients undergoing cardiac surgery. Circulation. 2008 July 8; 118(2): 113–
123.
P< 0,001

MUÏC TIEÂU KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG
NGÖÔØI LÔÙN
Lazar et al. Society of Thoracic Surgeons Blood Glucose Guideline Task Force. The Society of
Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucose management during adult cardiac
surgery. Ann Thorac Surg 2009;87(2):663–669.
XAÁP XÓ 140 MG/DL (7,8 MMOL/L)
TREÛ EM 90- 180 MG/DL (5-10 MMOL/L)
Betts P. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Management of
children and adolescents with diabetes requiring surgery.Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl.
12): 169–174

BIEÄN PHAÙP KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG
LIEÀU NAÏP CARBOHYDRATE
Jose. Reducing preoperative fasting time: A trend based on evidence. World J Gastrointest
Surg 2010 March 27; 2(3): 57-60.
LIEÀU NAÏP GLUTAMIN-CARBOHYDRATE 3 GIÔØ TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT
ÑEÂM TRÖÔÙC PT 800 ml Malto hay Glucose 12.5%
3 GIÔØ TRÖÔÙC PT 400 ml Malto hay Glucose 12.5%
15 g Glutamin
3,5 g Soy protein
TÆNH MAÏCH Truyeàn Glucose 20%, 0,3g/kg/giôø
(Ngöôøi 50kg, toác ñoä truyeàn 25 gioït/phuùt)
ÑEÂM TRÖÔÙC PTTIEÂU HOÙA 800 ml Malto hay Glucose 12.5%
BEÄNH NHAÂN ÑAÙI
THAÙO ÑÖÔØNG

LIEÀU NAÏP CARBOHYDRATE ÔÛ BEÄNH ÑAÙI
THAÙO ÑÖỜNG 3 GIÔØ TRÖÔÙC KHÔÛI MEÂ
Gustafsson . Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients.
. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Aug;52(7):946-51
Ñöôønghuyeát(mmol/l)
GIÔØ sau naïp 400 ml Carbohydrate 12,5%
0,5

THAÙO ÑÖỜNG HIEÄU QUAÛ
Jodlowski T. Preoperative oral carbohydrate load in colorectal surgery reduces insulin resistance and
may improve outcomes – preliminary results of prospective randomized study. Clin Nutr
2011;6(Supplements PP052):134.
Thôøigian(ngaøy)
P=0,018
P=0,056
P=0,002
- Caûi thieän hoaït ñoäng ruoät sau PT ñöôøng tieâu hoùa

THAÙO ÑÖỜNG HIEÄU QUAÛ
Jodlowski T. Preoperative oral carbohydrate load in colorectal surgery reduces insulin resistance and
may improve outcomes – preliminary results of prospective randomized study. Clin Nutr
2011;6(Supplements PP052):134.
P=0,039
P=0,002
- Giaûm ñeà khaùng insulin Giaûm phaûn öùng vieâm

CAÁP CARBOHYDRATE TRÖÔÙC PHAÃU THUAÄT CAÛI THIEÄN
TÌNH TRAÏNG ÑEÀ KHAÙNG INSULIN SAU PHAÃU THUAÄT
**
PCM
37%
-42
-18,00
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Ñônvòthayñoåi
Söïthay ñoåi ñoänhaïy insulin sau moã
Chöùng
Gluc ose uoáng
Nygren J. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin
resistance. Clin Nutr 1998;17(2):65–71.

KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG MAÙU BAÈNG INSULIN KHI PHAÅU THUAÄT
CHÆ ÑÒNH
ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
Ngay trong khi phaåu thuaät
Noàng ñoä pha:
1 ñôn vò Insulin/ml
GLUCOSE MAÙU
(mg/dl)
GLUCOSE MAÙU
(mmol/l)
INSULIN
(Ñôn vò/giôø)
< 72 <4.0 0-0,5
72-106 4.0-5,9 1
108-160 6.0-8,9 2
162-196 9,0-10,9 3
198-304 11,0-16,9 4
> 306 > 17,0 6
R. Ascione, Inadequate blood glucose control is associated with in-hospital mortality and morbidity in diabetic and
nondiabetic patients undergoing cardiac surgery. Circulation. 2008 July 8; 118(2): 113–123.
KHOÂNG ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
THÔØI GIAN 24 giôø
Glucose/maùu > 144 mg/dl (> 8 mmol/l)
Glucose/maùu > 126 mg/dl (>7 mmol/l)
: 2 laàn lieân tieáp
Neáu G/s< 4 mmol/l
Buø 50G/s0,4 (g)

THEO DOÕI Ngaøy 1 Glucose/s > 200 mg/dl
Chænh lieàu vaän maïch
Moãi 30 phuùt
Glucose/s 150- 200 mg/dl Moãi 60 phuùt
Glucose/s 100- 150 mg/dl
G/s< 15 mg/dl
Insulin truyeàn oån trong 4 giôø
Moãi 120
phuùt
Ngaøy 2 Glucose/s 150- 200 mg/dl Moãi 2 giôø
Glucose/s <150 mg/dl Moãi 4 giôø
Ngaøy 3 NGÖNG
Anthony, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-1021

CHÆNH LIEÀU INSULIN TRUYEÀN
G/s 200-240 mg/dl -  G/s < 30 mg/dl
-  G/s > 30 mg/dl
-  G/s  0.
Taêng 1 ñôn vò/giôø
Giöõ toác ñoä
Taêng 1 ñôn vò/giôø
G/s 240-299 mg/dl - Bolus 4 ñôn vò Insulin.
- Kieåm tra G/s. Moãi 30 phuùt
G/s 300-359 mg/dl - Bolus 8 ñôn vò Insulin.
G/s >360 mg/dl - Bolus 12 ñôn vò Insulin.
CHUYEÅN INSULIN TIEÂM DÖÔÙI DA
- Nuoâi 1800 kcal ñöôøng mieäng ngay khi coù theå (haäu phaåu ngaøy 3).
- AÊn  50% : TDD insulin 3 ñôn vò ngay sau aên.
- AÊn > 50% : TDD insulin 6 ñôn vò ngay sau aên
CHUYEÅN THUOÁC HAÏ ÑÖÔØNG VIEÂN
Haäu phaåu ngaøy 3

LIEÀU NEÀN
Glucose/
s (mg/dl)
Nhaïy
Insulin
Thöôøng
duøng
Ñeà khaùng
Insulin
141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
> 400 14 16 18
½ toång lieàu, 1 laàn/ngaøy
Lieàu INSULIN khi nuoâi aên qua oáng thoâng
TOÅNG LIEÀU 1 ñôn vò Insulin/ 10-15 g carbohydrate
0,4-0,5 ñôn vò Insulin/kg
LIEÀU TRÖÔÙC BÖÕA AÊN ½ toång lieàu, chia ñeàu caùc laàn aên/ngaøy
LIEÀU BOÅ SUNG
(neáu caàn)
Long acting basal Insulin
Regular Insulin: moãi 6 giôø
Rapid acting Insulin: moãi 4 giôø
Theâm vaøo lieàu tröôùc böõa
aên
Luigi. Cleveland Clinic Journal of
Medicine, 76, S4, 2009, S53-59

NOÄI DUNG 2-2
NGAÊN SUY DINH DÖÔÕNG TIEÁN TRIEÅN SAU PHAÅU THUAÄT
- Khoâng baét beänh nhaân nhòn ñoùi keùo daøi tröôùc phaåu thuaät
- Nuoâi döôõng tröôùc phaåu thuaät ñoái töôïng nguy cô
- Nuoâi aên sôùm sau phaåu thuaät
+ Tieâu hoùa
+ Tænh maïch

KHOÂNG ÑEÅ BEÄNH NHAÂN NHÒN ÑOÙI KEÙO DAØI
TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT

THÔØI ÑIEÅM NGÖNG NUOÂI ÑÖÔØNG TIEÂU HOÙA
DÒCH
CÖÙNG
2 GIÔØ TRÖÔÙC MEÂ
Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244; Clinical Nutrition (2009) 28, 378–386
Smith I. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European
Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2011;28(8):556–569
KHOÂNG ÑEÅ BEÄNH NHAÂN NHÒN ÑOÙI KEÙO DAØI TRÖÔÙC PHAÃU THUAÄT
NGÖÔØI LÔÙN
SÖÕA MEÏ-SÖÕA COÂNG THÖÙC-THÖÙC AÊN
NÖÔÙC 2 GIÔØ TRÖÔÙC MEÂ
TREÛ > 6 THAÙNG
SÖÕA MEÏ
NÖÔÙC 2 GIÔØ TRÖÔÙC MEÂ
TREÛ ≤ 6 THAÙNG
SÖÕA COÂNG THÖÙC 4 GIÔØ TRÖÔÙC MEÂ

UOÁNG NÖÔÙC ÑÖÔØNG ÑEÁN 2 GIÔØ TRÖÔÙC GAÂY MEÂTheåtíchdòchdaïdaøykhimoã(ml)
Nöôùc ñöôøng Placebo Nhòn/ñeâm
Möùckhaùt
Nöôùc ñöôøng Placebo Nhòn/ñeâm
Jan-P. Breuer Preoperative Oral Carbohydrate Administration to ASA III–IV Patients Undergoing
Elective Cardiac Surgery(Anesth Analg 2006;103:1099–108)

CAÁP CARBOHYDRATE 2 GIÔØ TRÖÔÙC MOÃ CAÛI THIEÄN
TÌNH TRAÏNG MAÁT CÔ SAU PHAÃU THUAÄT
**
PCM
37%
TSF: TRICEPS SKINFOLD THICKNESS; AMC: MID-ARM MUSCLE CIRCUMFERENCE
-1
-1.20 -1.2
-0.50
-1.4
-1.2
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
Ñônvòthayñoåi
TSF AMC
Nöôùc
Carbohy drtae
Yuill et al. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective
upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively—a randomised
clinical trial. Clin Nutr 2005;24(1):32-37

NUOÂI DÖÔÕNG TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT ÑOÁI TÖÔÏNG NGUY CÔ

TYÛ LEÄ TÖÛ VONG SAU PHAÃU THUAÄT TIM CAO ÔÛ BEÄNH
NHAÂN SUY DINH DÖÔÕNG
**
PCM
37%
Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery.
Daniel t. Engelman. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:866-873
16 7
8
9
3
5
7
3 3
0
5
10
15
20
%
<20 20-30 >30
> 3,5
2,5-3,5
<2,5
BMI
ALBUMIN/S(G/L)16
8
BEÄNH NHAÂN COÙ BMI <20, ALBUMIN/S < 2,5 G/L COÙ TYÛ LEÄ TÖÛ VONG CAO NHAÁT

BEÄNH NHAÂN SUY DINH DÖÔÕNG COÙ KHAÛ NAÊNG BÒ BIEÁN
CHÖÙNG CAO HÔN VAØ THÔØI GIAN NAÈM VIEÄN DAØI HÔN
**
PCM
37%
6,3
4,8
2,1
3,5
2,9
2,2
14,7
10,4
7,6
27
20
14
29
24
15
0
10
20
30
%
Suy thaän Nhieãm
khuaån huy eát
Suy tim ICU>3ds Naèm vieän
>10 ngaøy
<2,5
2,5-3,5
>3,5
Albumin maùu: > 3,5 g/l: Bình thöôøng; 2,5-3,5g/l: Suy dinh döôõng trung bình;
<2,5g/l: Suy dinh döôõng naëng

BEÄNH NHAÂN SUY DINH DÖÔÕNG COÙ KHAÛ NAÊNG BÒ BIEÁN
CHÖÙNG CAO HÔN VAØ THÔØI GIAN NAÈM VIEÄN DAØI HÔN
**
PCM
37%
BMI: > 30: BEÙO PHÌ; 20-30: BÌNH THÖÔØNG; < 20: SUY DINH DÖÔÕNG
8,6
3,5 3,5
8,6
3 3,6
16
9,4
9,6
31
18
17
34
20 19
0
10
20
30
40
%
Suy thaän Vieâm phoåi Suy tim ICU>3ds Naèm vieän
>10 ngaøy
<20
20-30
>30

ÑOÁI TÖÔÏNG CAÀN CAN THIEÄP DINH DÖÔÕNG
TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT
PG-SGA: C
Giaûm: >10-15% caân trong 6 thaùng
Albumin/s: <30g/l (khoâng suy gan,thaän)
BMI: < 18.5
MOÄT TRONG CAÙC DAÁU HIEÄU SAU
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.
Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244

CAN THIEÄP DINH DÖÔÕNG TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT
THÔØI GIAN
PHÖÔNG THÖÙC
PT CHÖÔNG TRÌNH
Sonde
Tieâu hoùaMieäng
PT BAÙN KHAÅN
PT KHAÅN
10-14 ngaøy
5 ngaøy
Ngay sau moã
- < 60% nhu caàu.
- Choáng chæ ñònh
Tænh maïch
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including
Organ Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244

NUOÂI AÊN SÔÙM SAU PHAÅU THUAÄT

NUOÂI AÊN SÔÙM QUA ÑÖØÔNG TIEÂU HOÙA
1. Nuoâi tieâu hoùa sôùm vaø tieân löôïng
2. Nguy cô beänh lyù tieâu hoùa ôû beänh nhaân thôû maùy.
3. Bieán chöùng tieâu hoùa ôû beänh nhaân coù duøng vaän maïch
4. Kyõ thuaät thöïc hieän nuoâi tieâu hoùa sôùm ôû beänh nhaân naëng

NUOÂI TIEÂU HOÙA SÔÙM ÔÛ BEÄNH NHAÂN ÑANG DUØNG VAÄN MAÏCH
Ngaøy sau khi ñaët noäi khí quaûn
Nuoâi aên sôùm
Nuoâi aên muoän
Tyûleäsoángsoùt(%)
Nuoâi aên sôùm: Trong voøng 48 giôø sau ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy
Imran Khalid. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated
with vasopressors and mechanical ventilation. Am J Crit Care 2010;19:261-268

GIAÛM CUNG LÖÔÏNG TIM
Hoaït hoùa heä giao caûm PEEP CAO
THÔÛ MAÙY
Giaûi phoùng
protein tieàn vieâm
(IL-1, TNF)
Toån thöông nieâm maïc ruoät
VI KHUAÅN XAÂM NHAÄP TUAÀN HOAØN
SUY ÑA TAÏNG
NGUY CÔ beänh lyù tieâu hoùa ôû beänh nhaân thôû maùy
Taêng 10 cm nöôùc
Giaûm 31% CO
Taêng Cathecholamin
Taêng hoaït heä Renin-
Angiotensin
GIAÛM TÖÔÙI MAÙU MAÏC TREO RUOÄT
Giaûm nhu ñoäng ruoät
-Toàn löu
- Chöôùng buïng
- Xuaát huyeát
tieâu hoùa
- Nhoài maùu ruoät
Gokhan. Chest 2001;119;1222-1241 PEEP: Positive end expiratory pressure

**
30,7
9,1
15,4
5
20
4,6
9,2
1
0
10
20
30
40
%
Vieâm phoåi hít Toàn löu Tieâu c haûy Ngöng EN
Coùvaän maïc h
Khoâng vaän maïc h
Jerus. Nutrition Journal 2008, 7:6
P< 0,001
Bieán chöùng nuoâi tieâu hoùa ôû beänh nhaân duøng vaän maïch

4 BÖÔÙC THÖÏC HIEÄN KHI NUOÂI TIEÂU HOÙA SÔÙM ÔÛ
BEÄNH NHAÂN THÔÛ MAÙY ÑANG DUØNG VAÄN MAÏCH
BÖÔÙC 1 XAÙC ÑÒNH ÑOÁI TÖÔÏNG NGUY CÔ CAO NHOÀI MAÙU RUOÄT
BÖÔÙC 2 ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG HUYEÁT ÑOÄNG CHO PHEÙP NUOÂI TIEÂU HOÙA
- Lactate  2,5 mmol/l
- Kieàm dö  2,5 meq/l
- Huyeát aùp TB ≥ 60 mm Hg vôùi vaän maïch, khoâng caàn truyeàn
dòch
- Lieàu vaän maïch
+ Adrenalin, Noradrenalin  5 g/phuùt
+ Dopamin  10 g/kg/phuùt
+ Vasopressin  0,04 ñôn vò/phuùt
- Ñaùi thaùo ñöôøng
- Tim maïch
- Suy dinh döôõng tröôùc moã
- Phaåu thuaät lôùn

BÖÔÙC 3 DUNG DÒCH NUOÂI DÖÔÕNG
BÖÔÙC 4 THEO DOÕI PHAÙT HIEÄN SÔÙM NHOÀI MAÙU RUOÄT MOÃI 6-8 GIÔØ
LAÂM SAØNG
- Buïng chöôùng
- Nhu ñoäng ruoät thöa thôùt
- Dòch daï daøy > 1200 ml/12 giôø
- Buïng chöôùng caêng
CAÄN LAÂM SAØNG
- Quai ruoät daõn, thaønh ruoät daøy, nhieàu hôi.
-Khí ôû khoaûng cöûa
Carol. Practical Gastroenterology, 2009, P11-21
- Chuaån hay peptide base (Peptamen, pregestimil)
- Khoâng xô
- AÙp suaát thaåm thaáu < 700 mosm/l
4 BÖÔÙC THÖÏC HIEÄN KHI NUOÂI TIEÂU HOÙA SÔÙM ÔÛ
BEÄNH NHAÂN THÔÛ MAÙY ÑANG DUØNG VAÄN MAÏCH

Hình aûnh ct cuûa nhoài maùu ruoät

THÔØI GIAN 24-48 GIÔØ SAU PHAÅU THUAÄT
KHOÂNG MÔÛ BUÏNG Baét ñaàu
Taêng 15ml
15 ml/giôø
8 giôø
Carol 2012. Practices Safe. www.safe-practices.org
Theå tích muïc tieâu 60 ml/giôø
NUOÂI TIEÂU HOÙA SÔÙM sau phaåu thuaät
TOÁC ÑOÄ
MÔÛ BUÏNG Baét ñaàu
Taêng 15ml
15 ml/giôø
12 giôø
Theå tích muïc tieâu 60 ml/giôø
SUY THAÄN Theå tích muïc tieâu 40 ml/giôø
NGÖNG
NUOÂI
- Dòch daï daøy > 1200 ml/12 giôø, dòch toàn löu > 250 ml/laàn
- Noân, trôù
DÖÏ PHOØNG
TOÀN LÖU
- Phoái hôïp: Ery 200 mg vaø Primperan 10 mg moãi 12 giôø
- Toái ña 7 ngaøy
Gokhan. Chest 2001;119;1222-1241

PHOÁI HÔÏP DÒCH TRUYEÀN TRONG HAÄU PHAÅU
CHEÁ ÑOÄ 4:
Phoái hôïp nuoâi tieâu hoùa vaø
tænh maïch
GMS 2009, 7, 1-15
CHEÁ ÑOÄ 1:
Nuoâi ñöôøng mieäng sôùm
CHEÁ ÑOÄ 2:
Nuoâi tænh maïch ngaén haïn
CHEÁ ÑOÄ 3:
Nuoâi TM ñuû nhu caàu
BN: Khoâng SDD, aên ñuû N4
Nuoâi TM: Ñieän giaûi
Nuoâi TH: Söõa chaùo töø N1
BN: Khoâng SDD, aên khoâng ñuû N4
Nuoâi TM: Ñieän giaûi, ñaïm, ñöôøng
Ngoaïi bieân
BN: SDD hay
Khoâng SDD, aên khoâng ñuû N7
Khoâng SDD, nuoâi khoâng ñuû N14
Nuoâi TM: Ñieän giaûi, ñaïm, ñöôøng, beùo
Trung öông
BN: Khoâng nuoâi ñuû baèng tieâu hoùa
Nuoâi TM: Ñieän giaûi, ñaïm, ñöôøng, beùo
Ngoaïi bieân
Nuoâi TH: ↑ daàn theo möùc dung naïp

CHEÁ
ÑOÄ
TIEÂU HOÙA TÆNH MAÏCH
NUOÂI E (KCAL) NUOÂI E (KCAL)
1A 10-25 ml/giôø/20-24 giôø 200-500 Glucose10% 1000 ml 400
Acid amin10% 500ml 200
1B 10-25 ml/giôø/20-24 giôø 200-500 Glucose10% 1000 ml 400
Beùo 20% 250 ml 500
2 50 ml/giôø/20-24 giôø 1000 Glucose 20% 1000 ml 800
3 75 ml/giôø/20-24 giôø 1500 Glucose 10% 500 ml 200
4 100 ml/giôø/20-24 giôø 2000
125 ml/giôø/20-24 giôø 2500
GMS 2009, 7, 1-15
CHEÁ ÑOÄ 4

CHỌN ÑAÏM BEÙO KHI NUOÂI TÆNH MAÏCH BEÄNH
NHAÂN PHAÅU THUAÄT
CHOÏN ÑAÏM
Glutamin 0,2-0,4g/kg
Alanyl Glutamin 0,3-0,6g/kg
1,2-1,5g acid amin/kg, BCAA > 30%
Thay ñoåi loaïi ñaïm theo beänh neàn
0,1g/kg/giôø

Keát quaû ñieàu trò cuûa 124 beänh nhaân caét gan ñöôïc nuoâi
baèng acid amin coù noàng ñoä bcaa 35% vaø 15%
Sheung-Tat. N.Engl J Med 1994; 331: 1547-1552
RR=0,66
RR=0,57
p=0,01 p=0,05
Khoûe:BCAA caáp 6-7% E
Stress:BCAA caáp 20% E

Truyeàn 1,5g/kg acid amin coù 46% bcaa caûi thieän caân baèng
nitrogen toát hôn coù 24% bcaa ôû bn phaãu thuaät do chaán
thöông naëng
Cerra. Ana Surg 1984; 199: 286-291
CaânbaèngNitrogen(g/ngaøy)
RR=0,57
p=0,01
p=0,05
Khoûe:BCAA caáp 6-7% E
Stress:BCAA caáp 20% E
Test da taêng 60%
Taêng Lympho:
1800 so vôùi 800/ml

SÖÏ BIEÁN ñoåi VEÀ KHAÛ NAÊNG söû duïng döôõng chaát
ôû beänh nhaân xô gan
Giulio Marchesini Et Al. Gastroenterology 2003;124;1792-1801
Caûi thieän dinh döôõng ôû beänh nhaân xô ganTaêng BCAA
BCAA:
Leucin
Isoleucin
Valin

THAY ÑOÅI THAØNH PHAÀN ñaïm/suy thaän
Caûi thieän dinh döôõng
ôû beänh nhaân suy thaän
%sovôùibìnhthöôøng
thaønh phaàn acid Amin daønh cho bn suy thaän
1. Theâm Arginin
2. Giaûm Met, Phe, Lys
3. Taêng BCAAs
4. Giaûm Thr, His
5. Taêng Tyrosin

CHỌN ÑAÏM BEÙO KHI NUOÂI TÆNH MAÏCH BEÄNH
NHAÂN PHAÅU THUAÄT
100g/tuaàn beùo töø daàu naønh neáu TPN>1 tuaàn
CHOÏN BEÙO
Baét ñaàu PN ngay sau khi keát thuùc phaãu thuaät
Coù 15 mmol phospho/1 lít beùo nhuû töông
Öu tieân beùo töø OÂ liu + Omega 3, lieàu 1,5 g/kg
0,1g/kg/giôø, khoâng quaù 0,27 g/kg/giôø
Neân duøng beùo 20% hôn 10%

Caùc loïai nhuõ dòch beùo
DAÀU NAØNH
Intralipid
Intralipos
Lipovenous
DAÀU DÖØA
Lipofundin
MCT/LCT
SMOF
DAÀU OLIU
Clinoleic
SMOF
DAÀU CAÙ
Lipidem
Omegaven
SMOF
OMEGA 6
LCT
MCT OMEGA 9 OMEGA 3
KHÔÛI ÑOÄNG
VIEÂM
KHAÙNG VIEÂM

MAYER K et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9: 140-148 (2006)
Omega-6, GAÂY TAÊNG tình trang vieâm TRONG
PHAÛN ÖÙNG SIRS ÑOÀNG THÔØI ÖÙC CHEÁ PHAÛN ÖÙNG CARS.
BEÙO COÙ OMEGA 6

Nhöõng taùc ñoäng ñöôïc qui ñònh cuûa nhuõ dòch triglycerides chuoãi daøi döïa vaøo W-6 vaø daàu
caù döïa vaøo W-3 treân chöùc naêng mieãn dòch ôû nhöõng beänh nhaân nhieãm truøng
MAYER K et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9: 140-148 (2006)
BEÙO COÙ OMEGA 3
Omega-3, giuùp kieåm soaùt tình trang vieâm

n= 256 beänh nhaân phaåu
thuaät vuøng buïng,
127 PN baèng beùo coù
omega 3 (MLF541),
129 PN baèng beùo ñaäu
naønh (LCT).
Wichmann et al (2007) Crit Care Med 35/3, 700-706
Thôøi gian naèm vieän (ngaøy)
Thôøi gian naèm vieän nhoùm truyeàn beùo coù Omega-3
ngaén hôn nhoùm truyeàn beùo töø daàu naønh
5 ngaøy

ESPEN 2009 Beùo töø daàu OÂ liu
ESPEN Guidelines on PN: Intensive careClinical Nutrition 28 (2009) 387–400
Druml, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Jul-Aug;22(4):217-23.
Qian Li, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2014, 115, 222–228
DRUML, 1998 Chuyeån hoùa toát ôû beänh
nhaân phaãu thuaät coù suy
gan
Dung naïp toát ôû beänh naëng
Beùo
0,27g/kg/giôø
QIAN LI,2014 Hoài tænh toát hônBeùo 100g
Ngay sau phaãu
thuaät
Beùo coù Omega 3 -Ruùt ngaén thôøi gian naèm
vieän.
-Taêng mieàn dòch
-Giaûm tình traïng vieâm

NEÂN DUØNG lipid 20% hôn 10%
Lipid 20%: Coù möùc haáp thu lipid nhanh hôn
 Giaûm TG/maùu
 Giaûm Cholesterol/maùu
Triglyceride
- GLYCEROL
- Fatty acid
PHOSPHOLIPID
Lipase
FREE FATTY ACID
Chuyeån hoùa lipid tyû leä thuaän vôùi
tyû leä Phospholipid/Glycerol (P/G)
Chu
trình
Citric
Acetyl CoA taïo E
25g trong lipid 10 vaø 20%
P/G beùo 10%= 8/25=0,32
P/G beùo 20%= 12/25=0,48
LIPID 10%: 8g
LIPID 20%: 12g

NOÄI DUNG 2-3
NGÖØA SUY ÑA TAÏNG
- Boå sung chaát naâng mieãn dòch
- Caáp lieàu naïp Carbohydrate tröôùc phaåu thuaät

BOÅ SUNG CHAÁT NAÂNG MIEÃN DÒCH TRONG NUOÂI
DÖÔÕNG TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT
ÑOÁI TÖÔÏNG CAÀN
LIEÀU 0,2-0,4 g/kg
5-7 ngaøy
GLUTAMIN
> 70 tuoåi
12,5 g
Phaåu thuaät phöùc taïp keùo daøi
Coù phaåu thuaät tim tröôùc ñoù
1-3,3 g
1,3 g
ARGININ
OMEGA 3
NUCLEOTIDE
Robert Tepaske. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31; 173
THÔØI GIAN
Tieåu ñöôøngSuy tim

**
PCM
37%
948
1529
228 685
829
3375
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
ml
Ma ùu truy eàn Huy eát tha nh truy eàn Ca ân ba èng d òc h sa u
moã
Boåsung c haát naâng mieãn dòc h
Chöùng
Robert. Glycine does not add to the beneficial effects of perioperative oral immune-enhancing
nutritionsupplements in high-risk cardiac surgery patients. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31; 173
P< 0,05
BOÅ SUNG CHAÁT NAÂNG MIEÃN DÒCH TRONG NUOÂI DÖÔÕNG
TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT CAÛI THIEÄN CHÖÙC NAÊNG TUAÀN HOAØN

**
PCM
37%
16,6
50
16,6
41,7
0
20
40
60
80
100
%
ÑA NHIEÃM VIEÂM PHOÅI
Boåsung c haát naâng mieãn dòc h
Chöùng
Robert. Glycine does not add to the beneficial effects of perioperative oral immune-enhancing
nutritionsupplements in high-risk cardiac surgery patients. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31; 173
P< 0,05
BOÅ SUNG CHAÁT NAÂNG MIEÃN DÒCH TRONG NUOÂI DÖÔÕNG
TRÖÔÙC PHAÅU THUAÄT CAÛI THIEÄN CHÖÙC NAÊNG MIEÃN DÒCH

CAÛI THIEÄN TYÛ LEÄ TÖÛ VONG
Alessandro, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9, 2325-2333

**
PCM
37%
10,7
15 18
55,4 76,7 77,3
0
20
40
60
80
100
%beänhnhaâncaànhoåtrôïvaän
maïch
TRÖÔÙC MOÃ SAU MOÃ
Carbohy drate
Plac ebo
Nhòn
Hoå trôï vaän maïch: EPINEPHRINE, ENOSIMONE, DOPAMINE ≥ 5g/kg/phuùt
Jan-P. Breuer, Preoperative Oral Carbohydrate Administration to ASA III–IV Patients Undergoing
Elective Cardiac Surgery. Anesth Analg 2006;103:1099–108
CAÁP CARBOHYDRATE TRÖÔÙC MOÃ GIAÛM TYÛ LEÄ
BEÄNH NHAÂN CAÀN VAÄN MAÏCH SAU MOÃ
P> 0,05
P= 0,02

KEÁT LUAÄN
Beänh nhaân phaåu thuaät caàn
Kieåm soaùt ñöôøng maùu
Nhòn qua ñeâm
Ñoái töôïng
nguy cô
TRÖÔÙC PHAÃU THUAÄT
Theo doõi huyeát ñoäng
Uoáng ñeán 2 giôø tröôùc gaây meâ
Naïp carbohydrate tröôùc PT
Nuoâi döôõng tröôùc PT
Boå sung chaát naâng mieãn dòch
TRONG VAØ SAU
PHAÃU THUAÄT
Nuoâi aên tieâu hoùa sôùm
Nuoâi aên tænh maïch hoå trôï
Loaïi ñaïm-beùo phuø
hôïp

Xin caùm ôn söï chuù yù
laéng nghe cuûa quyù vò

Dinh duong tien va hau phau

Recommended

Recommended

More Related Content

More from Quang Hạ Trần

More from Quang Hạ Trần (7)

Dinh duong tien va hau phau