Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Parkinson's plus syndromes

Parkinson's plus syndromes - Hội chứng Parkinson không điển hình - Cao Phi Phong

  • Login to see the comments

Parkinson's plus syndromes

  1. 1. Parkinson's Plus Syndromes PGS.TS Cao Phi Phong Cập nhật 2015
  2. 2. Hội chứng Parkinson không điển hình (Atypical Parkinsonian Syndromes) hay Parkinson's Plus Syndromes
  3. 3. Bệnh Parkinson là gì? - Rối loạn ở não bộ gây ra sự mất kiểm soát cơ từ từ. - Triệu chứng nhẹ lúc đầu và đôi khi bỏ qua - Triệu chứng của bệnh: run, cứng cơ, vận động chậm chạp và mất thăng bằng - Còn goi liệt rung "shaking palsy,”. I’m not getting jiggy, I have parkinson’s plus syndromes.
  4. 4. Cứng đờ và rối loạn dáng đi (Rigidity and Gait Disorders) Giai đoạn 1: vẻ mặt không biểu lộ tình cảm nữa bên, tay bệnh tư thế nữa gập lại(semiflexed) và run, bn nghiêng về bên lành Run khi nghỉ, giảm khi hoạt động
  5. 5. Giai đoạn 2: liên hệ 2 bên với thay đổi tư thế sớm, dáng đi chậm chạp, ít dao động, giảm di chuyển ở chân
  6. 6. Giai đoạn 3: dáng đi rối loạn rõ rệt, bất lực toàn bộ trung bình, tư thế không vững, có xu hướng ngã
  7. 7. Giai đoạn 4: bất lực đáng kể, hạn chế đi lại với người trợ giúp
  8. 8. Giai đoạn 5: tàn phế hoàn toàn, không thể đứng, đi bộ với người trợ giúp
  9. 9. Bệnh Parkinson Các nhân vật nổi tiếng có PD
  10. 10. Phân biệt các hội chứng Parkinson Bệnh Parkinson nguyên phát(vô căn) - xuất hiện lẻ tẻ - có tính gia đình (15%) Hội chứng parkinson thứ phát - do thuốc - do độc chất - do bệnh nhiễm - do bệnh chuyển hóa - do bệnh mạch máu não - do u
  11. 11. Phân biệt các hội chứng Parkinson Hội chứng Parkinson trong bệnh thoái hóa khác (Parkinson’s plus syndromes) - thoái hóa vỏ-hạch đáy - sa sút tâm thần có thể Lewy - teo nhiều hệ thống (MSA) - liệt trên nhân tiến triển - thất điều gai-tiểu não - bệnh Huntington - bệnh Wilson - ………….
  12. 12. Hội chứng Parkinson tiến triển nhanh phối hợp triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh khác ngoài phạm vi bệnh Parkinson vô căn. Định nghĩa Parkinson’s plus syndromes
  13. 13.  Nhiều bệnh lý thoái hóa thần kinh có hình ảnh bệnh Parkinson như: bradykinesia, rigidity, tremor và rối loạn dáng đi  Các bệnh lý này lâm sàng đa dạng, thoái hóa nhiều hệ thống thần kinh, có tên“Parkinson-plus syndromes”.  Kỷ thuật miễn dịch sinh hóa tế bào (immunocytochemical) và di truyền học, hôi chứng được chia 2 nhóm: - synucleinopathies - và tauopathies.
  14. 14. Nguyên nhân thoái hóa trong Parkinsonism Tích tụ Alpha-synuclein  Parkinson disease  Multiple-system atrophy
  15. 15. Nguyên nhân thoái hóa trong Parkinsonism Tích tụ Tau Progressive supranuclear palsy Corticobasal ganglionic degeneration Parkinsonism dementia complex of Guam Postencephalitic Parkinson syndrome…..
  16. 16.  Parkinson-plus syndromes dự hậu xấu hơn bệnh Parkinson  Parkinson-plus syndrome đáp ứng kém với điều trị chuẩn mực bệnh Parkinson  Tìm kiếm triệu chứng thoái hóa hệ thống thần kinh khác rất quan trọng ngay cả đáp ứng tốt điều trị
  17. 17.  Giống bệnh Parkinson, Parkinson’s plus syndromes là bệnh lý thần kinh tiến triển nếu không điều trị  Trong khi hội chứng này chia sẻ những triệu chứng với bệnh Parkinson (vận động chậm), bênh nhân PSP,CBD và MSA đặc biệt có những triệu chứng khác mà không có hay ít ưu thế hơn trong PD.  Hơn nữa không giống PD, triệu chứng của PSP,CBD và MSA có khuynh hướng không đáp ứng hay chỉ đáp ứng tạm thời với thuốc gia tăng dopamin trong não như carbidopa/levodopa (Sinemet®).
  18. 18.  Parkinson-plus syndromes đáp ứng rất ít với điều trị cơ bản trong PD  Đáp ứng không đầy đủ và triệu chứng khác do thoái hóa của hệ thần kinh  đề nghị Parkinson-plus syndrome
  19. 19. Dưới ô dù Multiple system atrophy (teo nhiều hệ thống) Dementia with Lewy bodies (sa sút tâm thần thể Lewy) Progressive supranuclear palsy (liệt trên nhân tiến triễn) Corticobasal degeneration (thoái hoá vỏ hạch nền) Parkinson's Plus Syndromes còn được hiểu hội chứng Parkinson thứ phát và không đặc hiệu (Secondary and Atypical Parkinsonism)
  20. 20. Triệu chứng học  Run (Tremor)  Cứng đờ (Rigidity)  Bất động/giảm động(Akinesia/bradykinesia)  Dementia sớm  Không ổn định tư thế sớm (Postural instability)  Ảo giác hay rối loạn tâm thần với liều thấp levodopa/carbidopa hay dopamine agonists  Triệu chứng mắt: tổn thương nhìn dọc (vertical gaze), nystagmus, blepharospasm…
  21. 21. Triệu chứng học  Dấu hiệu bó tháp (không có tiền sử đột quỵ hay tổn thương tủy sống)  Triệu chứng TK tự động: hạ huyết áp tư thế và tiểu không giữ được có sớm trong diễn tiến bệnh  Ưu thế mất sử dụng động tác (motor apraxia)  Alien-limb phenomenon(hiện tượng chi xa lạ)
  22. 22. Triệu chứng học  Triệu chứng đối xứng giai đoạn sớm của bệnh  Triệu chứng ở thân ưu thế hơn chi  Không có căn nguyên cấu trúc như normal- pressure hydrocephalus (NPH)
  23. 23. Alien limb phenomenon (hiện tượng chi xa lạ) Neurological disorder : xuât hiện trong đầu sự đau đớn hay khổ sở về bàn tay của mình )  Alien hand syndrome thường gặp trong phẫu thuật tách 2 bán cầu (the two hemispheres of their brain surgically separated) BN epilepsy nặng  Có thể xảy ra sau: brain surgery, stroke, infection, tumor, aneurysm và thoái hoá não như: Alzheimer’s disease và Creutzfeldt–Jakob disease.  Vùng khác của não kết hợp alien hand syndrome: the frontal, occipital và parietal lobes
  24. 24. Sinh lý bệnh Phân loại  Bệnh lý Tau và bệnh lý Synuclein (Tauopathies and synucleinopathies)  Tích tụ ở tế bào thần kinh và thần kinh đệm protein Tau hay alpha-synuclein bất thường
  25. 25. Tau 1. Tau tìm thấy dưới dạng hyperphosphoryla ở trong PSP và CBD. 2. Não bình thường, chức năng tau như protein liên kết các vi quản (microtubule-binding protein) cũng như ổn định khung tế bào(neuronal cytoskeleton) 3. Não bệnh, tau tìm thấy trong glial cells và neurons, ở đây chúng tạo thành từng cụm tơ đặc biệt còn gọi đám rối tơ thần kinh(neurofibrillary tangle (NFT)).
  26. 26. (Mất sự chuyển tiếp các vi quản) Đám rối của protein tau
  27. 27. Alpha-synuclein 1. Alpha-synuclein là protein phong phú trong não người. Trong não tìm thấy ở tận cùng presynaptic 2. Có thể giúp điều hòa phóng thích dopamine, chất dẫn truyền thần kinh kiểm soát sự khởi đầu và ngưng vận động tự chủ và không tự chủ
  28. 28. Positive α-Synuclein staining of a Lewy body in a patient with Parkinson's disease.
  29. 29. Điều trị 1. Không có điều trị đặc hiệu trong hội chứng này. 2. Các nghiên cứu điều trị như thu dọn các gốc tự do 3. Sự hiểu biết nhiều hơn về bất thường các protein trong não có thể cải thiện các rối loạn thần kinh hiếm gặp trên.
  30. 30. Hội chứng Parkinson-Plus  Liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy - PSP)  Thoái hóa vỏ não hạch nền (corticobasal-ganglionic degeneration - CBGD)  Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease - DLBD)  Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSA)
  31. 31. Ca lâm sàng Bn nữ 71 tuổi, mất thăng bằng 2 năm nay. Bn mô tả thường bị đột ngột ngã ra sau, gần đây Bn mắt mờ khi đọc chữ hay đi xuống cầu thang, mắt bệnh nhân thường xuyên bị sụp xuống, khó mở lớn, uống nước đội khi bị ho hay nghẹt thở. Lời nói líu nhíu, nhỏ. Khám BN nhìn chằm chằm vô cảm (blank staring), nói khó, liệt chức năng nhìn dọc nhiều hơn nhìn ngang, px mắt búp bê dọc bình thường.
  32. 32. Ca lâm sàng Hai mắt blepharospasm, cứng đờ ưu thế cơ trục (prominent axial rigidity), giảm động tứ chi, có dấu bánh xe răng cưa nhẹ(mild bradykinesia in all four extremities with minimal cogwheel rigidity). Bn đứng lên chậm chạp, đi lại tư thế thẳng, dáng đi cứng, tay giảm vung vẩy 2 bên (walked with erect posture, stiff gait, and bilateral decreased arm swing) Bn mất px tư thế, test kéo BN dễ dàng ngã ra sau.
  33. 33. Ca lâm sàng TÓM TẮT 1. Mất thăng bằng 2. Nuốt khó, nói khó 3. Mất chức năng nhìn dọc 4. Loạn trương lực cơ (blepharospasm) 5. Rigidity tứ chi, có dấu bánh xe răng cưa, giảm động, tư thế thẳng, mất phản xạ tư thế CHẨN ĐOÁN ?
  34. 34. Progressive supranuclear palsy (PSP) Bệnh lý Tau, rải rác, tiến triển • Hội chứng Parkinson • Supranuclear gaze palsy , • Không ổn định tự thế sớm, té ngã, • Bradykinesia, • Dysarthria
  35. 35. Progressive supranuclear palsy (PSP) - Không đáp ứng dopaminergic therapy - Dự hậu xấu - Sống trung bình 5-7 năm - Căn nguyên PSP giống CBD chưa rõ
  36. 36. Sinh lý bệnh PSP - Bệnh lý Tau thoái hoá thần kinh nguyên phát dưới vỏ (subcortical neurodegenerative tauopathy) - Ngược lại CBD và FTPD-17 liên hệ vỏ não. (frontotemporal dementia với parkinsonism )
  37. 37. Sinh lý bệnh Đại thể: - Mất sắc tố( depigmentation): substantia nigra (SN) và locus coeruleus (LC)(nhân lục), teo: pons, midbrain, globus pallidum (cầu nhạt)
  38. 38. Sinh lý bệnh Vi thể: -Phần lớn vùng brainstem nuclei III, IV, IX, và X, red nucleus, LC, SN, globus pallidus và cerebellar dentate nucleus. - Tau protein tích lũy trong neurons: neurofibrillary tangle (NFT) và trong glia: spherical neuropil threads.
  39. 39. Neurofibrillary tangles (NFT) in substantia nigra (stained with haematoxylin and eosin) NFT in substantia nigra (stains with tau). Astrocytic tuft (búi, chùm) in pallidum (Gallyas stain)
  40. 40. Lâm sàng - PSP xảy ra từ 60-70 tuổi, rất ít trước 40 - Hiện mắc: 1 - 6.4/100,000. - PSP xảy ra lác đác, hiếm khi autosomal dominant inheritance.
  41. 41. Lâm sàng - Dáng đi không ổn định, có xu hướng ngả ra sau (không có trong giai đoạn sớm PD. - Hội chứng parkinson trong PSP đặc biệt ở trục và đối xứng, (không đối xứng và một chi trong PD ) - Phần lớn PSP tư thế thẳng đứng (erect posture), trong PD tư thế gấp( the flexed PD stance)
  42. 42. Lâm sàng - Thường không có run điển hình của bệnh Parkinson - Dystonia thường gặp giai đoạn sớm đặc biệt ở chi, neck dystonia, hay blepharospasm - Xác nhận quan trọng PSP tìm thấy hạn chế vertical eye movements; sau cùng là horizontal supranuclear gaze palsy
  43. 43. Đứng duỗi nhiều thay vì gấp trong PD Đi không vững, đặc biệt xuống cầu thang do liệt nhìn dọc Liệt nhìn dọc
  44. 44. Nói khó và nuốt khó
  45. 45. Lâm sàng - Nhìn mờ, giảm thị lực khó khăn sinh hoạt hàng ngày. - Dysarthria và dysphagia rất thường gặp trong giai đoạn sớm. - Rối loạn nhận thức thường trể trong hầu hết Bn PSP
  46. 46. Chẩn đoán 1. PSP và CBD, MSA và dementia với Lewy bodies thường chẩn đoán nhầm PD hay TBMMN (atherosclerotic parkinsonism). 2. Chẩn đoán dựa vào (a) đánh giá lâm sàng và (b) ít đáp ứng dopaminergic therapy.
  47. 47. Chẩn đoán Computed tomography (CT) và magnetic resonance imaging (MRI): - Teo não toàn bộ hay brainstem (dorsal midbrain) - Phối hợp teo midbrain tegmentum không ảnh hưởng basis pontis
  48. 48. Chẩn đoán 1. Metabolic positron emission tomographic (PET): - giảm toàn bộ cerebral metabolism; 2. 18F-fluorodopa PET uptake studies: - giảm caudate và putamen uptake. 3. Single photon emission computed tomography (SPECT); - bifrontal hypometabolism.
  49. 49. Điều trị 1. Không điều trị đặc hiệu PSP 2. Slowness, stiffness và balance có thể đáp ứng antiparkinsonian therapies như levodopa, hay levodopa kết hợp anticholinergic, hiệu quả giới hạn 3. Visual limitations, dysarthria, dysphagia không đáp ứng thuốc
  50. 50. Điều trị 4. Antidepressant: tác dụng vừa phải trong PSP: fluoxetine, amitriptyline và imipramine thường dùng nhất 5. Ích lợi không liên quan chống trầm cảm
  51. 51. Điều trị 6. Botulinum toxin injections trong blepharospasm 7. Physical và occupational therapy 8. Trung bình sống 5-6 năm 9. Chết do chấn thương, nuốt khó: nghẹt thở, viêm phổi
  52. 52. Ca lâm sàng Bn nam 68 tuổi, cách 4 năm , tay phải vận động kém chính xác, bàn tay cứng đờ, mất phối hợp vận động đôi khi có vận động không kiểm soát. Người nhà mô tả Bn hay đưa tay nâng lên và di chuyển không mục đích, khi để đồ vật trên tay phải Bn nắm chắc lại khó thả ra, tay phải có xu hướng nắm chặt lại không tự chủ, sung phồng lên và không thực hiện được các vận động tay phải
  53. 53. Ca lâm sàng Bn được điều trị Sinemet (25/100) 15v/ngày không hiệu quả. Hai năm sau mất thăng bằng và hay bị té ngã. Dáng đi chậm, đi lê chân và tay phải ôm sát thân mình trong tư thế gấp, tay phải run kiểu giật khi cử động tự chủ
  54. 54. Ca lâm sàng Gia đình ghi nhận bn rối loạn tỉm chữ (word- finding), giảm trí nhớ và nuốt khó. Khám thần kinh: lời nói khó hành não (dysarthric bulbar speech), lời nói tìm từ khó khăn(nghèo từ), mất định danh đồ vật ít sử dụng, mất sử dụng động tác (không diễn tả được thao tác lấy lược chải tóc…) Vận động nhanh mắt dọc khó hơn ngang, giảm tần số chớp mắt
  55. 55. Ca lâm sàng Tay phải nâng lên, loạn trương lực tư thế, run kiểu giật không đều Px gân cơ phải tăng, Banbinski(+) P Px chu môi(snout) và cầm nắm Dáng đi cứng ngắt, hạn chế, không thể đi bộ không có người giúp
  56. 56. Tóm tắt 1. Động tác định hình trong không gian(stereotypic) 1 bên 2. Mất phối hợp vận động 3. Cứng đờ(rigidity) 4. Liệt cứng ½ thân 5. Run tay kiểu giật 6. Nói khó 7. Giảm trí nhớ 8. Nuốt khó 9. Mất sử dụng động tác 10.Saccade dọc khó hơn ngang 11.Phản xạ thùy trán Chẩn đoán?
  57. 57. Thoái hóa vỏ não hạch nền (CORTICOBASAL DEGENERATION)
  58. 58. Thoái hóa vỏ não hạch đáy 1. CBD neurodegenerative tauopathy, 2. Ít gặp, rải rác 3. Thường xảy ra sau 60 tuổi 4. Incidence, prevalence và etiology chưa rõ
  59. 59. Thoái hóa vỏ não hạch đáy 1. Triệu chứng cứng đờ, mất động không đối xứng tiến triển (asymmetric progressive akinetic rigid syndrome) 2. Dystonia và alien hand phenomenon, 3. Dấu hiệu cerebral cortex dysfunction. 4. CBD đáp ứng kém levodopa therapy
  60. 60. Sinh lý bệnh CBD 1. Ảnh hưởng chủ yếu cerebral cortex, trái ngược PSP. 2. Biểu hiện lâm sàng liên quan teo vỏ não đối bên chi liên hệ 3. Thùy frontoparietal cortex nhiều nhất , vùng perirolandic
  61. 61. Vi thể Bao gồm:  Mất nơron (cortex, subcortical, SN), astrocytic gliosis, nơron phồng ra không sắc (ballooned (achromatic) neurons), NFT, và tau-positive glial inclusions.  Quan trọng CBD: phù, phồng ra hay nơron không màu mất chất Nissl (achromatic neurons lacking Nissl substance)
  62. 62. Sinh lý bệnh 4. Giảm số lượng chất trắng ở não, cuống não và thể chai. 5. Mất neuron ở vùng substantia nigra (SN) và locus ceruleus (LC)
  63. 63. Lâm sàng 1. Akinetic-rigid parkinsonism không đối xứng(khởi đầu ở tay và thường là dấu hiệu chính) 2. Vụng về chi (clumsiness, awkward, slow voluntary movements of one arm) 3. Trương lực tư thế rối loạn và run (dystonic posturing and tremor).
  64. 64. Teo thùy đỉnh không đối xứng đối bên Apraxia ảnh hưởng hoạt động như ăn mặc Cứng , giật, tư thế chi Alien-chi đối bên
  65. 65. Lâm sàng 4. Cortical signs: apraxia, rối loạn cortical sensory và myoclonus ở ngón tay 5. The alien limb phenomenon, 6. Dementia thường phát triển giai đọan trể
  66. 66. Lâm sàng 7. Lời nói chậm, dysarthria, swallowing difficulties, 8. Suy giảm nhận xảy ra giai đoạn trể bao gồm dementia và thay đổi hành vi
  67. 67. Chẩn đoán 1. Stereotypic clinical đặc biệt alien hand phenomenon. 2. Khảo sát Neuropathologic cần thiết xác định chẩn đoán
  68. 68. Chẩn đoán MRI và CT: 1. Cortical atrophy không đối xứng vùng frontoparietal 2. Giảm không đối xứng frontoparietal cerebral cortical metabolism, CBF hay cả hai
  69. 69. Điều trị 1. Không điều trị đặc hiệu 2. Dopaminergic therapy hiệu quả hạn chế 3. Clonazepam: finger myoclonus, 4. Botulinum toxin cải thiện dystonia. 5. Occupational, physical và speech therapy 6. Sống sót trung bình 5-6 năm khi khởi phát đến chết
  70. 70. Frontotemporal dementia/Pick disease  15–20% dementias do thoái hóa.
  71. 71. Frontotemporal dementia/Pick disease 1. Tuổi khởi phát 21-75 tuổi, thường 45-60 tuổi 2. Nam nữ bằng nhau 3. Tiền sử gia đình trên 50%
  72. 72. FRONTOTEMPORAL DEMENTIA PARKINSONISM– CHROMOSOME 17 (FTDP-17) (HC parkinson sa sút tâm thần trán thái dương nhiễm sắc thể 17) 1. Đột biến Tau gene ở vị trí chromosome 17q21 (autosomal dominant tauopathy) 2. Neocortex thoái hóa, teo thùy frontal và temporal . The subcortical basal ganglia và brainstem nuclei
  73. 73. Lâm sàng FTDP-17 1. Mất phản xạ có điều kiện (disinhibition), hành vi không thích hợp(inappropriate behavior) và kiểm sót kém( poor impulse control) 2. Apathetic, hành vi chạy trốn xã hội (socially withdrawn behavior) và mất vệ sinh thân thể(neglect personal hygiene) Một vài trường hợp có psychosis, schizophrenia với auditory hallucination, delusion và paranoia.
  74. 74. 4. Mất chức năng thực hiện, phán xét, kế hoạch và lý luận là dấu hiệu đầu tiên 5. Tiến triển xấu trong vài năm, cuối cùng SSTT nặng, giảm động, cứng đờ và teo thùy trán và thái dương
  75. 75. 5. Rối loạn vận động không xảy ra sớm, giai đoạn trể parkinsonism-type : - Bradykinesia, - Axial và limb rigidity, - Postural instability. - Resting tremor không thường xuyên.
  76. 76. (Ít nói) (Mất nhận thức bản thân và vệ sinh)
  77. 77. Kỳ dị, hành vi tự do không phù hợp xã hội
  78. 78. Giảm sự liên hệ và mất sự cảm thông, chia sẽ
  79. 79. Chẩn đoán và điều trị 1. Parkinsonism và dementia: - Pick’s disease, - CBD, - PSP, - Alzheimer’s disease. 2. FTDP-17 ưu thế gia đình, chromosome 17 gene mutation
  80. 80. Chẩn đoán và điều trị 1. PET scanning: giảm ở caudate và putamen fluorodopa uptake. 2. Không điều trị FTDP-17. 3. Đáp ứng kém dopaminergic therapy. 4. Bệnh thời gian trung bình 10-12 năm.
  81. 81. Sa sút tâm thần có thể Lewy (Lewy Body Dementia)
  82. 82. Lewy body dementia 1. Thường gặp nhất trong sa sút tâm thần tiến triển 2. Nổi bật là suy giảm nhận thức tiến triển kết hợp - Dao động rõ rệt với tỉnh táo và tập trung, - Ảo giác thị giác phức tạp 3. Triệu chứng vận động như: cứng đờ(rigidity) và mất vận động tự phát (spontaneous movement).
  83. 83. SSTT có thể Lewy (Dementia with Lewy Bodies) Định nghĩa: - dementia, - ưu thế hallucinations và delusions (yet sensitive to antipsychotic medications) - tỉnh táo dao động, rối loạn gait/balance - 20-30% degenerative dementias - thứ hai sau AD
  84. 84. SSTT có thể Lewy (Dementia with Lewy Bodies) Autopsy 15-36% ca SSTT có Lewy Bodies (LB) ở neocortex và brainstem
  85. 85. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dementia (DSM-IV): 1. Ưu thế tổn thương trí nhớ có thể không xảy ra trong giai đoạn sớm, có thể có trong giai đoạn tiến triển. 2. Attention và visuospatial skills có thể ưu thế
  86. 86. Tiêu chuẩn chẩn đoán Neuropsychology: Tổn thương visuoconstructional skills và attention không liên quan trí nhớ Imaging: MRI : - Hippocampal volume giữa bình thường và AD - Hypoperfusion ở thùy chẩm hơn so AD
  87. 87. Ca lâm sàng BN nam 62 tuổi, mất thăng bằng, tay phải vụng về khi làm việc trong 2 năm qua, vận động tinh vi kém, té ngã nhiều lần khi leo thang. Vợ Bn mô tả Bn như người say rượu, thường có cảm giác quay cuồng trong đầu (lightheadedness) khi đứng lên nhanh, tiểu không nín được, suy giảm sinh lý. Dùng Sinemet 25/100 tăng 9v/ngày triệu chứng có cải thiện, kiểm soát được vận động tinh vi. Vài tháng sau vùng miệng – mặt và chi dưới vận động khó (dyskinesia). Mặc dù tay phải vẫn tiếp tục đáp ứng với levodopa bn bắt đầu chậm chạp và mất thăng bằng ½ thân trái đối bên.
  88. 88. Ca lâm sàng Bn phải đi xe lăn, nhiều cơn ngất (fainting spell). Thăm khám lời nói nhỏ(hypophonic speech), thở khò khè - orofacial dyskinesia, và antecollis. - asymmetric akinetic rigid syndrome nhiều bên phải, - - pxgx tăng và Babinski + bên phải - ngón tay chỉ mũi, gót gối quá đích P>T - Bn không tự đi lại được, dáng đi chân đế, mất vung vẫy tay 2 bên, đưng không vững. MRI : nhân bèo 2 bên và cầu não tăng tín hiệu trên T2 Test thần kinh thực vật bất thường CHẨN ĐOÁN ?
  89. 89. MULTIPLE SYSTEM ATROPHY
  90. 90. Multiple system atrophy:  4-5/100.000 dân số  Nam> nữ  Triệu chứng khởi phát 60 tuổi  Có 2 loại MSA chính - thể tiểu não: MSA-C - thể Parkinson: MSA-P  Nhiều bệnh nhân có cả 2 thể  MSA phối hợp với alpha-synuclein, là protein tìm thấy trong não và cũng thấy trong Parkinson’s disease MSA
  91. 91. 1. MSA: rải rác, bệnh thoái hóa hệ TKTƯ, loại synucleinopathy. 2. Triệu chứng kết hợp: extrapyramidal, pyramidal, cerebellar, và autonomic 3. Lâm sàng thay đổi khi tiến triễn 4. MSA bao gồm: (a) Striatonigral degeneration (SND) ưu thế parkinsonism và ít đáp ứng levodopa; (b) Shy-Drager syndrome (SDS), parkinsonism hay cerebellar syndrome, hay cả 2 ưu thế chức năng tk tự động (c) Sporadic olivo-pontocerebellar atrophy(OPCA) ưu thế cerebellar dysfunction.
  92. 92. 5. Đặc điểm: oligodendroglial cytoplasmic inclusions that stain for alpha-synuclein. 6. Căn nguyên MSA chưa biết
  93. 93. Sinh lý bệnh Đại thể: Mất nơron và gliosis chủ yếu subcortical như: SN, LC, putamen, globus pallidus(cầu nhạt), inferior olive nucleus, pons, cerebellar cortex, autonomic nuclei của brainstem và intermediolateral columns tủy sống
  94. 94. Sinh lý bệnh Vi thể: 1. Glial cytoplasmic inclusions(GCIs) , nhưng không đặc trưng cho MSA 2. GCIs tích tụ protein alpha-synuclein trong oligodendrocytes bình thường trước đó 3. Chọn lọc basal ganglia, motor cortex, reticular formation, middle cerebellar peduncle, và cerebellar white matter
  95. 95. Atrophy in the cerebellum, the cerebellar peduncles, the pons, and medulla,# the parkinsonian, discoloration in the substantia nigra.
  96. 96. -The pathological hallmark of MSA are ‘glial cytoplasmic inclusions’, visible as the spots . - White matter in the condition shows significant demyelination. The pons and cerebellum are the areas worst affected.
  97. 97. Lâm sàng MSA ở bn trẻ hơn PD, đỉnh khoảng 60 tuổi Hội chứng lâm sàng: SND(Striatonigral degeneration ), OPCA (Sporadic olivo-pontocerebellar atrophy) và SDS(Shy-Drager syndrome): parkinsonism, cerebellar dysfunction và autonomic failure.
  98. 98. Lâm sàng “red flags” chẩn đoán MSA: - orthostatic hypotension, - urinary retention or incontinence, - ataxia, unexpected falls, - stimulus-sensitive - myoclonus, - antecollis, - slurred speech, - stridor, - corticospinal tract signs
  99. 99. Lâm sàng MSA-C: • Đi lại không vững(ataxic), mất thăng bằng • Giảm phối hợp vận động ở tay • Nói líu lưỡi với bất thường nhịp
  100. 100. Lâm sàng MSA-P: • Parkinsonism: Vận động chậm chạp, cứng đờ(rigidity), mất thăng bằng và run • gấp cổ(Neck flexion) (nghiêng về một bên) • lời nói thỏ thẻ (Soft speech)
  101. 101. Lâm sàng 1. Autonomic dysfunction sớm và ưu thế: rối loạn tiêu tiểu, rối loạn cương, choáng váng khi đứng lên, tiết mồ hôi bất thường, mất màu sắc ở chi 2. Bất thường vận động mắt 3. Sleep apnea 4. Nuốt khó khăn
  102. 102. Lâm sàng 4. Thở khò khè đặc biệt khi ngủ (stridor), 5. Rối loạn tập trung, nói (word-finding) 6. Rối loạn hành vi: depression, anxiety, và cười khóc không tự chủ
  103. 103. Chẩn đoán 1. CT scans : Cerebellar atrophy 2. MRI : Hypointensity T1 hay hyperintensities T2: - lateral border of the putamen - putaminal atrophy. Cerebellar and pontine atrophy
  104. 104. Typical brain MRI in MSA patient showing “hot cross bun” sign in the pons (arrow in A) bánh ngọt có dấu chữ thập
  105. 105. Putaminal hyperintensity (arrows in B) .
  106. 106. Chẩn đoán Các test khác MSA: 1. Autonomic testing, 2. External anal hay urethral sphincter electromyography (EMG), 3. Dopamine transporter scan
  107. 107. Điều trị 1. Chỉ điều trị triệu chứng. 2. Parkinsonism : levodopa (không hằng định) 3. Orthostatic hypotension: raising the head of the bed, binding stockings, and liberal salt intake. fludrocortisone or midodrine 4. Urinary dysfunction: antispasmodics oxybutynin , self-catheterization. 5. Bệnh kéo dài 3–10 năm 6. Chết vì viêm phổi hít và ngưng tim phổi (cardiopulmonary arrest).
  108. 108. CHẨN ĐOÁN Parkinson’s Plus Syndromes
  109. 109. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán Parkinson’s plus syndromes là một thách thức. 2. Triệu chứng xuất hiện chậm 3. Bệnh nhân PSP có thể không có bất thường triệu chứng mắt cho đến khi tiến triển vài năm 4. Có sự trùng lấp triệu chứng giữa PSP, CBD và MSA
  110. 110. Chẩn đoán 5. Rất ít bệnh nhân có triệu chứng cả PSP và CBD. 6. Hiện nay không có test lâm sàng có thể dùng để xác định chẩn đoán Parkinson’s plus syndromes.
  111. 111. Chẩn đoán 5. Thầy thuốc xác định lâm sàng trên cơ sở bệnh sử và thăm khám bệnh nhân. 8. Test khác như huyết học, chẩn đoán hình ảnh có thể giúp loại trừ các bệnh giống Parkinson’s plus syndromes.
  112. 112. Điều trị Parkinson’s Plus Syndromes? 1. Hiện chưa có biện pháp điều trị ngăn ngừa hay làm giảm tiến triển Parkinson’s plus syndromes. 2. Điều trị triệu chứng. 3. Thuốc có thể dùng trong co cứng và co thắc (stiffness and spasms), vận động không tự chủ, chảy nước dãi(drooling), triệu chứng đường tiểu, bón, rối loạn giấc ngủ, huyết áp thấp, trí nhớ, trầm cảm, lo âu và vấn đề hành vi
  113. 113. Điều trị 4. Khi Parkinson’s plus syndromes ảnh hưởng vận động, các thao tác hàng ngày như ăn mặc và ăn uống, điều trị về thể chất, nghề nghiệp và lời nói thường giúp ích rất nhiều. 5. Hiện các nghiên cứu lâm sàng đang nghiên cứu các thuốc điều trị Parkinson’s plus
  114. 114. CÂU HỎI ?
  115. 115. CẢM ƠN SỰ THEO DÕI

×