Lập kế hoạch xạ trị ung thư họng miệng
•
3 likes•2,519 views
Chỉ định, tổng liều và phân liều, xác định các thể tích xạ trị trong lập kế hoạch xạ trị ung thư họng miệng. Dành cho bác sỹ xạ trị và bác sỹ chuyên khoa ung thư.
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Lập kế hoạch xạ trị ung thư họng miệng
Similar to Lập kế hoạch xạ trị ung thư họng miệng (20)
More from TRAN Bach
More from TRAN Bach (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Lập kế hoạch xạ trị ung thư họng miệng
- 1. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn XẠ TRỊ UNG THƯ HỌNG MIỆNG Chỉ định, liều, phương pháp xạ trị, kết hợp hoá xạ trong điều trị ung thư họng miệng, khuyến cáo chi tiết về xác định các thể tích xạ trị và cơ quan nguy cấp. Họng miệng là 1 phần của Hầu, giới hạn giữa khẩu cái mềm và đường V lưỡi, kết thúc ngang mức sụn nắp thanh quản. 5 vị trí giải phẫu quan trọng thuộc Họng miệng: thung lũng nắp thanh môn (hố lưỡi-‐thanh thiệt), lưỡi cố định, hố hạnh nhân khẩu cái (amygdale), khẩu cái mềm (lưu ý, mặt trên khẩu cái mềm thuộc vùng Họng mũi) và thành sau họng miệng. Mục lục 1. Xạ trị các ung thư họng miệng (khẩu cái mềm, amigdale, lưỡi cố định, hố lưỡi-‐thanh thiệt) 2 1.1. Chỉ định của xạ trị ....................................................................................................................... 2 1.2. Tổng liều và phân liều ................................................................................................................. 2 1.3. Xác định các thể tích xạ trị .......................................................................................................... 2 1.3.1. Thể tích khối u thô (GTV) và thể tích bia lâm sàng (CTV) ............................................................ 2 1.3.2. Thể tích bia lập kế hoạch ............................................................................................................ 4 2. Xạ trị sau mổ ung thư họng miệng ....................................................................................... 4 2.1. Chỉ định của xạ trị ....................................................................................................................... 4 2.2. Tổng liều và phân liều ................................................................................................................. 5 2.3. Xác định các thể tích xạ trị .......................................................................................................... 5 2.3.1. Thể tích bia lâm sàng (CTV) ......................................................................................................... 5 2.3.2. Thể tích bia lập kế hoạch (PTV) ................................................................................................... 5 3. Điều trị ung thư họng miệng tái phát tại chỗ, tại vùng sau xạ trị .......................................... 5 3.1. Bệnh nhân có khả năng phẫu thuật ............................................................................................. 5 3.2. Bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật .................................................................................. 5
- 2. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn 1. Xạ trị các ung thư họng miệng (khẩu cái mềm, amigdale, lưỡi cố định, hố lưỡi-‐thanh thiệt) 1.1. Chỉ định của xạ trị Nhìn chung, với những khối u còn “khu trú” T1-‐T3, N0-‐1, hiện chúng ta có 2 chiến lược điều trị tương đương có thể thay thế cho nhau: Xạ trị ngoài khối u nguyên phát và các vùng hạch hoặc phẫu thuật triệt căn bao gồm cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát kèm theo vét hạch cổ. Tuỳ theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, xạ trị có thể được chỉ định với vai trò bổ trợ. Với những khối u T1-‐2 N2-‐3 và T3-‐4 N0-‐3, hoá xạ đồng thời có thể được chỉ định trong điều trị bước đầu hoặc sau phẫu thuật. 1.2. Tổng liều và phân liều Hai phác đồ xạ trị phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng hiện này: -‐ Phác đồ kinh điển: Phân liều 2Gy, 5 phân liều/tuần, tổng liều 46-‐50 Gy cho PTV nguy cơ thấp, 50-‐60 Gy cho PTV nguy cơ trung bình và 70 Gy cho PTV u + hạch. -‐ Xạ trị điều biến liều với liều tăng cường (boost) đồng thời (Simultaneous integrated boost-‐ SIB): + 56 Gy (phân liều 1,6 Gy) cho PTV nguy cơ thấp + 63 Gy (phân liều 1,8 Gy) cho PTV nguy cơ cao + 70 Gy (phân liều 2 Gy) cho PTV u + hạch 5 phân liều/tuần. -‐ Khi xạ trị đơn thuần, không có hoá trị kết hợp, có thể “tăng tốc” quá trình điều trị với 30 phân liều 2,5 Gy, tổng liều 75 Gy tại PTV u + hạch, phân liều 1,85 Gy đạt tổng liều 55 Gy tại thể tích xạ trị dự phòng. 1.3. Xác định các thể tích xạ trị 1.3.1. Thể tích khối u thô (GTV) và thể tích bia lâm sàng (CTV) Thể tích khối u thô (GTV) được xác định dựa trên các dữ liệu về lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng trước điều trị, bao gồm khối u nguyên phát và hạch di căn (nếu có). Với những trường hợp các tổn thương u thay đổi sau hoá trị tấn công (Induction Chemotherapy), GTV lúc này phải được xác định dựa trên các dữ liệu về thể tích u và hạch tại thời điểm trước hoá trị, bao gồm các cấu trúc hay khu vực khối u “đã từng” xâm lấn hoặc di căn tới. Bảng 1 đề xuất thể tích bia lâm sàng (CTV) nguy cơ thấp đối với mỗi vị trí u nguyên phát thuộc Họng miệng. CTV nguy cơ cao đối với u nguyên phát được xác định bằng cách mở rộng GTV (u – GTV_T) một khoảng từ 3 đến 10 mm tuỳ theo vị trí u nguyên phát, tình trạng lan rộng và các cấu trúc giải phẫu lân cận đóng vai trò như các rào chắn tự nhiên ngăn cản khối u xâm lấn. Khái niệm “CTV nguy cơ trung bình” còn nhiều tranh cãi. CTV nguy cơ trung bình là khu vực vốn thuộc CTV nguy cơ thấp, tiếp giáp với CTV nguy cơ cao, với lý lẽ đó, được cho là có một nguy cơ đáng kể tế bào ung thư có thể lan tràn đến. Những lập luận ủng hộ cho quan điểm cần điều trị một liều cao hơn tại CTV nguy cơ trung bình so với CTV nguy cơ thấp bao gồm: -‐ Hiện tượng sụt giảm liều rất nhanh (khoảng 20 Gy/cm) tại vùng biên của CTV nguy cơ cao với xạ trị điều biến liều (IMRT). -‐ Ranh giới giữa CTV nguy cơ cao và nguy cơ thấp rất khó để có thể phân định rạch ròi, chính xác và thay đổi theo từng bác sỹ xạ trị.
- 3. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn Bảng 1. Lựa chọn thể tích bia lâm sàng (CTV) nguy cơ thấp trong xạ trị ung thư họng miệng Vị trí u nguyên phát Thể tích bia lâm sàng đề xuất Cung khẩu cái lưỡi Cung khẩu cái lưỡi, cung khẩu cái hầu, hố Amygdale và rãnh lưỡi-‐ amygdale cùng bên, lưỡi cố định + lưỡi di động (2cm) + phần sau của sàn miệng (2cm) cùng bên, tam giác sau hàm (Retromolar trigone) cùng bên, má cùng bên (2cm), tuyến dưới hàm cùng bên, màn khẩu cái cùng bên, lợi hàm cùng bên (2cm), cơ chân bướm trong cùng bên. Amygdale Cung khẩu cái lưỡi, cung khẩu cái hầu, hố Amygdale và rãnh lưỡi-‐ amygdale cùng bên, lưỡi cố định + lưỡi di động (2cm) + phần sau của sàn miệng (2cm) cùng bên, tam giác sau hàm (Retromolar trigone) cùng bên, má cùng bên (2cm), tuyến dưới hàm cùng bên, màn khẩu cái cùng bên, khoang cận hầu cùng bên, nếp lưỡi-‐nắp thanh môn và nếp hầu-‐nắp thanh môn cùng bên đến vị trí giao với nếp phễu-‐nắp thanh môn, lỗ bầu dục cùng bên, hạch thần kinh sinh ba (Gasser) cùng bên. Khối u xâm lấn rộng: cân nhắc bổ sung thêm cơ chân bướm trong cùng bên, ngành lên xương hàm dưới cùng bên, khoang cảnh cùng bên, vòm mũi họng cùng bên. Cung khẩu cái hầu Thành sau hầu cùng bên, cung khẩu cái hầu và amygdale cùng bên, màn khẩu cái cùng bên, vòm mũi họng cùng bên, khoang sau hầu cùng bên, nếp lưỡi-‐nắp thanh môn và nếp hầu-‐nắp thanh môn cùng bên đến vị trí giao với nếp phễu-‐nắp thanh môn, khoang cận hầu cùng bên. Màn khẩu cái Màn khẩu cái hai bên, amygdale và phần trên các cung khẩu cái hai bên, vòm mũi họng cùng bên, tam giác sau hàm (Retromolar trigone) cùng bên, khoang cận hầu cùng bên. Khối u lan rộng lên trên: cân nhắc bổ sung thêm cơ chân bướm trong cùng bên, xoang bướm cùng bên, lỗ bầu dục cùng bên, hạch thần kinh sinh ba (Gasser) cùng bên. Khối u lan rộng sang bên: cân nhắc bổ sung thêm hố chân bướm hàm cùng bên. Lưỡi cố định Lưỡi cố định hai bên, thung lũng nắp thanh môn cùng bên, lưỡi di động (2cm) cùng bên, rãnh lưỡi-‐amygdale cùng bên, amygdale và các cung khẩu cái cùng bên. Khối u xâm lấn rộng: cân nhắc bổ sung thêm Lưỡi di động hai bên, gốc lưỡi (Root of the tongue) và sàn miệng hai bên, tuyến dưới hàm hai bên, khoang cạnh hầu hai bên, khoang cảnh hai bên. Rãnh lưỡi-‐amygdale Rãnh lưỡi-‐amygdale và cung khẩu cái lưỡi cùng bên, amygdale và cung khẩu cái hầu cùng bên, lưỡi cố định cùng bên, lưỡi di động và sàn miệnga (1/3 sau) cùng bên, thung lũng nắp thanh môn cùng bên, nếp lưỡi-‐nắp thanh môn và nếp hầu-‐nắp thanh môn cùng bên đến vị trí giao với nếp phễu-‐nắp thanh môn, khoang cạnh hầu cùng bên.
- 4. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn Thung lũng nắp thanh môn Lưỡi cố định hai bên, thung lũng nắp thanh môn hai bên, nếp lưỡi-‐nắp thanh môn và nếp hầu-‐nắp thanh môn cùng bên đến vị trí giao với nếp phễu-‐nắp thanh môn, mặt lưỡi của nắp thanh môn và khoang trước nắp thanh môn. Khối u lan rộng sang bên: cân nhắc bổ sung thêm Xoang lê (phần trên), thành bên hầu (2cm). Thành sau hầu Thành sau hầu (mở rộng ít nhất 2cm từ GTV), cung khẩu cái hầu hai bên, khoang cạnh hầu cùng bên, khoang sau hầu cùng bên, vòm mũi họng cùng bên, màn khẩu cái cùng bên. a Cơ cằm lưỡi, cơ cằm móng, cơ hàm móng và các tuyến nước bọt dưới lưỡi. Một cách tương tự, CTV nguy cơ cao đối với hạch cũng được xác định bằng cách mở rộng GTV (hạch di căn) một khoảng 5-‐10 mm. Trong trường hợp hạch di căn có kích thước trên 3 cm và/hoặc nghi ngờ đã phá vỡ vỏ hạch, toàn bộ chặng hạch chứa hạch di căn cùng với cấu trúc cơ lân cận được bao hàm trong CTV nguy cơ cao. Giới hạn các chặng hạch được xác định theo phân loại của Robbins (2014). Bảng 2 đề xuất các lựa chọn cho CTV nguy cơ thấp tuỳ theo tình trạng di căn hạch (N0 hay N1-‐3). Vị trí u nguyên phát N0 N1 – N2 – N3a Cùng bên Đối bên Cùng bên Đối bên Amygdale Ibc –II–III–IV II–III–IV Ib–II–III–IV–RP II-‐III-‐IV Lưỡi cố định II–III–IV II–III–IV II-‐III-‐IV II-‐III-‐IV Màn khẩu cái Iba –II–III–IV–RP II–III–IV–RP Ib–II–III–IV–RP II-‐III-‐IV-‐RP Thành sau hầu II–III–IV–RP II–III–IV–RP Ib–II–III–IV–RP II-‐III-‐IV-‐RP Mọi vị trí Di căn hạch nhóm II: bổ sung nhóm sau trâm, Ib, IV và V Di căn hạch nhóm III: bổ sung nhóm Ib, IV, V Di căn hạch nhóm IV: bổ sung nhóm V và thượng đòn Di căn hạch nhóm V: bổ sung nhóm thượng đòn a Nếu N3: Nhóm Ia nằm trong thể tích điều trị. b Cân nhắc chỉ điều trị các nhóm hạch cùng bên với trường hợp u khu trú tại amygdale và N0-‐1-‐ 2a hoặc 2b. c Trong trường hợp u xâm lấn cung khẩu cái lưỡi hoặc T2 trở lên 1.3.2. Thể tích bia lập kế hoạch Bác sỹ xạ trị cần xem xét khả năng hạn chế các sai lệch trong quá trình điều trị với các phương tiện hiện có (cố định, kiểm soát tư thế bệnh nhân bằng CBCT trước mỗi lần chiếu xạ) để lựa chọn khoảng mở rộng thể tích bia lâm sàng phù hợp. Thông thường, CTV được mở rộng thêm 5 mm để có PTV. 2. Xạ trị sau mổ ung thư họng miệng 2.1. Chỉ định của xạ trị Xạ trị bổ trợ được cân nhắc chỉ định cho những trường hợp có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật, gồm: -‐ Khối u T3, T4 -‐ Phẫu thuật R1, R2 (còn ung thư trên vi thể hoặc đại thể) -‐ Tế bào u xâm nhập mạch máu, mạch bạch huyết trên vi thể
- 5. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn -‐ Tế bào u xâm nhập khoảng quanh thần kinh (Perineural Invasion) Lựa chọn xạ trị bổ trợ vào các vùng hạch cổ được đặt ra khi có di căn nhiều hạch (N(+)) và/hoặc kích thước hạch di căn ≥ 3 cm và/hoặc di căn phá vỡ vỏ hạch (Giai đoạn N ≥ N2a ). Sự hiện diện của một hay nhiều yếu tố trên sẽ ảnh hưởng đến quyết định có hay không kết hợp hoá chất đồng thời cùng xạ trị. Thời điểm tối ưu để có thể bắt đầu xạ trị bổ trợ được khuyến cáo nằm trong khoảng 5 đến 7 tuần sau phẫu thuật, ngoài trừ những trường hợp phải trì hoãn do biến chứng sau mổ. 2.2. Tổng liều và phân liều Xạ trị điều biến liều với trải liều chuẩn cho tổng liều: -‐ Vị trí khối u nguyên phát sau phẫu thuật R1: 66 Gy -‐ Tại các chặng hạch với mục đích dự phòng: 50 Gy -‐ Tại các chặng hạch có hạch di căn phá vỡ vỏ hạch: 66 Gy -‐ Vị trí khối u nguyên phát sau phẫu thuật R2: 70 Gy 2.3. Xác định các thể tích xạ trị 2.3.1. Thể tích bia lâm sàng (CTV) Thể tích bia lâm sàng (CTV) sau mổ gồm hai thành phần CTV_t và CTV_n tương ứng với mục tiêu điều trị bổ trợ tại vị trí khối u nguyên phát và các vùng hạch cổ. CTV_t nguy cơ cao tương ứng với “diện phẫu thuật” mở rộng thêm 10 mm trong trường hợp diện cắt còn tế bào ung thư hoặc tiệm cận (< 5 mm). CTV_n nguy cơ cao bao gồm các chặng hạch có hạch di căn. Nếu hạch di căn nằm sát cơ hoặc xâm lấn cơ, CTV_n lúc này được khuyến cáo nên bao gồm cả đoạn cơ có liên quan đến chặng hạch đó. Các thể tích bia lâm sàng nguy cơ thấp được lựa chọn dựa trên những thông tin về khối u trước và trong phẫu thuật, các đề xuất được trình bày ở bảng 1. 2.3.2. Thể tích bia lập kế hoạch (PTV) PTV được xác định bằng cách mở rộng CTV một khoảng 5 mm theo mọi hướng. 3. Điều trị ung thư họng miệng tái phát tại chỗ, tại vùng sau xạ trị Mặc cho những tiến bộ về điều trị, tỷ lệ tái phát vẫn ở mức cao, trong khoảng 20-‐57% trong các nghiên cứu, phần lớn trong số đó, vị trí tái phát nằm trong vùng chiếu xạ trước đó. Phẫu thuật được ưu tiên chỉ định cho những tổn thương tái phát có thể cắt bỏ. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc trong một số trường hợp sau phẫu thuật vớt vát. Thông thường, thể tích bia lâm sàng (CTV) bao gồm tổn thương tái phát (GTV) được mở rộng thêm một khoảng 1-‐2 cm, không kèm theo xạ trị hạch cổ. Xạ trị chỉ nên được thực hiện với kỹ thuật điều biến liều. 3.1. Bệnh nhân có khả năng phẫu thuật Trong những trường hợp phẫu thuật vớt vát được thực hiện, xạ trị có thể cân nhắc lựa chọn khi tổn thương tái phát không thể cắt bỏ hoàn toàn và/hoặc có hạch di căn phá vỡ vỏ hạch. Phác đồ xạ trị thông thường với tổng liều 60Gy, phân liều 2 Gy, kết hợp đồng thời với hoá trị 5FU và hydroxyurea. 3.2. Bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật Nhiều phác đồ xạ trị khác nhau chưa được thống nhất trong y văn: -‐ Tại viện Gustave-‐Roussy, 3 phác đồ được sử dụng: + 66 Gy, phân liều 2 Gy, như một điều trị triệt căn.
- 6. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn Website: www.ungthuhoc.vn + 60 Gy, phân liều 2 Gy, liệu trình gián đoạn, kết hợp đồng thời với 5FU và hydroxyurea (phác đồ Vokes) – phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu. + 60 Gy, phân liều 1,5 Gy, kết hợp đồng thời hoá trị Cisplatin – Mitomycine C. -‐ Nhóm Xạ trị Ung thư (RTOG): + Thử nghiệm 96-‐10: 60 Gy, 2 phân liều 1,5 Gy/ngày, liệu trình ngắt quãng, kết hợp đồng thời 5FU và hydroxyurea. + Thử nghiệm 99-‐11: 60 Gy, 2 phân liều 1,5 Gy/ngày, liệu trính ngắt quãng, kết hợp đồng thời Paclitaxel – Cisplatine.