Biên soạn từ Hướng dẫn điều trị NCCN cập nhật tháng 2 năm 2018 và tham khảo hướng dẫn điều trị của viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Pháp năm 2016.

1. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
Sinh
thiết
hạch
cửa
trong
ung
thư
vú
1.
Tổng
quan
...........................................................................................................................
2
2.
Kỹ
thuật
...............................................................................................................................
2
3.
Chỉ
định
...............................................................................................................................
5
3.1.
Đối
với
ung
thư
biểu
mô
thể
ống
tại
chỗ
.....................................................................................
5
3.2.
Đối
với
các
ung
thư
xâm
nhập
....................................................................................................
5
4.
Quyết
định
vét
hạch
nách
sau
sinh
thiết
hạch
cửa
...............................................................
6
Tài
liệu
tham
khảo
...................................................................................................................
7

2. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
1. Tổng quan
• Hạch cửa được định nghĩa là những hạch bạch huyết đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ
khu vực khối ung thư nguyên phát, do đó, có nguy cơ cao nhất các tế bào ung thư di căn
đến theo đường bạch mạch.
• Hiện nay, sinh thiết hạch cửa (STHC) là phương pháp khảo sát tình trạng hạch nách được
khuyến cáo đối với những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm (T1/T2 đơn ổ và không
nghi ngờ di căn hạch nách trên lâm sàng).
• Ê kíp thực hiện sinh thiết hạch cửa cần bao gồm: phẫu thuật viên, bác sỹ y học hạt nhân và
bác sỹ giải phẫu bệnh.
2. Kỹ thuật
• STHC sử dụng chất chỉ thị phóng xạ (99m-Technetium sulfur colloid hoặc albumin người
gắn Tc 99m) để phát hiện hạch cửa là phương pháp chuẩn được khuyến cáo hiện nay. Các
chất chỉ thị màu (thuốc nhuộm nhanh isosulfan hoặc xanh methylene) có thể là lựa chọn
để kết hợp tuy nhiên không nên được sử dụng đơn thuần.
• Xạ hình bạch mạch (Lymphoscintigraphy) trước sinh thiết hạch cửa:
-­‐ Nhằm khảo sát bản đồ bạch mạch vùng nách trước mổ, tạo thuận lợi hơn cho việc
xác định hạch cửa.
-­‐ Không được khuyến cáo thực hiện thường quy, ưu tiên chỉ định cho những trường
hợp sinh thiết hạch cửa lần thứ 2 (sau hoá trị bổ trợ trước mổ) hoặc đã có những can
thiệp phẫu thuật vùng nách trước đó thường dẫn đến thay đổi bất thường dẫn lưu
bạch mạch [1].
• STHC trải qua 3 bước cơ bản gồm
-­‐ Bước 1: làm hiện hình hạch cửa.
-­‐ Bước 2: thao tác phẫu thuật lấy hạch cửa
-­‐ Bước 3: kiểm tra giải phẫu bệnh hạch cửa.
• Một số điểm cần lưu ý:
-­‐ Vị trí tiêm các chất chỉ thị: chưa có đồng thuận rộng rãi về vị trí tiêm tối ưu trong
STHC ung thư vú. Các bằng chứng hiện tại cho phép tiêm trong da hoặc dưới da vị
trí u hoặc quanh quầng vú [2].

3. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
Hình 1. Minh hoạ các vị trí tiêm chất chỉ thị trong sinh thiết hạch cửa: 1. Tiêm trong da/dưới da vị trí u, 2 và 3. Tiêm trực tiếp vào
trong khối u và tiêm sâu vào tổ chức tuyến vú cạnh u KHÔNG còn được khuyến cáo (nguy cơ tắc bạch mạch do tế bào u ảnh hưởng
nên khả năng dấn lưu chất chỉ thị vào hệ thống bạch huyết), 4. Tiêm dưới da quầng vú) [3].
-­‐ Massage tuyến vú 5 phút sau tiêm giúp các chất chỉ thị được phân tán và dẫn lưu
qua hệ thống bạch huyết của tuyến vú.
-­‐ Trong thao tác phẫu thuật lấy hạch cửa, cần chú ý kiểm tra hố nách và lấy cả những
hạch nghi ngờ dù không hiện hình với các chất chỉ thị.
-­‐ Xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì hạch cửa trong mổ có thể thực hiện (hạch cửa có
tính chất đại thể nghi ngờ hạch di căn), tuy nhiên không được khuyến khích lựa
chọn thường quy do nguy cơ phải can thiệp lại do sự không tương xứng giữa kết
quả giải phẫu bệnh tức thì và thường quy.

4. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
Hình 2. Tiêm chất chỉ thị màu Xanh Methylen dưới da quanh quầng vú và dưới da vị trí u [3].
Hình 3. Thao tác phẫu thuật lấy hạch cửa đã “hiện hình” (ngấm chất chỉ thị màu xanh Methylen) [3].

5. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
3. Chỉ định
3.1. Đối với ung thư biểu mô thể ống tại chỗ
• STHC được khuyến cáo cho các trường hợp [4]:
-­‐ Có chỉ định cắt toàn bộ tuyến vú
-­‐ Có khối u vú trên lâm sàng
-­‐ Nghi ngờ có vi xâm nhập trên bệnh phẩm sinh thiết trước mổ
-­‐ Được dự kiến thực hiện các phẫu thuật tạo hình tuyến vú phức tạp sau đó.
• Với các trường hợp trên, khi thất bại trong bước làm hiện hình hạch cửa, vét hạch nách nên
được tiến hành ngay trong cùng thì mổ.
3.2. Đối với các ung thư xâm nhập
• STHC được khuyến cáo cho các trường hợp [4]:
-­‐ Khối u đơn ổ, có kích thước ≤ 5 cm (T1, T2), đã được xác định là ung thư biểu mô
xâm nhập bằng kết quả sinh thiết trước đó, không nghi ngờ di căn hạch nách trên
lâm sàng. STHC cho các trường hợp u T3, khuyến cáo bởi NCCN 2018, được đề
cập đến trong tình huống bệnh nhân có chỉ định bổ trợ trước mổ dưới đây.
-­‐ Chỉ định có thể mở rộng cho các trường hợp:
§ Hạch nách có thể sờ thấy và di động (N1), đã được kiểm tra bằng xét nghiệm
chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm cho kết quả “âm tính” (không phát
hiện tế bào u)
§ Khối u 2 ổ có khả năng phẫu thuật bảo tồn (các u gần nhau)
§ Đã được phẫu thuật lấy rộng u trước đó.
• Trong tình huống bệnh nhân đã được điều trị bổ trợ trước mổ:
-­‐ STHC có thể thực hiện trước hoặc sau hoá trị tân bổ trợ cho những trường hợp cN0
và cN1 (xét nghiệm tế bào hạch dưới hướng dẫn siêu âm “âm tính”).
-­‐ Thái độ xử trí với kết quả hạch cửa có di căn hoặc vi di căn trong STHC trước/sau
hoá trị bổ trợ trước mổ cho đến nay vẫn tuân theo các khuyến cáo chung như với
các trường hợp được phẫu thuật trước.
-­‐ Với các trường hợp cN1 có xét nghiệm tế bào hoặc sinh thiết hạch xác định hạch di
căn, việc vét hạch nách một cách hệ thống sau điều trị tân bổ trợ được khuyến cáo
thực hiện. STHC sau hoá trị để quyết định không vét hạch nách trong tình huống
bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và hình ảnh (ycN0) chưa được
khuyến cáo thực hiện ngoài khuôn khổ các thử nghiệm lâm sàng.
-­‐ Thực hiện STHC cả trước và sau hoá trị bổ trợ trước chưa cho thấy giá trị.
• Khi thất bại trong bước làm hiện hình hạch cửa, vét hạch nách nên được tiến hành ngay
trong cùng thì mổ.

6. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
4. Quyết định vét hạch nách sau sinh thiết hạch cửa
• Kết quả STHC cần được trình bày cùng với đầy đủ các thông tin cần thiết trong hội chẩn
tiểu ban ung thư để hoàn thiện chiến lược điều trị, trong đó quyết định có hay không thực
hiện vét hạch nách, phẫu thuật triệt căn hay bảo tồn, các chỉ định điều trị bổ trợ dự kiến sau
mổ.
• Trường hợp hạch cửa pN0(i+) (di căn hạch chỉ phát hiện trên hoá mô miễn dịch, kích thước
đám tế bào u ≤ 0,2 mm): vét hạch nách không được chỉ định một cách thường quy, cần chờ
ý kiến kết luận của hội chẩn tiểu ban ung thư.
• Trường hợp dự kiến phẫu thuật bảo tồn: có thể xem xét không vét hạch nách nếu:
-­‐ ≤ 2 hạch cửa “dương tính” (di căn hoặc vi di căn)
-­‐ Và không phá vỡ vỏ hạch
-­‐ Và có điều trị toàn thân bổ trợ (hoá trị và/hoặc điều trị nội tiết)
-­‐ Và xạ trị bổ trợ (tại vú và các chặng hạch vùng).
• Trường hợp dự kiến phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú:
-­‐ Có dự kiến chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ: có thể không tiến hành vét hạch nách nếu:
§ ≤ 2 hạch cửa “dương tính” (di căn hoặc vi di căn) và có điều trị toàn thân
bổ trợ (hoá trị và/hoặc điều trị nội tiết) và xạ trị bổ trợ (tại vú và các chặng
hạch vùng).
§ Những thông tin có thể thu được từ việc vét hạch nách không làm thay đổi
chỉ định dự kiến các phương pháp điều trị bổ trợ.
-­‐ Không dự kiến chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ: những thông tin thu được từ vét hạch
nách có thể thay đổi chiến lược điều trị bổ trợ dự kiến, đặc biệt là chỉ định của xạ
trị. Do đó, việc thực hiện vét hạch nách cho nhóm bệnh nhân này khi có STHC
“dương tính” vẫn được khuyến cáo rộng rãi hiện nay, tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc
bỏ qua với các trường hợp:
§ ≤ 2 hạch cửa “dương tính” (vi di căn) và có điều trị toàn thân bổ trợ (hoá
trị và/hoặc điều trị nội tiết) và xạ trị bổ trợ (tại vú và các chặng hạch vùng).
§ Được thông qua hội chẩn tiểu ban ung thư.

7. Trần Trung Bách – Bộ môn Ung thư – Đại học Y Hà Nội
Thư điện tử: trantrungbach@hmu.edu.vn
Tài liệu tham khảo
1. McMasters K.M., Wong S.L., Tuttle T.M. và cộng sự. (2000). Preoperative lymphoscintigraphy
for breast cancer does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes. Ann
Surg, 231(5), 724–731.
2. Frati A., Delpech Y., Bricou A. và cộng sự. (2011). [Sentinel lymph node detection in patients
with early-stage breast cancer: which site of injection in 2011?]. Gynecol Obstet Fertil, 39(11),
620–623.
3. Phạm H.K. (2017), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa trong điều trị ung
thư biểu mô tuyến vú giai đoạn sớm, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. breast_blocks.pdf. <https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf>,
accessed: 22/02/2018.