Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cập nhật trong chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo AHA và ESC 2015

  • Be the first to comment

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

  1. 1. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Infective Endocarditis Tuấn Long Nguyễn, MD
  2. 2. Định nghĩa • Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi • Thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải
  3. 3. Cơ chế bệnh sinh Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng)
  4. 4. Phân loại theo vị trí tổn thương 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM trên van tự nhiên bên trái • VNTM rên van nhân tạo bên trái • Sớm: <1 năm sau phẫu thuật • Muốn: >1 năm sau phẫu thuật • VNTM bên phải • VNTM liên quan dụng cụ trong tim (máy tạo nhịp hay khử rung)
  5. 5. Phân loại theo lâm sàng Bán cấp (Osler) Cấp - Xảy ra ở bệnh tim có sẵn - Vi khuẩn ít độc lực - Triệu chứng từ từ + Sốt nhẹ < 39,4 + Tổn thương cấu trúc van tim chậm + Hiếm khi gây nhiễm trùng ở những nơi xa. + Tiến triển dần dần trừ khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình - Xảy ra ở tim bình thường (50%) - VK độc lực cao (S.aureus) - Bệnh cảnh cấp tính và nặng + Sốt cao (39,4-40) + Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim + Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim. + Không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong vài tuần
  6. 6. Phân loại theo thể mắc 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM liên quan đơn vị chăm sóc sức khỏe • VNTM bệnh viện • VNTM đơn vị chăm sóc • VNMT mắc phải ở cộng đồng • VNTM do tiêm chính ma túy
  7. 7. VNTM hoạt động – VNTM tái phát 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM hoạt động • VNTM tái phát • VNTM tái phát (VNTM do cùng 1 tác nhân trong thời điểm dưới 6 tháng từ khi bắt đầu) • VNTM tái nhiễm (VNTM với tác nhân khác/cùng một tác nhân ở thời điểm trên 6 tháng)
  8. 8. Nguyên nhân • Liên cầu • Tụ cầu • Trực khuẩn đường ruột • Nhóm HACEK • Nấm • Âm tính (10-30%)
  9. 9. Nguyên nhân và đường vào Đường xâm nhập Tổn thương Vi khuẩn Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, viêm xoang Liên cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi b. quang, mổ tiết niệu Liên cầu, Tụ cầu, TK Gr (-) Phụ khoa Phá thai, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu Da Bỏng, bệnh về da Tụ cầu Tiêu hóa Viêm túi mật, u tiêu hóa Liên cầu, tụ cầu Ống thông Tụ cầu Shunt chạy thận NT TK Gr (-), tụ cầu Dùng ma túy TK Gr (-) Mổ tim Nấm
  10. 10. Lâm sàng 3 hội chứng 1. Nhiễm trùng hệ thống 2. Tổn thương nội mạc 3. Phản ứng miễn dịch
  11. 11. Lâm sàng • Sốt dai dẳng > 1 tuần trên BN có bệnh tim Ban xuất huyết Xuất huyết mảnh vụn (splinter hemorrhages)
  12. 12. Lâm sàng Tổn thương Janeway Hạch Osler
  13. 13. Chẩn đoán Gợi ý • Tam chứng kinh điển – Sốt – Thiếu máu – Tiếng thổi ở tim
  14. 14. Chẩn đoán Gợi ý 1. Tiếng thổi mới phát hiện 2. Biến cố tắc mạch không rõ nguồn gốc 3. Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc 4. Sốt kèm các yếu tố • Van nhân tạo • Bệnh van tim, tim bẩm sinh • Suy tim • Rối loạn dẫn truyền… 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  15. 15. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  16. 16. Chẩn đoán theo DUKE cải tiến Tiêu chuẩn chính 1. Cấy máu dương tính 2. Hình ảnh dương tính • SÂT (sùi, áp xe, tổn thương van) • Bất thường quanh van nhân tạo trên ảnh chụp hạt nhân • Tổn thương cạnh van trên MSCT tim 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  17. 17. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn chính 1. Cấy máu dương tính – Từ 2 mẫu máu riêng biệt – Cấy máu dương tính bền vững – 2 mẫu máu dương tính cách nhau ít nhất 12 giờ – 3 mẫu dương tính, mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1 giờ 2. Tổn thương nội tâm mạc – Siêu âm tim điển hình (sùi, áp xe, đứt van hoặc cấu trúc van) – Hở van mới xuất hiện.
  18. 18. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn phụ 1. Tiến sử – Có bệnh van tim từ trước – Tiêm chích ma túy 2. Sốt > 38 độ 3. Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway…) 4. Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp) 5. Vi khuẩn – Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chinh – XN huyết thanh với tác nhân VNTM có bằng chứng hoạt động 6. Siêu âm (hình ảnh nghi ngờ)
  19. 19. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến • Xác định – 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ – 5 tiêu chuẩn phụ • Có thể – 1 tiêu chuẩn chinh + 1 tiêu chuẩn phụ – 3 tiêu chuẩn phụ • Loại trừ – Triệu chứng biến mất hẳn sau 4 ngày dùng kháng sinh – Không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh
  20. 20. Cận lâm sàng Cấy máu • 3 lần ở vị trí khác nhau (cách nhau tối thiểu 30 – 60 phút) trong 24 giờ – Nếu âm tính sau 48 - 72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa – Nếu đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng kháng sinh
  21. 21. Tiếp cận VNTM theo kết quả cấy máu 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  22. 22. Xét nghiệm đối với các tác nhân hiếm gặp 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  23. 23. Cận lâm sàng Siêu âm tim • Tổn thương sùi – có thể tồn tại sau 3 năm khi khỏi trên lâm sàng
  24. 24. Tiếp cận chẩn đoán VNTM với SÂT 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
  25. 25. Vai trò SÂT trong VNTM Chẩn đoán 1. Là chọn lựa đầu tiên 2. SÂTQ khi lâm sàng nghi ngờ và SÂQTN bình thường 3. SÂT lập lại trong 7–10 ngày khi cấy máu âm nhưng lâm sàng vẫn nghi ngờ 4. … Theo dõi điều trị nội khoa 1. Lập lại khi nghi có biến chứng 2. Lập lại với VNTM không biến chứng xác định biến chứng im lặng và kích thước khối sùi Siêu âm trong mổ Theo dõi sau khi hết điều trị 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
  26. 26. Các dấu hiệu VNTM trên SÂT Khối sùi Abscess Giả phình Rò Túi phình van tim Nứt van nhân tạo 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
  27. 27. SÂT gợi ý nguy cơ phẫu thuật 1. Larry M. Baddour et al., “Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications Circulation 111, no. 23
  28. 28. Nguyên tắc điều trị • Kháng sinh liệu pháp • Xem xét chống đông • Can thiệp phẫu thuật • Phòng ngừa
  29. 29. KHÁNG SINH LIỆU PHÁP
  30. 30. Kháng sinh liệu pháp • Kháng sinh kinh nghiệm – Nghi ngờ + không triệu chứng  không cần – Sau khi lấy 2/3 mẫu máu – Bao phủ Staphylococcus, Streptococci, Enterococcus  VANCOMYCIN • Kháng sinh tĩnh mạch, liều cao, kéo dài, điều chỉnh theo kháng sinh đồ, theo dõi chức năng gan thận để điều trị
  31. 31. VNTM do liên cầu còn nhạy cảm Penicillin • 4 tuần (chuẩn) Penicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon • 2 tuần Penicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon + Gentamycin • Dị ứng betalactam Vancomycin 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  32. 32. VNTM do liên cầu kháng tương đối penicillin • Chuẩn Penicilline/Amoxicillin + Gentamycin • Dị ứng betalactam Vancomycin + Gentamycon 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  33. 33. VNTM do tụ cầu trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin • Oxacillin • Cotrimoxazole + Clindamycin Dị ứng betalactam/kháng methicillin • Vancomycin • Daptomycin • Cotrimoxazol + Clindamycin
  34. 34. VNTM do tụ cầu trên van nhân tạo 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin • Oxacillin + Gentamycin + Rifampin Dị ứng betalactam/kháng methicillin • Vancomycin + Gentamycon + Rifampin
  35. 35. VNTM do trực khuẩn đường ruột 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin betalactam và gentamycin • Amoxicillin + Gentamycin • Ampicillin + Ceftriaxone • Vancomycin + Gentamycin
  36. 36. VNTM cấy máu âm tính 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  37. 37. Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” VNTM cộng đồng trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo >12 tháng • Ampicillin + Oxacilline + Gentamycin • Vancomycin + Gentamycin VNTM van nhân tạo sớm hoặc NKBV • Vancomycin + Gentamycin + Rifampin
  38. 38. Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van nhân tạo • Vancomycin + Gentamycin + Rìampin • VNTM trên van nhân tạo sau mổ >12 tháng xử trí như VNTM trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  39. 39. Kháng sinh chích đối với BN ngoại trú • Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định • Chú ý • Giáo dục bệnh nhân • Đánh giá tình trạng tuân thủ (gặp điều dưỡng 1 lần/ngày, gặp bác sĩ 1-2 lần/tuần )
  40. 40. Theo dõi điều trị • Hết sốt sau điều trị thích hợp 3-5 ngày • Ngoài trừ – VNTM staphylococcus aureus: 5-7 ngày – VNTM bên phải và tắc mạch phổi nhiễm trùng: sốt lâu • Đánh giá đáp ứng vi sinh – Cấy máu lại sau điều trị 48-72 giờ • Định kỳ khám: suy tim, tắc mạch, biến chứng
  41. 41. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” • Suy tim • Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc
  42. 42. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van nhân tạo • Suy tim • Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  43. 43. Tiếp cận VNTM có biến chứng thần kinh
  44. 44. Sử dụng chống đông trong VNTM • Chỉ ngưng kháng tiểu cầu khi có chảy máu lớn • Nhồi máu não không có xuất huyết, thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ và theo dõi sát • Ngưng kháng đông khi xuất huyết • Xuất huyết não trên van cơ học có thể bắt đầu sớm heparin KPĐ sau khi đánh giá cẩn thận • Khi không có đột quỵ, thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ khi VNTM do tụ cầu vàng và theo dõi sát • Tiêu huyết khối không được khuyến cáo
  45. 45. Kháng sinh dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao • Có van nhân tạo hoặc sửa van bằng vật liệu nhân tạo • Từng bị VNTM • Bệnh tim bệnh sinh và • Mọi loại TBS có tím • Mọi TBS được phẫu thuật/can thiệp đặt vật liệu nhân tạo trong 6 tháng hoặc suốt đời nêu thông còn tồn lưu • Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các dạng TBS hoặc bệnh van tim khác 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  46. 46. Tiên lượng tồi Đặc điểm bệnh nhân • Già • Van nhân tạo • ĐTĐ phụ thuộc insulin • Bệnh kèm Có biến chứng • Suy tim • Suy thận • Đột quỵ • Choáng nhiễm trùng • Biến chứng quanh van Tác nhân • Tụ cầu, nấm, TK Gram (-) SÂ tim • Biến chứng quanh vòng van • Hở nặng • EF thấp • Tăng áp phổi • Sùi lớn • Van nhân tạo hỏng nặng
  47. 47. Nguy cơ của VNTM tái phát • Kháng sinh không đủ • Tác nhân kháng thuốc • Nhiều loại tác nhân • Kháng sinh kinh nghiệm khi cấy máu âm tính • VNTM trên van nhân tạo • Nhiễm trùng dai dẵng • Kháng kháng sinh cổ điển • Cấy bệnh phẩm van dương tính • Sốt kéo dài đến ngày 17 sau phẫu thuật 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
  48. 48. Các thủ thuật cần được dự phòng VNTM ở đối tượng nguy cơ cao
  49. 49. Kháng sinh dự phòng
  50. 50. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • HongDng93

    Sep. 27, 2019
  • kane_ti

    Sep. 28, 2019
  • TnNguynMinh5

    Oct. 5, 2019
  • TrnhQuangNam

    Oct. 15, 2019
  • MnhTng10

    Nov. 10, 2019
  • TrngHuy20

    Dec. 13, 2019
  • HngV273

    Dec. 13, 2019
  • HongMinhThi3

    Dec. 20, 2019
  • 100003811298799

    Dec. 31, 2019
  • QuangNguynS

    Dec. 31, 2019
  • LXun24

    Dec. 31, 2019
  • QucThi10

    Jan. 14, 2020
  • HngL150

    Jan. 14, 2020
  • SiSam3

    Mar. 22, 2020
  • hoangdtw

    Apr. 16, 2020
  • dungdovan1

    Apr. 19, 2020
  • HOANGNGOCANH11

    May. 13, 2020
  • MinhTr62

    Jun. 21, 2020
  • TuynNguyn187

    Jul. 8, 2020
  • HngTrnKhnh

    Jan. 16, 2021

Cập nhật trong chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo AHA và ESC 2015

Views

Total views

20,735

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

36

Actions

Downloads

303

Shares

0

Comments

0

Likes

52

×