1. Gây Tê Vùng cho Mổ Lấy Thai
Warwick D. Ngan Kee
Dept of Anaesthesia & Intensive Care
The Chinese University of Hong Kong

2. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

3. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

4. Thuốc tê
Bupivacaine
Bupivacaine là thuốc tê được chọn

7. Tăng tỷ trọng so với đồng tỷ trọng:
• Khởi phát nhanh
• Ít chuyển sang
gây mê toàn thân

9. Tăng tỷ trọng so với đồng tỷ trọng :
• Khởi phát nhanh
• Ít chuyển sang gây
mê toàn thân
• Ít thay đổi phong bế
Thuốc tê tỷ trọng cao tin cậy hơn

10. Thuốc tê
Bupivacaine
Thuốc
+ cộng thêm

11. • Opioids
• Adrenaline
• Clonidine
• Neostigmine
• Ketamine

12. Thêm tác dụng bổ trợ
Lợi ích tích cực:
1. Giảm tác dụng phụ
2. Tăng hiệu quả

13. Thêm tác dụng bổ trợ
Bất lợi có thể:
1. Nhầm thuốc
2. Vi phạm vô trùng
3. Không tương hợp
4. Đắt
5. Sự an toàn (thường “mất nhãn”)

14. • Opioids
• Adrenaline
• Clonidine
• Neostigmine
• Ketamine
Chỉ thêm một opioid

15. Thuốc tê
Opioid tan
+ trong mỡ
Bupivacaine Fentanyl

16. Bupivacaine tủy sống
Thêm Fentanyl 0 - 50 μg

17. Bổ xung Opioid trong mổ
0 2.5 5 6.25 12.5 25 37 50
Fentanyl Dose (μg)
Intraop
Opioid
(%)
67%
50%
25%
0% 0% 0% 0% 0%
Hunt et al. Anesthesiology 1989;71:535-40.

18. Buồn nôn và Nôn?

20. Mổ đẻ tê tủy sống phiên (n=30)
Bupivacaine tỷ trọng cao 12 mg
• FENTANYL: ít đau trong mổ
• FENTANYL: ít buồn nôn trong mổ
Manullang et al. Anesth Analg 2000;90:1162-6.
IV Ondansetron
4 mg
IT Fentanyl
15 μg
Thêm một opioid cải thiện sự thoải mái của
bệnh nhân

21. Morphine
• 100 - 200 μg
• Không chất bảo
quản
• Giảm đau sau mổ
Morpheus

22. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

23. Dịch truyền trong mổ
Rất nhiều không chắc chắn

24. Dịch keo
So với
Tinh thể?

25. Prehydration
vs
Cohydration?

26. Prehydration
(Tiền gánh)
Bắt đầu truyền TM
nhanh
Trước gây tê tủy sống

27. Cohydration
(Coload)
Bắt đầu truyền TM
nhanh
sau gây tê tủy sống

28. Dịch TM: Loại và Thời gian
Tinh thể
Prehydration Cohydration
keo

29. Dịch TM: Loại và Thời gian
Tinh thể
Prehydration Cohydration
Keo
- +
+ +

30. Dịch keo Prehydration:
BẤT LỢI
• Đắt .
• Ảnh hưởng đông máu.
• Quá tải dich.
• Pha loãn máu.
• Phản ứng dị ứng.

31. Khuyến cáo:
• Tinh thể: cohydration
• Keo: prehydration or cohydration
• Không dựa vào dịch truyền TM
• Không trì hoãn dịch truyền TM

32. OUTLINE:
• Spinal
 Drugs
 Fluids
 Blood Pressure
• CSE
 Dose
• Epidural
 Topup

33. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

34. AA LL PP HH AA AA GG OO NN II SS TT SS
Phenylephrine

35. AA LL PP HH AA AA GG OO NN II SS TT SS
Tại sao dùng phenylephrine?
• Phenylephrine hiệu quả hơn
Phenylephrine

36. Ephedrine Phenylephrine
carbon
hydrogen
oxygen
nitrogen

37. AA LL PP HH AA AA GG OO NN II SS TT SS
Tại sao dùng phenylephrine?
• Phenylephrine hiệu quả hơn
• Ephedrine gây toan máu thai nhi
Phenylephrine

38. Ephedrine giảm pH và BE thai nhi
Figure 1. Meta-analysis of trials - effect on umbilical arterial pH
Favours ephedrine Favours phenylephrine
Alahuhta
Hall
LaPorta
Moran
Pierce
Thomas
Overall effect
-0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10
Weighted mean difference (umbilical cord arterial blood pH)
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Anesth Analg 2002;94 920-6.

40. 2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
TM Rốn : ĐM Mẹ
1.13
(Median values)
* P < 0.0001
0.17 *
Ephedrine Phenylephrine
Ngan Kee WD Anesthesiology 2009; 111:506-12
Ephedrine crosses the placenta more

41. Dùng phenylephrine như thế nào?
Phenylephrine
• Chuẩn bị
• Thời điểm
• Cách dùng

42. Chuẩn bị....
Pha loãng cẩn thận…..
+ = 100 μg/ml
10 mg / 1ml 100 ml

43. Thời điểm....
Phòng so với Điều trị
Điều trị Hiệu quả Nhất:
•Bắt đầu dùng ngay sau khi tê tủy sống

44. Cách dùng....
Truyền so với Boluses
• Cả hai hiệu quả
• Tiêm cách quãng đơn giản
• Truyền thuận tiện

45. Khuyến cáo:
Kỹ thuật Bolus :
• Liều Bolus : 50-100 μg (0.5-1ml)
• Bắt đầu ngay sau khi tê tủy sống
•Đo HA mỗi 1 phút
• Boluses thêm khi HA bắt đầu giảm

46. Khuyến cao:
Kỹ thuật truyền:
• Bơm tiêm điện
• Bắt đầu ~50 μg/min ngay sau khi khởi tê
• Đo HA mỗi 1 phút
• Tăng tốc độ nếu HA giảm
• Giảm/ngừng nếu HA tăng

47. Khuyến cáo:
Mạch chậm thì sao?
• Associated with ¯cardiac output
• Tolerate to ~ 50-60 bpm
• BP high/normal: stop and wait!
• BP low: IVF, ephedrine,
atropine/glycopyrrolate*
* Thận trọng tăng huyết áp với chất
kháng cholinergics!

48. Khuyến cáo:
Những ca nguy cơ cao thì sao?
• Tiền sản giật
• Fetal compromise
• Ít nghiên cứu
• ít thuốc vận mạc cần thiết
• Dùng liều ít tích cực

49. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

50. Single shot spinal
Dose required for adequate spinal block

51. Single shot spinal
Dose required for adequate spinal block

52. CSE
Dose required for adequate spinal block

54. Tỷ lệ tụt huyết áp
100
80
60
40
20
0
**
P < 0.001
Low Dose Standard
Hypotension
(%) 73%
14%
Teoh et al. Int J Obstet Anesth 2006;15:273-8

55. TÓM TĂT:
• Tủy sống
 Thuốc
 Dịch
 Huyết áp
• CSE
 Liều
• Ngoài màng cứng
 Topup

56. 2008-2009
• 93,000 Emerg C-sections
• 22% Tê ngoài màng cứng
Labour Epidural Topups
Hillyard et al. Br J Anaesth 2011;107:668-78

57. Loại Gây mê?
Đánh giá sự khẩn cấp
GA Gây tê
Đánh giá chức năng ngoài màng cứng
Epidural Topup
Not OK
(với sự đồng ý
OK
De Novo Spinal
(or CSE)

58. Đánh giá chức năng của ngoài màng cứng

59. Epidural Topup….
….or De Novo Spinal?
Đánh giá tê NMC:
• Kiểm soát đau thế nào?
• Mức độ phong bế?
• Bao nhiêu thuốc tê?
• Can thiệp thường xuyên thế nào?

60. Epidural Topup….
….Thuốc gì?

61. Bupivacaine
Levobupivacaine
Ropivacaine
Lidocaine
(+ epinephrine)

62. Emergency
TOPUPS
SỰ XEM XÉT
• Thường cho dưới áp lực về thời gian
• Liều lớn, tiêm nhanh
• Tốc độ tác dụng
• Sự an toàn

63. • If the quality of epidural block is paramount, then
0.75% ropivacaine is suggested.
• If the speed of onset is important, then a lidocaine
and epinephrine solution, with or without fentanyl,
appears optimal

64. Các biên chứng của gây tê NMC kéo
Các biên chứng của gây tê NMC kéo
dài
dài
8
14
6
2
1
12
Regan KL, O'Sullivan G. Anaesthesia 2008;63:136-42

65. PHONG BẾ THẤT BẠI

66. PHONG BẾ THẤT BẠI
Đánh giá & Thảo luận
GA Regional
De Novo Spinal
(Với sự đồng ý)
(or CSE)

68. 0.16%
11.1%
Furst SR, Reisner LS. J Clin Anesthesia 1995;7:71-4
Tê TS sau NMC: Nguy cơ phong bế cao

69. PHONG BẾ THẤT BẠI
Đánh giá & Thảo luận
GA Regional
De Novo Spinal
(or CSE)
Giảm liều

70. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S

71. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S
Gây tê TS
• Thuốc tê tỷ trọng cao
• + Fentanyl / Sufentanil
• ± Morphine

72. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S
Dịch truyền
• Dịch tinh thể trong tê
• Dịch keo trước hoặc trong tê
• Không cần trì hoãn truyền dịch

73. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S
Thuốc tăng huyết áp
• Tránh liều cao ephedrine trước lấy thai
• Phenylephrine được ưa thích hơn
• Bolus hoặc truyền
• Mạch chậm: tạm dừng và đợi.

74. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S
K ết hợp tê TS và NMC (CSE)
• Tốt để giảm liều
• Ổ định huyết động tốt hơn
• Tốt cho phẫu thuật kéo dài

75. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
K E Y P O I N T S
Epidural Topup for C-Section
• 2% Lidocaine + Adrenaline ± Bicarbonate
• 0.75% Ropivacaine
• TS sau NMA: giảm liều

76. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
Warwick D. Ngan Kee
Dept of Anaesthesia & Intensive Care
The Chinese University of Hong Kong