1. Viêm não ở trẻ em
Căn nguyên, một số yếu tố dịch tễ,
lâm sàng, cận LS và chẩn đoán
PGS.TS. Phạm Nhật An
2. Mục tiêu
Sau học bài này anh (chị) có khả năng:
Trình bày được định nghĩa; Liệt kê được các
căn nguyên viêm não thường gặp ở trẻ em
Trình bày được các đặc điểm Dịch tễ của các
VN do các virus thường gặp tại Việt nam
Trình bày được các triệu chứng LS, cận LS
và chẩn đoán các loại Viêm não thường gặp
tại Việt nam
Điều trị được các thể viêm não thường gặp tại
Việt nam
3. I. Định nghĩa
''Encephalitis'‘ is an (acute) inflammation of
the brain with histiopathology characters…
Commonly caused by a virus, but can also be
caused by a bacteria such as bacterial meningitis
spreading directly to the brain (primary encephalitis)
or may be a complication of a current infectious
disease like rabies or syphilis (secondary
encephalitis).
Certain parasitic or protozoa infestations, such as
toxoplasmosis, malaria, or primary amoebic
meningoencephalitis, can also cause encephalitis in
people with immune deficiency compromised.
Lyme disease may also cause encephalitis.
Bartonella henselae can also lead to this.
Brain damage occurs as the inflamed brain
pushes against the skull, and can lead to death.
4. Viêm não tiên phát (primary
encephalitis) : Viêm não xuất hiện khi virus
trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai).
- Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian
nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic
encephalitis)
- Hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi
thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic
encephalitis).
5. Viêm não thứ phát ( Secondary
Encephalitis: Viêm não sau nhiễm trùng
- post-infectious encephalitis):
Trước tiên virus (VK…) gây bệnh ở một
số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh
trung ương và sau đó mới biểu hiện ở
não – tủy.
6. Phân loại
Nhiễm trùng (Infection)
1. Virus:
+ Lây từ người sang người (Adenovirus,
Herpes simplex types 1, 2, CMV,
ECHO, EnteroViruses, Influenza A, B,
Sởi, Quai bị, HBV...)
+ Lây từ ve, muỗi (Arbor Viruses...)
+ Lây từ động vật máu nóng (Dại,
Herpes virus similae,
encephalomyocarditis …)
7. Một số loại viêm não do virus
1. Japanese Encephalitis
2. Herpes Encephalitis (HSV1)
3. Enterovirus
4. CMV, EBV
5. Rubella, Measle, Mumb, Dengue...
6. St. Louis Encephalitis
7. Equine Encephalitis
8. La Crosse encephalitis
9. Murray Valley encephalitis
10. California encephalitis
11. Tick-borne meningoencephalitis
8. 2.Viêm não do vi khuẩn
- Nesseria Meningitidis
- HIb
- TB
- S. Typhy
- Others (mucoplasma pneumonie…)
9. 3. Viêm não do Ký sinh trùng
Granulomatous amoebic encephalitis
Malaria
Toxoplasmosis
Angiostrongilus Cantonensis
Others…
4. Fungal
10. 5. Viêm não do các căn nguyên khác
- Alergy
- Toxic
- Metabolic disorders (Reye, VN xám
Wernicke do rượu, VN trắng sau tiêu
chảy, VN chậm GĐ…)
- Limbic encephalitis
- Rasmussen's encephalitis
- Unknown origin…
11. Sinh bệnh học & Dịch tễ VN do
Virus
Sinh bệnh học:
- Đường lan truyền: Máu, qua hạch BH,
theo dẫn truyên dây TK...
- Xâm nhập của tác nhân gây bệnh:
(Trực tiếp vào hệ TKTƯ & Qua cơ chế
miễn dịch hoặc cả 2)
- Các tổn thương cơ bản ở tổ chức TKTƯ
12. Dịch tễ: Tùy theo loại virus
Nguồn bệnh
Vecter truyền bệnh
Địa dư
Mùa
Tuổi
Chu kỳ dịch tễ
13. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu LS trong trường hợp viêm não
thể nhẹ gồm:
Sốt, có thể viêm long đường hô hấp
Nhức đầu, choáng váng
Giảm định hướng
Chán ăn
Mệt mỏi...
14. Những trường hợp điển hình hoặc nặng
Sốt cao
Nhức đầu dữ dội
Buồn nôn và nôn mửa
Rối loạn tri giác tùy theo mức độ, hôn mê
HC màng não
Co giật (thường toàn thể)
Liệt
Rối loạn hô hấp, tim mạch...
15. Dấu hiệu cận lâm sàng
• Dịch não tủy: Đánh giá màu, áp lực và xét nghiệm
tế bào-vi trùng, hóa sinh, PCR hay phân lập virus .
• Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán
(CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để phát
hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường
khác của não
• Điện não đồ (EEG):nhằm phát hiện các sóng bất
thường.
• Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm
hóa sinh, xét nghiệm huyết thanh học nhằm phát
hiện các kháng thể đặc hiệu, PCR, độc chất, các RL
chuyển hóa...
• Phân lập virus (từ dịch não tủy, dịch họng hầu,
máu, phân...)
16. Chẩn đoán xác định
Tùy theo căn nguyên:
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng
- Các yếu tố dịch tễ, đặc biệt là địa
phương, mùa và lứa tuổi…
- Xét nghiệm:
+ Xác định đúng viêm não
+ Xác định căn nguyên
18. 1.1. Yếu tố dịch tễ
Căn
nguyên
VN nhật
bản
VN do EV VN do
HSV
Mùa Tập trung các
tháng 5,6,7
Quanh năm, nhiều
hơn vào các tháng
3,4,5
Quanh năm
Tuổi 2-8 tuổi Trẻ nhỏ Mọi lứa tuổi,
SS…
Đường lây
truyền
Muỗi Thường qua đường
tiêu hóa
Hô hấp, mẹ
truyền…
Tính chất
dịch
++ + -
19. 1.2. Lâm sàng
Căn
nguyên
VN nhật
bản
VN do EV VN do
HSV
Khởi phát Rất cấp, đau
đầu, viêm long
HH…với nhiều
thể bệnh
Cấp, rối loạn
tiêu hóa, phát
ban, mụn
phỏng…
Co giật, liệt khu
trú…
Triệu chứng
nổi trội
Cơn co giật, co
cứng, sốt cao
H/C Hand-
Foot- Mouth
Co giật, liệt khu
trú…
Diễn biến nặng
hay gặp, tiến
triển
Ngừng thở, suy
HH nặng…
Shock, suy tim,
phù phổi…
LS diễn biến
chậm…
20. 1.3. Cận lâm sàng
Căn nguyên VN nhật bản VN do EV VN do HSV
Bạch cầu
máu ngoại
biên
BT BT
Dịch não tủy SIMILA, SIMILA SIMILA
CT, MRI sọ
não
thương đồi
thị.
dương,
21. 1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Dịch não-tuỷ:
Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán,
Cần xét nghiệm dịch não- tuỷ khi nghi ngờ viêm não.
- Dịch trong, áp lực thường tăng
- Tế bào thường tăng từ vài chục đến vài trăm BC/mm3, chủ yếu BC
Lympho và đơn nhân;
- Protein bình thường hoặc tăng , glucose và muối bình thường.
Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên (như PCR, ELISA, phân lập virus...);
Không chọc dò dịch não- tuỷ khi:
- Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (nguy cơ tụt kẹt)…
- Đang sốc,
- Suy hô hấp nặng.
22. Các xét nghiệm xác định căn nguyên:
- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu: bằng kỹ thuật thử
nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA): JE
- Tìm kháng nguyên đặc hiệu: bằng kỹ thuật phản
ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR),
- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước ở
da, dịch mũi họng, phân:(Hand – Foot – Mouth...)
23. Máu
- Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường;
- Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường.
- Đường huyết : trong giới hạn bình thường.
Các xét nghiệm khác:
- Điện não đồ: tổn thương vùng trán, thái dương gọi ý do
Herpes;
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não;
- Chụp tim phổi.
24. 1.4. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh sau đây:
- Co giật do sốt cao;
- Viêm màng não mủ; Viêm màng não do lao;
- Ngộ độc cấp;
- Sốt rét thể não;
- Chảy máu não-màng não;
- Động kinh.
- U não...
25. Điều trị VN: Nguyên tắc chung
Là một bệnh cấp cứu có thể tiến triển
rất nhanh, cần được sử trí kịp thời, theo
dõi chặt chẽ
- Chống phù não
- Điều trị các T/C và RL chức năng: Sốt
cao, Co giật, SHH, RLĐG...
- Điều trị hỗ trợ và chăm sóc, nuôi dưỡng
- Điều trị đặc hiệu
- Liệu pháp KS (khi nào?)
26. 2. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị cụ thể:
* Bảo đảm các chức năng sống
Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, rối loạn tuần hoàn, sốc;
* Chống phù não;
* Điều trị triệu chứng
- Hạ nhiệt;
- Chống co giật;
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).
* Chăm sóc và điều trị hỗ trợ
- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng;
- Phục hồi chức năng sớm;
- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.
* Điều trị nguyên nhân
27. B/ Điều trị cụ thể:
1/ Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp
- Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng
về một bên, hút đờm dãi khi có xuất tiết, ứ đọng.
- Nếu suy hô hấp:
Thở oxy:
Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SpO2 từ 85 - 90%.
Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc
Thở mặt nạ, liều lượng 5-6lít/phút theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.
Đặt nội khí quản và thở máy:
+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, SpO2 < 85%.
28. Phương pháp thở máy
Chế độ: thở kiểm soát thể tích
FiO2 ban đầu: 100%
Thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.
Tần số thở:
Dưới 1 tuổi: 25 lần/phút;
Từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút;
Trên 5 tuổi: 15 lần/phút.
Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E):1/2
Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O
29. Phương pháp thở máy (tiếp theo)
Điều chỉnh các thông số: theo diễn biến, đáp ứng lâm
sàng, SaO2, khí máu;
Nếu không có máy thở:
Bóp bóng qua NKQ.
Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút.
Dừng thở máy khi:
Bệnh nhân tự thở,
Hết co giật, huyết động học ổn định,
Tri giác cải thiện,
Khí máu bình thường với FiO2 < 40% và PEEP = 4 cm H2O.
30. 2. Chống phù não
Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như
Nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc
Li bì, hôn mê
Phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng;
Thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng.
Phương pháp:
Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;
Thở máy: tăng thông khí, giữ PaO2 từ 90 - 100mmHg và PaCO2 từ 30 - 35
mmHg;
Dung dịch Manitol 20%:
Liều 0,5 g/kg/ 15-30 phút (2,5 ml/kg) truyền TM.
Nhắc lại sau 8giờ nếu cón dấu hiệu phù não, không quá 3lần/24 giờ.
Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.
Có thể dùng Dexamethason 0,15 – 0,20mg/kg/6giờ tiêm TM trong vài
ngày đầu.
31. 3/ Chống sốc
Nếu có sốc:
Truyền dịch theo phác đồ chống sốc.
Sau đó có thể sử dụng Dopamin truyền TM:
Liều bắt đầu từ 5 µg/kg/phút và tăng dần,
Tối đa không quá 15 µg/kg/phút,
- Sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.
32. 4/ Hạ nhiệt
Uống đủ nước, nới quần áo, chườm mát
Nếu sốt > 38.C:
Hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần,
Uống hoặc đặt hậu môn 6giờ/lần.
Nếu sốt > 40.C hoặc uống không hiệu quả:
Tiêm TM propacetamol (Prodafalgan) 20-
30mg/kg/lần;
33. 5/ Chống co giật: Diazepam
Lần đầu theo một trong các cách dưới đây:
Tiêm TM chậm, liều 0,2- 0,3mg/kg, (tại nơi có điều kiện hồi sức)
Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg;
Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg: Lấy thuốc (dạng tiêm) vào bơm
tiêm 1ml, rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm và bơm
thuốc. Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.
Nếu sau 10 phút vẫn giật: cho liều Diazepam lần thứhai.
Nếu vẫn co giật:
Cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc
Phenobacbital 10-15 mg/kg pha với dextrose 5% truyền TM 30
phút, duy trì 5-8mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển
Khoa ĐT tích cực.
34. 6/ Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường
huyết
Bồi phụ nước và điện giải.
Thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;
Dùng Natri Clorua và Glucoza đẳng trương,
Lượng dịch tính theo trọng lượng cơ thể;
Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm -
toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.
35. 7/ Dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi
chức năng
Dinh dưỡng
Thức ăn dễ tiêu, đủ năng lượng - muối khoáng - vitamin.
Năng lượng cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.
Nếu trẻ không tự ăn được: ăn qua ống thông mũi - dạ dày,
truyền tĩnh mạch.
Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.
Nếu trẻ bú mẹ:
Tiếp tục cho trẻ bú mẹ.
Trẻ không bú được: vắt sữa - đổ thìa hoặc ăn qua Sonde
36. Chăm sóc và theo dõi:
Hút đờm dãi
Thường xuyên thay đổi tư thế,
Vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng.
Chống táo bón, chăm sóc da, miệng
Bí tiểu tiện, căng bàng quang: ấn,KT bàng quang. Hạn
chế thông tiểu vì nguy cơ gây bội nhiễm;
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu
hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường huyết.
Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm
sàng.
37. 8/ Thuốc kháng virus
• Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex:
Dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/8 giờ, truyền TM trong
1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày
• CMV: Ganciclovir…
9/ Thuốc kháng sinh
Được chỉ định trong những trường hợp sau:
- Chưa loại trừ được viêm màng não mủ;
- Khi bội nhiễm.
38. III. Phân tuyến điều trị
3.1. Tuyến xã:
Phát hiện các trường hợp nghi ngờ,
Xử trí cấp cứu ban đầu, hạ nhiệt, chống co giật
Chuyển lên tuyến trên.
3.2. Tuyến huyện
Chẩn đoán và xử trí thể nhẹ;
Chuyển tuyến trên: bệnh nặng hoặc tiên lượng
nặng, hoặc không có điều kiện chọc dịch não- tuỷ.
39. 3.3. Tuyến tỉnh
- Tiếp nhận và điều trị các trường hợp viêm não cấp;
- Chuyển tuyến trên khi: bệnh nhân nặng, vượt quá khả năng
chuyên môn trong chẩn đoán & điều trị.
3.4. Tuyến Trung ương
- Tiếp nhận và điều trị: các trường hợp viêm não cấp và khi
tuyến dưới chuyển lên;
- Chỉ đạo & hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán và điều trị;
- Làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.
40. Lưu ý điều trị theo các căn nguyên
VN nhật bản VN do EV VN do
HSV
Điều trị đặc
hiệu
( - ) ( - ) ( + )
Manitol
Dexameth.
Thường dùng
hiệu quả
Thận trọng Ít dùng
Chống co giật,
sốt…
+++ + ++
Phòng, chống
Shock, suy tim,
phù phổi
Ít gặp Cần chú
trọng
Hiếm
41. 4. Phòng bệnh
4.1. Vệ sinh phòng bệnh
- Vệ sinh cá nhân.
- Vệ sinh ăn uống tránh lây qua đường tiêu hoá;
- Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà,
gần khu dân cư;
- Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt
bọ gậy, diệt muỗi.
- Nằm màn chống muỗi đốt
42. 4.2. Tiêm chủng
4.2.1. Tiêm phòng viêm não Nhật Bản;
- Tiêm dưới da;
- Liều: 0,5ml cho trẻ < 5 tuổi; 1ml cho trẻ > 5 tuổi;
• Mũi 1: bắt đầu tiêm
• Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1
• Mũi 3: 1 năm sau mũi 2
• Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm
4.2.2. Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ
đậu, rubella… theo lịch tiêm chủng.
43. VN do JEV
Thể điển hình thường như H/C não cấp,
nhưng cũng có nhiều thể bệnh đa dạng
Dịch tễ học:
Cận LS:
Đặc biệt hình ảnh CT, MRI sọ não:
Điều trị: Đặc biệt là chống phù não
46. C¸c lo¹i VN do c¨n nguyªn kh¸c
Do VK
Do c¸c lo¹i VR kh¸c
- Sëi, thuû ®Ëu…
- Rubella
- CMV
- Quai bÞ
- HBV, EBV, HIV…
Do c¸c c¨n nguyªn kh¸c: Sau tiªm
Vaccin, ngé ®éc, dÞ øng…
47. Phòng bệnh
Phòng bệnh chủ động
- Tiêm phòng bệnh (với một số loại virus
như VNNB, Sởi, Thủy đậu, Quai bị…)
Phòng bệnh thụ động
- Diệt muỗi, nằm màn…
- Vệ sinh môi trường….
