Este documento discute la importancia del soporte nutricional en pacientes quirúrgicos. La cirugía causa cambios metabólicos que aumentan el riesgo de complicaciones en pacientes malnutridos. El soporte nutricional pre y postoperatorio puede mejorar resultados al minimizar la pérdida de proteínas y mantener la masa muscular. Se debe identificar a pacientes en riesgo nutricional usando herramientas como el NRS o la VGS para determinar si necesitan soporte y qué tipo de soporte es apropiado.

1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Catalina Medarde Caballero
FIR-2 H. U. San Cecilio
Granada

2. INDICE
DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA
PACIENTE QUIRÚRGICO
¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN
ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
¿QUÉ VÍA EMPLEAR?
FÓRMULAS ESPECÍFICAS

3.  Recomendaciones ESPEN, ASPEN,
SENPE con distintos grados de
evidencia.
 ESPEN: Última actualización año
2009, no existen actualizaciones más
recientes.
 En muchos puntos no hay consenso.
 Recomendaciones ≠Práctica real

4. DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA

5. La CIRUGÍA constituye el origen
de una serie de cambios
inflamatorios y metabólicos
profundos que tienen como
objetivo primordial garantizar la Pacientes propensos a
adecuada defensa del organismo alteraciones del estado
y priorizar las vías metabólicas nutricional debidas no sólo a la
hacia productos de utilidad en la propia cirugía, sino también a la
fase aguda de la enfermedad. patología de base, el periodo de
ayuno y las complicaciones del
postoperatorio.
Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar
complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor
morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.
De todo ello se deduce la importancia de la intervención nutricional como
parte del tratamiento de los pacientes posquirúrgicos, inclusive aquellos con
buen estado nutricional previo, ya que la alteración de la situación nutricional
por el estrés quirúrgico y la enfermedad crítica será un condicionante de la
mala evolución posterior.

6. Susceptibilidad a infecciones
Más frecuente en cirugía que Curación herida quirúrgica
afecta al TGI, especialmente el comprometida
alto y sobretodo las Úlceras de decúbito
neoplasias. Sobrecrecimiento bacteriano TGI
DESNUTRICIÓN Entorpece la
respuesta inmune
COMPLICACIONES
Modifica la respuesta
inflamatoria
Síntesis
Regeneración de tejidos
Lucha contra la infección
Cambios metabólicos e inflamatorios
DÉFICIT EN LA INGESTA PÉRDIDAS MALABSORCIÓN
Hemáticas Por inflamación,
Disfagia, clínica abdominal
Líquidos orgánicos enfermedad maligna
estadío tumoral, medicación, procedimiento quirúrgico…

7. Liberación de hormonas y citoquinas Cambios metabólicos
inflamatorias
Glucagón
Catecolaminas IL 1,6 y TNF alfa
Cortisol
Renina … Aa y AG libres
Glucogenolisis  Hiperglucemia y
Lipolisis resistencia a la insulina
Rápida proteolisis Excreción de
N urinario si no existe
Se producen pérdidas nitrogenadas de aporte exógeno de aa
10-15 g/día en intervenciones no
complicadas, lo que supone una pérdida
importante de masa celular corporal,
sobretodo si se prolonga en el tiempo.
Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas,
fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares necesarios
para la correcta cicatrización.

8. Cambios
metabólicos
Resistencia a insulina
Hiperglucemia postoperatoria insulina
 Disminución de la morbimortalidad
Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin
desarrollar hiperglucemia.
Tras cualquier tipo de cirugía se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad
se relaciona con el tipo de operación y ciertas complicaciones, como la sepsis.
Suele durar 2-3 semanas (incluso tras cirugía no complicada).
Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS
para evitarla
¿cuándo? Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIÓN
La noche previa PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno
+ 2h antes preoperatorio.

9. EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Cambios
Agresión metabólicos
Influyen tanto la cirugía como las
prácticas perioperatorias de rutina
Liberación de hormonas y citoquinas
Respuesta Para la recuperación
inmune, y curación de herida
recuperación
quirúrgica es
CATABOLISMO
necesario un estado
ANABÓLICO.

10. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición y
depleción de reservas energéticas, para mantener la masa muscular, la
función inmune y cognitiva y mejorar la recuperación postoperatoria.
Para minimizar el estado catabólico: reducir el estrés de la cirugía.
¿Cómo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST-TRACK (cirugía colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología)
Comprenden: - Preparación y medicación postcirugía.
- Balance hídrico.
- Analgesia y técnicas anestésicas.
- SOPORTE NUTRICIONAL
- Movilización…

11. SOPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO:
EL PRE Y EL POSTOPERATORIO

12. El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos
Evitar largos periodos
de ayuno PRE
operatorio
Líquidos hasta 2h antes INTERRUPCIÓN DE LA
Sólidos hasta 6h antes INGESTA
(grado A)
Reestablecimiento lo más
Recomendar temprano posible
suplementos (domicilio)
si no se cubren las Comenzar el soporte en las
necesidades con primeras 24-48h
ingesta oral
POST Lo mejor: NE ó NE+NP si
Carga previa de HC operatorio no se cubren
requerimientos.

13. PREOPERATORIO -Mantener o mejorar el estado
nutricional previo a la agresión.
- Disminuir la morbimortalidad
perioperatoria.
- Prevenir la desnutrición
OBJETIVOS postoperatoria.
- Prevenir depleción en estados
Costoso hipercatabólicos.
Prolonga tiempo estancia
hospitalaria
PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO:
 Pacientes muy desnutridos.
 Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad, tipo de
cirugía programada…)
CIRUGÍA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana
CIRUGÍA NO PROGRAMADA=se busca reconversión del estado crítico

14. ¿Qué hacer en pacientes muy malnutridos?
P.P. 10–15% en 6 meses
Debe iniciarse el soporte nutricional BMI <18.5 kg/m2
por lo menos 10-15 días antes. SGA Grado C
Albúmina < 30 g/l (sin IR)
Retrasar la cirugía si fuera necesario.
¿NP ó NE?
Si malnutrición severa NP.
Si malnutrición menos severa, evitar: no beneficio, prolonga
hospitalización, mayor coste.
NE
 domiciliario
Sustratos inmunomoduladores  más barato
específicos asegurar toma

15. POSTOPERATORIO
En la práctica quirúrgica se aconseja aplicar protocolos
que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3
días. Por tanto, no habría lugar para la nutrición
artificial perioperatoria. Solamente una minoría de
pacientes se beneficiaría de dicha terapia, y serán
aquellos que presenten riesgo de desarrollar
complicaciones postquirúrgicas.

16.  Nuevas técnicas anestésicas y
POSTOPERATORIO postoperatorias:
rápida recuperación ingesta oral
¿Cuándo es necesario el soporte nutricional artificial?
– Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 días.
– Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 días.
Para los pacientes que requieren nutrición artificial post-operatorio,
la NE ó la combinación de NE+NP es la primera opción.
En pacientes con complicaciones
La NP en pacientes postoperatorias que alteran la Considerar
bien nutridos/con función gastrointestinal y que no ostomía
ingesta oral NO pueden recibir y absorber durante la
SUPONE NINGÚN cantidades adecuadas de cirugía
BENEFICIO alimentación por vía oral/enteral
en al menos 7 días. (Grado A)

17. Entonces…
¿EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE
NUTRICIONAL?
y, si éste fuera necesario,
¿CUÁL SERÍA SU COMPOSICIÓN?

18. ¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE
NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Riesgo de complicaciones
Paciente desnutrido
postcirugía
- Historia clínica, farmacológica y
-Tipo de cirugía
nutricional.
- Actividad inflamatoria
- Examen físico.
- Medidas antropométricas.
- Datos de laboratorio.
Métodos de cribado nutricional.
En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)
o bien la VGS (Valoración Global Subjetiva)

19. CIRUGÍAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIÓN Riesgo de complicaciones
postcirugía
Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto
Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN:
-Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.
-Cirugía maxilofacial y ORL.
-Estenosis parciales del esófago.
Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente
-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.
-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía.
- Cáncer extradigestivo.
Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto
-Resecciones parciales de intestino.
- Síndrome de intestino corto.
- Fístulas de intestino delgado.
- Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO
- Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas
biliar o pancreática.

20. EL PACIENTE QUIRÚRGICO
ONCOLÓGICO Grupo de pacientes con alto riesgo de
desnutrición. El riesgo de
Riesgo nutricional en cirugía oncológica desnutrición aumenta debido a:
Factores de Riesgo alto
riesgo  El propio tumor. Consumo de
Localización Cabeza y cuello nutrientes, producción de
tumoral Estómago, esófago y citoquinas proinflamatorias.
páncreas
Tumores GI.
Grado de Cirugía radical con intención
agresión curativa  Reacción sistémica inflamatoria
Ayuno Cirugía del aparato digestivo mantenida.
postoperatorio  Quimio y radioterapia: afectan a
Complicaciones Malnutrición energético- las células del TGI, disminuye la
agudas proteica previa ingesta por mucositis, pérdidas por
Cirugía radical digestiva
diarrea y vómitos.
Complicaciones Cirugía radical digestiva
crónicas  Síndrome de anorexia-caquexia
que responde sólo parcialmente al
soporte nutricional.
Más frecuente en patología gastrointestinal,
pulmón o próstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematológicos.

21. VALORACIÓN
Paciente desnutrido
NUTRICIONAL
VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA
Cuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el método recordatorio de 24
horas.
Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y
las bebidas consumidos en las últimas 24 horas. Infravalora la ingesta.
EXAMEN FÍSICO
Consiste en una valoración de la fuerza muscular, presencia de deshidratación,
acumulación de líquidos y examen de tejidos de rápido crecimiento.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Incluye la valoración del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutáneos y composición corporal.
DATOS DE LABORATORIO: hematología y bioquímica.
Valorar la serie roja y linfocitos, albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterol
entre otros.

22. VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Consta de una primera
valoración con 4 preguntas
sencillas. Si alguna tiene
respuesta afirmativa se pasa
a la segunda parte del test.
Esta segunda parte
valora aspectos
relativos al estado
nutricional del
paciente así como a
la gravedad de su >3
enfermedad. Paciente en
Se obtienen dos riesgo
puntuaciones que nutricional
se suman al final.

23. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Valoración subjetiva global
Cuestionario estructurado
validado para la mayor parte
de la población, basado en la
interpretación clínica y en
algunos síntomas y parámetros
físicos.
Es un buen indicador de
malnutrición y puede predecir
la evolución del paciente.
Es un parámetro fiable de
desnutrición al ingreso.

24. El paciente necesita soporte nutricional…
¿y ahora qué hacemos?
DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE
Necesidades Distribución Tipo de
energéticas de nutrientes fórmula

25. 1 Necesidades energéticas
ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
Estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).
Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T–6,8E
Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T–4,7E
P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)
Para determinar el gasto calórico total
de energía, se deben aplicar a la TMB
los factores de corrección, según el
grado de actividad y de estrés.

26. 1 Necesidades energéticas
FORMA EMPÍRICA
Cálculo rápido de los requerimientos energéticos en función del
grado de estrés:
Evitar 25SOBREALIMENTACIÓN aumenta el gasto energético, el
la SOBREALIMENTACIÓN, muy poco estresados.
Kcal/Kg/día en pacientes
30 Kcal/Kg/día en pacientes moderadamente estresados.
consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono.
Especialmente importante en pacientes con funciones cardiaca
35 Kcal/Kg/día en pacientes muy estresados.
y respiratoria alteradas.
40 Kcal/Kg/día en pacientes severamente estresados con
requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).
complicaciones metabólicas y sépticas.
Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San
Cecilio según el grado de estrés:
NO estrés Estrés LEVE Estrés MODERADO Estrés GRAVE
1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal

27. 2 Reparto de nutrientes Reparto de
nutrientes en el
paciente quirúrgico:
20:30:50%
HIDRATOS DE CARBONO (P:L:HC) (grado C)
El aporte de glucosa como sustrato energético se ajustará para mantener la
glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.
Importante evitar la sobrenutrición. No sobrepasar los 4 g/kg/día de Glu iv.
En NP se aporta como dextrosa y en NE como azúcares más complejos y con bajo
índice glucémico.
PROTEÍNAS
Para minimizar la pérdida de nitrógeno se recomienda un aporte diario de
nitrógeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)
El aporte proteico oscilará entre 1,2-1,5 g/kg/día.
En NP se aportan soluciones de aminoácidos estándar. Puede enriquecerse con
AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean proteínas intactas.

28. Reparto de
2 Reparto de nutrientes nutrientes en el
paciente quirúrgico:
20:30:50%
LÍPIDOS (P:L:HC) (grado C)
 Aporte AG esenciales Hasta del 40%
 Mantienen la estructura de las membranas celulares según la situación
 Modulan señales intracelulares del paciente
Lípidos vs. HC: - Menor efecto sobre:
Termogénesis, lipogénesis, liberación de insulina, producción
de CO2 y glucemia.
- Aportan energía en menos volumen.
El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/día es seguro y bien tolerado.
Sólo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirará o disminuirá su aporte.
Se prefiere la emulsión lipídica que incluye mezcla de triglicéridos
de cadena media (MCT) y triglicéridos de cadena larga (LCT).

29. 3 Tipo de fórmula
SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL
Sin embargo, la NE precoz es efectiva y El más utilizado
bien tolerada, con disminución de las
complicaciones infecciosas, mejoría en la
cicatrización de las heridas y menor Por tanto, la NP se debe emplear sólo
estancia hospitalaria. si existe contraindicación absoluta en
la utilización del TGI o como
complementaria si no se cubren
requerimientos nutricionales.
SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
NUTRICIÓN ESTÁNDAR/INDIVIDUALIZADA

30. SOPORTE ENTERAL Iniciar 5-7 días antes
de la cirugía y
continuar 5-7 días
¿Cuándo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos. postoperatorio tras
cirugía no complicada.
Obstrucción intestinal
Preferente salvo Shock
Isquemia intestinal
La NE se administrará por sonda cuando no pueda iniciarse oral: cirugía en cáncer
de cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutrición severa.
Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.
Recomendada yeyunostomía/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se
ha realizado cirugía abdominal mayor.
Uso de fórmulas
¿Qué fórmula necesita el paciente?
inmunomoduladoras: estándar.
En la mayoría: fórmula

31. SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
Nutrientes no esenciales esenciales
condicionalmente
GLUTAMINA
Situación ARGININA
de Los requerimentos AG OMEGA 3
superan la síntesis NUCLEÓTIDOS
ESTRÉS endógena.
Regulan las
funciones GI,
inmune y
hormonal

32. farmaconutrición
Reducción de las
infecciones y la
Los AG omega 6 son el sustrato
estancia hospitalaria
básico en la formación de ácido
linoleico, que produce ácido
araquidónico, favoreciendo la
producción de metabolitos
El uso de arginina podría mejorar la proinflamatorios. La adición de
respuesta de las células T y aumentar la AG omega 3 limita este efecto
fagocitosis. proinflamatorio
En pacientes postoperados de cáncer, los
suplementos de arginina aumentan la
Los efectos son más
respuesta de los linfocitos T e incrementan
consistentes en pacientes con
el número de linfocitos CD4.
trauma severo, quemados y
Es además precursor de NO y participa en
sometidos a cirugía mayor. De
la cicatrización (síntesis de colágeno).
éstos, especialmente el
paciente desnutrido previo al
evento quirúrgico.

33. Su uso conjunto con el resto
de inmunonutrientes parece
Aa no esencial más abundante. mejorar la respuesta
inmune.
Empleado como nutriente por células de rápida
proliferación (enterocito y células del sistema inmune).
Sus niveles plasmáticos se ven alterados en situaciones de estrés, alterando la
integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo
las infecciones.
Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.
Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes críticos.
La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/día durante 5-10 días. Están
contraindicados en acidosis metabólica e insuficiencia hepática.

34. NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones exclusivas y/o prioritarias
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
• Postoperatorio inmediato de:
- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía,
duodenopancretectomía, colectomía total por colitis ulcerosa o por
enteritis radiógena, cistectomía).
- Cirugía de tipo medio (resecciones de colon)
• Complicaciones en el postoperatorio
- Ileo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas
(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto débito, duodenales, biliares).
• Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico
- fallo intestinal: síndrome de mala absorción, síndrome de intestino
corto (pacientes con resección intestinal superior al 75%, con permanencia de
60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.

35. Trasplante hepático
NE POR Resecciones intestinales
YEYUNOSTOMÍA
CIRUGÍA DIGESTIVA: *Técnica de NE precoz
• ESOFAGECTOMÍAS, POR SNG
administración
GASTRECTOMÍAS
• FÍSTULAS DIGESTIVAS progresiva *Técnica de
PROXIMALES (que sea suficiente
administración
• RESECCIONES INTESTINALES y a su vez evite
diarrea)
continua
• PANCREATECTOMÍAS
• TRASPLANTE HEPÁTICO
Resecciones intestinales amplias
Esofagectomías, * Añadiendo pequeñas
gastrectomías
Fístulas proximales
NPT dosis diarias de NE
para evitar la atrofia NE monomérica
Cirugía pancreática intestinal o polimérica sin
residuo
POSTOPERATORIO NE
NEUROQUIRÚRGICO POR SNG * Riesgo de broncoaspiración
GASTROSTOMÍA Si se prolonga

36. ¿NUTRICIÓN ESTÁNDAR O
INDIVIDUALIZADA?
Puede recurrirse a nutrición estandarizada en la mayoría de las
ocasiones, SALVO:
• FALLO CARDÍACO. Restricción de volumen y de sodio.
• FALLO RENAL CRÓNICO + Oliguria. Restricción de volumen y de sodio y
potasio. No recomendada restricción de proteínas/N. Suplemento en calcio
y vitamina D.
• FALLO HEPÁTICO. No restringir proteínas. Se pueden administrar de forma
segura hasta 1.5 g/kg peso.
• FALLO INTESTINAL/FÍSTULAS ALTAS. Alteraciones metabólicas y
electrolíticas: suplementación con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y
oligoelementos (pueden emplearse NP estándar y suplementarlas).
• FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.

37. CONCLUSIONES
 En la mayoría de los casos no será
necesario el soporte nutricional.
 Un buen estado nutricional
perioperatorio disminuye las complicaciones
y el tiempo de ingreso, y mejora la
recuperación.
 Identificar pacientes y cirugías con mayor
riesgo nutricional.
 Siempre que sea posible se recurrirá a NE.

38. GRACIAS