El documento describe las incompatibilidades sanguíneas materno-fetales más comunes, la incompatibilidad ABO y la isoinmunización Rh, así como la enfermedad hemolítica perinatal que pueden causar. Explica la respuesta inmune materna, los factores que incrementan el riesgo, el diagnóstico, tratamiento y conducta obstétrica ante estas incompatibilidades. Finalmente presenta el caso clínico de una gestante con riesgo de incompatibilidad.

1. Residente de Matrón: Fidel López Campanario.
Tutor: Manuel Manzano Mauri.
Unidad docente de Sevilla.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.

2. Índice
Objetivos.
Respuesta inmunológica materna
Incompatibilidad ABO.
Isoinmunización Rh.
Enfermedad Hemolítica Perinatal.
Conducta Obstétrica.
Profilaxis.
Actuación de la matrona.
Situación presente y Nuevas tendencias asistenciales.
Caso Clínico

3. Objetivos
OBJETIVO GENERAL:
 Establecer pautas de actuación de la matrona ante gestantes con
riesgo de presentar incompatibilidad materno-fetal por grupo
sanguíneo y/o factor Rh.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Conocer los diferentes tipos de incompatibilidades sanguíneas
materno-fetal y las consecuencias que presentan para el desarrollo del
feto.
 Conocer la sintomatología de la enfermedad hemolítica perinatal o
eritroblastosis fetal.
 Aplicar la mejor evidencia científica disponible para el manejo de
gestantes en riesgo.
 Describir un caso clínico de una gestante que presenta riesgo de
incompatibilidad materno-fetal.

6. Respuesta inmunologica materna
En la respuesta inmunológica implicada en la
isoinmunización Rh y en la incompatibilidad ABO
intervienen dos IG activadas por antígenos
eritrocitarios:
 Ig(M): de acción rápida pero limitada y menos específica, no
requiere exposición previa. Tiene alto peso molecular y no
atraviesa la Barrera Placentaria.
 Ig(G): específica , requieren tiempo y se segregan en grandes
cantidades, necesita exposición previa. Atraviesa la Barrera
Placentaria.

7. Incompatibilidad ABO
La incompatibilidad ABO es una reacción inmune que
ocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre de
tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan.
Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas
maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos
grupo A o B. (Ig(M)+Ig(G))
20 % de lactantes presenta
incompatibilidad.
Solo 5 % presenta clínica en forma
de EHRN leve.

8. Isoinmunización Rh
Isoinmunización: proceso inmunológico iniciado en
una mujer Rh negativo, con producción de
anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales
Rh positivos.
Antígenos Eritrocíticos
Otros
Sistema Rh Sistemas:
(D,Du,C,c,E,e) •Sistema Kell.
Du=Defecto de •Sistema Kidd.
posición. •Sistema Duffy

9. Isoinmunizacion Rh
FRECUENCIA Rh (d)
Poblacion vasca 30 – 35%
Caucasiacas 15 – 16%
Finlandia 10-12%
Americanos 8%
Africanos 4%
Asiáticos 1%

10. Isoinmunización Rh
La sensibilización de una gestante puede producirse por dos vías:
Transfusión sanguínea incompatible.
Hemorragia fetomaterna con sangre incompatible:
 Aborto espontáneo o inducido.
 Amniocentesis
 Traumatismos abdominales.
 Muerte fetal.
 Cesáreas.
 Placenta previa.
 Extracción manual de la placenta.
 Maniobra de Credé.
 Gestaciones múltiples.
 Versión cefálica externa.

11. Isoinmunizacion rh
Los eritrocitos fetales pasan al torrente
sanguíneo materno. (1 ml)
El sistema inmune materno trata a las
células fetales como sustancias extrañas y
forma anticuerpos Anti-D
IG(M)
No sensibilización Previa
Estas inmunoglobulinas son de alto peso
molecular y no pasan la barrera
transplacentaria.
Feto no afectado en primer
embarazo

12. Isoinmunización Rh
Embarazo posterior con Feto Rh(D).
Sensibilización
Precoz (0.1 ml.)
Sintesis de Ig (G) de menos pm
Atraviesan la barrera placentaria
Reaccionan contra los Ag Rh(D) y
provocan la destrucción de los eritrocitos fetales EHP

13. Factores implicados en la isoinmunización
Reducen Incrementan
Respuesta inmunológica  Embarazo extrauterino
deprimida en la gestante.  Amniocentesis
Presencia concomitante Cordocentesis
de incompatibilidad ABO Drogadicción
1/3 de la población Rh(d) Placenta previa
está genéticamente Desprendimiento
determinada a no placentario
responder al antígeno. Eversión externa
Cesárea
Alumbramiento Manual
Aborto

14. Eritroblastosis Fetal
Anemia e Hiperbillirrubinemia.
Hidrops fetal Ictericia
Edema generalizado con Kernicterus: La hiperbilirrubinemia
ascitis, notoria, sin tratamiento, puede producir
hepatoesplenomegalia y daño en el sistema nervioso central que
palidez extrema puede conducir a parálisis cerebral.

15. Hidrops Fetal

16. Enfermedad Hemolítica Perinatal
Hidrops Fetal.

17. Métodos de determinación de afectación fetal
No invasivos: Ecografía
Doppler de la Arteria
Cerebral Media.
Invasivos:
 Espectrofotometría del
líquido amniótico obtenido
mediante amnioscopia.
Gráfica de Liley.
 Funiculocentesis: mas
adecuada antes de las 28
semanas. Permite
transfusión intrauterina.

18. Tratamiento de la Eritroblastosis Fetal
Tratamiento durante la gestación:
• Si la Isoinmunización es Leve o moderada:
•Vigilancia Periódica. Determinaciones
Hematológicas cada 4 semanas, exploraciones
ecográficas y RCTG, hasta el parto.
•Si la Isoinmunización es Grave:
•Altas dosis de gammaglobulinas inespecíficas y
plasmaféresis. Disminucion de Acs maternos.
•Transfusión intraútero: intravascular o
intraperitoneal.
Tratamiento Neonatal: Fototerapia,
inmunoglobulina y exanguinotransfusión.

19. Conducta Obstétrica
Diagnóstico:
A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal,
se le determinará el grupo sanguíneo y el factor Rh.
Si la paciente es Rh negativa se realizará: Anamnesis
completa dirigida: abortos, muertes intraútero y fetos
afectados por la enfermedad, antecedentes
hematológicos (transfusiones o hemoterapia).
Estudio hematológico completo. Se solicitará el factor
Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos
irregulares.
TEST DE COOMBS INDIRECTO

20. Test de Coombs Indirecto
Detecta anticuerpos circulantes dirigidos contra los hematíes: No detecta
si el recién nacido es Rh positivo sino Isoinmunización Materna
Si es resultado es negativo se le administrará 300 ug
de gamma globulina anti-D a las 28 semanas.
•Si el título de Coombs indirecto es positivo y menor
de 1/16 se considera una isoinmunización leve-
moderada.
•Si el título de Coombs indirecto es positivo y mayor
de 1/16 se trata de una isoinmunización grave.

21. Test de Coombs directo
Detecta anticuerpos unidos a los hematíes de la sangre.
Se realiza con muestra sanguínea del recién nacido y nos informa sobre si ha
existido paso transplacentario de anticuerpos maternos hacia el feto, es decir,
si hay isoinmunización materna.
Para prevenir la creación de anticuerpos en la madre con sangre Rh negativo se le
inyecta inmunoglobulina de Rh (RhIg) también llamada gammaglobulina Anti D.
Su función es adherirse a los glóbulos rojos de la sangre Rh positivo del feto, que
circulan por la sangre de la madre, logrando destruirlos, con lo que la madre no
llega a detectarlos, evitándose así la creación de anticuerpos.

22. Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D
300 mcg de gammunoglobulina
anti-D cubre hasta 30 ml de
hemorragia fetomaterna.
99% de los casos.

23. Actuación de la matrona
El aspecto fundamental en la isoinmunización es la
prevención.
“Control del embarazo”
Realización de una historia completa buscando
abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..
Cuidado en partos con gestantes Rh(d):

24. Actuación de la matrona
El aspecto fundamental en la isoinmunización es la
prevención.
“Control del embarazo”
Realización de una historia completa buscando
abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..
Cuidado en partos con gestantes Rh(d):
Evitar maniobra de Kristeller.
Realizar un alumbramiento espontáneo evitando
masajear el útero, despinzar el cordón. Nunca
introducir sangre del cordón hacia la placenta.
Cuidado con el manejo del cordón. Evitar rotura por
tracción.

25. Situación Presente
Evidencia Científica Sólida

26. Nuevas tendencias
asistenciales
Estudios sobre costes de aplicación de nuevos protocolos en
numerosos países como Reino Unido, Dinamarca, Polonia, ….
Coste de dosis de 300 mcg. de gammaglobulina anti-D
40 Euros 20 Euros

Vs
En los países occidentales, entre 1968 y 1994, la prevalencia
descendió desde el 4-5/1000 a 0,5–1/1000 RN vivos. Por ej. en
París hubo 85.000 nacidos vivos en 1994, y 75 casos de EHP, lo
que da una incidencia de 0,9/1000 nacidos vivos.
En los países asiáticos no existe profilaxis. (1% de la población).

27. Nuevas Tendencias asistenciales
La incorporación de la Determinación del Rh fetal en
plasma materno.
 Administración de inmunoglobulina anti-D solo en
gestantes Rh (d) con fetos Rh (D). Dinamarca.
 Se calcula que ahorraría administrar
inmunoglobulina anti-D al 36 % de las mujeres Rh(d).
Utilización del test de Kleihauer-Betke (Hbf) para
determinación de hemorragia fetomaternal. Ajuste de
dosis. Actualmente solo se utiliza regularmente en
muertes fetal en el tercer trimestre con fines diagnósticos.

28. Caso Clinico
 Gestante G1 A0P0
 Embarazo Gemelar Bicoriónico, biamniótico.
 FUR 25/2/12 , Gestación de 37 + 6.
 Grupo A negativo.
 Test de Coombs indirecto del 15/5/12 con resultado negativo y
escrutinio de anticuerpos irregulares negativo.
 Se prescribe el 12/9/12 gammablobulina anti-D que se administra el
14/9/12 (28 semanas).
 Entra en UVE a las 14 h del 5/11/12 para cesárea programada por
presentación podálica de ambos fetos que se confirma en UVE
mediante ecografía. Se le realiza extracción sanguinea para realizar
tipaje y escrutinio de anticuerpos irregulares resultando estos
positivos.
 Pasa a quirófano y da a luz un varón de 3140 gr. A + con Apgar 10/10/10
con test de Coombs directo negativo y una mujer de 2540 gr. B + con
Apgar 9/10/10 con test de Coombs directo negativo.
 Se le prescribe 300 mcg. de gammaglobulina anti-D.

29. Bibliografia
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