Embarazo múltiple

U V A L D O R O D R Í G U E Z V I L L A R R E A L R 1 G Y O
I M S S H G O 1 5 C H I H U A H U A C H I H U A H U A
EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICIÓN
 EMBARAZO MUTIPLE:
Desarrollo simultáneo en el útero
de 2 o más fetos, siendo el
embarazo gemelar el mas
frecuente.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.

EPIDEMIOLOGIA
 Desde 1980 el numero de gemelos nacidos en EUA a
aumentado 80% y cada año se bate el record
anterior.
 Actualmente los gemelos representan el 3% de todos
los recién nacidos con vida.
 Los partos de trillizos y más fetos que antes eran
improbables han aumentado un 470%
 Parto de trillizos actualmente 1 de cada 500.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.

EPIDEMIOLOGIA
 17% de todos los partos pretérmino < 37 sdg
 23% de todos los partos pretérmino < 32 sdg
 24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)
 26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)
 Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año
 Trillizos el riesgo se multiplica por 17
 Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las
muertes neonatales en EEUA
 20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de
reaborción embrionaria relacionandose solo con sangrado del
1er trimestre

GEMELOS MONOCIGOTOS
GEMELOS BICIGOTOS
TIPOS DE EMBARAZO
GEMELAR

GEMELOS MONOCIGOTOS
 Se desarrollan a partir de 1 solo huevo fertilizado y
su división subsiguiente durante el desarrollo; el
cigoto se divide una vez mas con lo que se originan
2 cigotos identicos.
 El momento de esta división adicional determina la
estructura de las membranas fetales.

GEMELOS MONOCIGOTOS
BIAMNIOTICOS –BICORIONICOS
(65%)
La división se presenta
en los 3 primeros
días después de la
concepción.
Cigoto original aun no se
implanta en el
endometrio
• 2 placentas
• 2 amnios
• 2 coriones

GEMELOS MONOCIGOTOS
BIAMNIOTICO –MONOCORIONICO
(30%)
La Divsion se produce
entre los 3 y 8 dias
1 CORION
2 AMNIOS
PLACENTAS
FUSIONADAS

MONOCIGOTOS
MONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO
(5%)
LA DIVISION SE
PRODUCE DESPUES
DE DIA 8 DE LA
CONCEPCIÓN.
1 1 AMNIOS
2 1 CORION
3 1 PLACENTA
MAYOR MORTALIDAD
PERINATAL.
INDICE DE MUERTE
FETAL 50% ANTES
DE LAS 24 SDG

MONOCIGOTOS
MONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO
(GEMELOS UNIDOS) 1:50 000.
DIVISION
EMBRIONARIA
DESPUES DEL DIA 13
A MENUDO DERIVA
EN MUERTE FETAL
1:50 000

GEMELOS DICIGOTOS
 OCURRE DESPUES DE LA LIBERACION Y FERTILIZACION DE 2
OVULOS POR 2 ESPERMATOZOIDES DISTINTOS
 LOS BLASTOCISTOS DE CADA UNO SE IMPLANTAN EN EL UTERO
 SI SE IMPLANTAN CERCA PUEDEN FUSIONARSE LAS PLACENTAS
 MAS FRECUENTES EN EDAD MATERNA AVANZADA Y HERENCIA DE
LA LINEA MATERNA
 PUEDE DEBERSE A:
1. Ovulaciones simultaneas en cada ovario
2. ovulaciones en un ovario
3. 1 sola ovuación expulsando de 1 folículo 2 óvulos.

GEMELOS DICIGOTOS
BIAMNIOTICOS-BICORIONICOS
2 OVULOS
FECUNDADOS POR 2
ESPERMATOZOIDES
2 AMNIOS
2 CORIONES
2 PLACENTAS

DETERMINACION DE LA CIGOSIDAD
 Placenta Monocorionica es analoga de la
Monocigosidad
 Gemelos de distinto sexo indica Dicigosidad
 Mismo Genero-diamnioticos-dicorionicos :
1. Marcadores geneticos placentarios
2. Prueba de grupos sanguineos
3. PCR

DIAGNOSTICO
 El Diagnostico Clínico siempre es tardío
 Durante el 2do trimestre es de probabilidad basado en
aumento del utero. (dx dif con macrosomia o
polihidramnios)
 3er trimestre:
1. evidente palpación de 2 polos fetales
2. diferencia de FCF 10-15 lpm

ULTRASONIDO EN EL PRIMER TRIMESTRE
-DIAGNOSTICO
 5-6 sdg detección de 2 sacos gestacionales
 6-7 sdg detección de 2 somas embrionarios
-DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y
CORIONICIDAD
-EDAD GESTACIONAL PRECISA

UTRASONIDO DETERMINACION DEL
AMNIOTISMO Y LA CORIONICIDAD
 2 placentas separadas o distinto sexo: dicorionicos
 Membrana fina tenue, 1 sola placenta y mismo sexo
sugiere monocorionicidad
 Membrana divisoria gruesa con 4 capas: dicorionico
 Signo de LAMBDA: proyección en forma cónica de
tejido placentario, separa la membrana intergemelar
diamniotica-dicorionica.
 Predicción de la corionicidad en mas del 80 a 90 %

US EN 2DO TRIMESTRE
 DETECCION DE ANOMALIAS:
La prevalencia de embarazos múltiples aumenta
conforme la población materna envejece, por
consiguiente estos fetos tienen mayor riesgo de
aneuploidia cromosómica
 > en monocigotos
 US entre sem 18 y 20

US en 2do trimestre
 Valoración sonografica del cérvix
- Longitud cervical de 25 mm o menos implica riesgo 7
veces mas alto de parto prematuro antes de las 32
semanas (evaluado a las 24 sem)
- Longitud cervical mayor de 35 mm entre sem 24 y 26
demostró bajo riesgo de parto antes de las 34
semanas.
 Valoración de liquido amniótico

US EN 3ER TRIMESTRE
 RCIU
a partir del 3er trimestre el crecimiento de los fetos
gemelares se vuelve mas lento que el de una
gestación única, incluso en gestaciones saludables.
(sem 30-32)
 Vigilancia fetal anteparto

Intervenciones Beneficiosas Preparto
 NUTRICION MATERNA
-aumento de 11kg a las 24 semanas y global de 20-
23kg se asocia con embarazos de desenlaces óptimos.
-aumento de peso promedio en gemelos de mas de
2500 kg.
-influye mas si el aumento es antes de las 24 sem.
 ECOGRAFIA

Intervenciones Beneficiosas Preparto
 Reducción del Embarazo múltiple
-inyección transabdominal intracardiaca de cloruro de
potásico guiada por ecografía.
 Administración de corticosteroides
-reduce significativamente el sd. De distres
respiratorio, hemorragias intraventriculares

CONTROL GESTACIONAL
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara
 Control estricto desde la semana 25 semanal
 Control ecográfico.
- Inicio a semana 21: mensual
- 22 a 35 :quincenal
- 35 hasta el parto : semanal
 Monitorización Biofísica
 Estudio de los índices de resistencia vascular
placentaria mediante Doppler.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
 ANTES DE LA SEMANA 35
-1 o ambos en presentación pélvica: CESAREA
-Ambos en presentación cefálica: PARTO-CESAREA
 DESPUES DE LA SEMANA 35
-Ambos cefálicos(47%) :vía vaginal
-Primero cefálico ,segundo transverso o pélvico: vía
vaginal- cesárea
-Primero Pélvico: Cesárea

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
 CESAREA ELECTIVA:
1. Monoamniotico
2. RCIU severo de 1 de los fetos
3. Indicaciones generales de cesárea
*En la actualidad en la mayoría de los centros
hospitalarios el embarazo multiple es sinonimo de
CESAREA, existe controversia actualmente sobre
terminar el embarazo a las 34-35 semanas o dejar
evoluionarlo hasta el termino 37-38 sem.

COMPLICACIONES MATERNAS
 RIESGOS CARDIOVASCULARES
 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
O PREECLAMPSIA
-Incidencia 7% embarazos únicos
14%gemelares,21%trillizos.
-aparicion mas temprana y generalmente atipica.
-los signos mas comunes en embarazos multiples son
parametros de lab concordantes con sd de HELLP.

COMPLICACIONES MATERNAS
 ABRUPTIO PLACENTARIO
-3 veces mas riesgo aun con hipertension contolada
-mas común en 3er trimestre y frecuente en
nacimiento por parto vaginal del primer gemelo.
 HIDRAMNIOS (2-5%)
 HEMORRAGIA POSTPARTO

OTRAS COMPLICACIONES MATERNAS
 HEPATITIS COLESTATICA
 ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO
 HIPEREMESIS
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
GESTACION MULTIPLE
 SD. DEL GEMELO EVANESCENTE
-en 1er trimestre se pierden entre 20 y 50 % de todas
las gestaciones multiples , ya sea aborto espontaneo
de todos los fetos o reabsorcion espontanea de al
menos uno de los gemelos.
-no presenta sintomas
-se dice que 5% de las pacientes con stv en 1er
trimestre pueden estar sufriendo este sindrome.
-pronostico excelente del feto superviviente.

GESTACION MULTIPLE
 MUERTE FETAL IN UTERO
(sd. Agudo de transfusión feto-fetal)
-perdida fetal después del 1er trimestre ( 2-5%)
-riesgo aumenta 4 veces en monocorionicos
-el riesgo para el gemelo superviviente en emb.
Dicorionicos es minimo (PPT, RPM)
-la mortalidad del superviviente en Monocorionicos es
del 25%.

GESTACION MULTPLE
-Fisiopatología:
En la actualidad se considera una transfusión aguda al
feto muerto a través de la placenta común lo que causa:
1. Hipotensión fetal grave
2. Lesiones en organos por hipoxia
3. Exanguinacion fetal potencialmente mortal (sd. Agudo
de transfusión feto-fetal )
4. Supervivientes presentan lesiones isquemicas
neurologicas( necrosis y cavitacion de la sustancia
blanca,necrosis cerebelica,encefalomalacia
multicistica,hidranencefalia,hdrocefalia,microcefalia)

GESTACION MULTIPLE
 SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL
CRONICO
-monocigotos-monocorionicos con comunicaciones
vasculares con flujo preferente( graves <del 5%)
-pocas o una sola malformacion arteriovenosa
-STFF grave en 2do trim se asocia a perdida del 100%
si no se trata.

DONANTE RECEPTOR
 RCIU
 Anemia
 Hipotension
 Oligohidramnios
 Daños isquemicos
 hidrops
 “sd gemelo
enganchado”
 Hipervolemia
 Hiperviscosidad
 Hipertension
 Hidrops
 Polihidramnios
Sindrome de Transfusion feto-fetal cronico

SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL
CRONICO

DIAGNOSTICO (STFF)
 En la actualidad por ecografia:
1. Disparidad de tamaño notable entre fetos del
mismo sexo
2. Disparidad de tamaño entre 2 sacos amnioticos
3. Disparidad de tamaño entre los 2 cordones
4. Una sola placenta
5. Evidencia de hidrops en alguno de los fetos
6. Evidencia de ICC en el receptor

PROGRESION Y PRONOSTICO (STFF)
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles
Rittenberg pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-
Barbara Luke.
 Criterios de estadificación de Quintero
I. Vejiga del donante aun visible
II. Vejiga del donante invisible
III. Flujometria Doppler mu anormal
IV. Hidrops en 1 o ambos fetos
V. Muerte en 1 o ambos fetos

Tratamiento (STFF)
 Amniocentesis de reducción de volumen
 Oclusión de la anomalía vascular mediante
electrocoagulación laser.
 Terminación del embarazo individualizando cada
caso.

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