1. Universidad de Santiago de Chile
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Pre-operatorio
Valentina San Martín
IV° medicina
HBLT
2. Introducción
• Respuesta de cada paciente
depende de su “reserva
funcional” → determinada
principalmente por sus
patologías asociadas.
• Toda intervención
quirúrgica, debe ser
considerada una agresión al
organismo eventos
adaptativos.
3. Manejo preoperatorio - Definición
• Manejo integral y de preparación del paciente previo al
acto quirúrgico.
• Comienza con el momento en que se plantea la
posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como
medio para mejorar la salud del paciente.
• Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de
Preparación del Paciente.
4. Determinación de la necesidad de
la operación
El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:
Confirmación de los hallazgos físicos relevantes
Revisión de la historia clínica
Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes
complementarios que sustentan diagnóstico.
5. Determinación de la necesidad de
la operación
• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.
• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.
• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de
diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas adicionales y posibles alternativas no
quirúrgicas cuando esto sea adecuado.
6. Evaluación pre-operatoria
Historia clínica
Exámen físico
Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía?
Acuerdo entre profesional y consultante
Buscar la intervención más conveniente
Evaluación riesgo / beneficio
Exámenes de lab
Clasificación ASA
7.
8. Evaluación
Historia Clínica
Patología actual y asociadas
Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH,
tabaco.
Anestesias previas: pesquisar presencia de
complicaciones
Historia familiar (hipertermia maligna)
Detección de enfermedades no consignadas (cv,
pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones
neurológicos)
10. Riesgo Quirúrgico
• Probabilidad de un resultado adverso o incluso
la muerte del paciente en un procedimiento
quirúrgico.
• Factores:
– Dependientes del Paciente
– Dependientes de la Patología
– Dependientes del Acto Quirúrgico
11. Evaluación riesgo
quirúrgico - Factores
Dependientes Dependientes Dependientes
del paciente de la patología de la operación
Edad
Estado Nutricional Peritonitis Anestesia
Insuf cardiaca Shock Intervención
Daño hepático Hipovolémico
crónico.
quirúrgica
Politraumatizado Cirujano
Patología pulmonar
Patología cardiaca
Patología renal
12. Clasificación ASA
• ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o
psiquiátrica
• ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que
puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía
(diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)
ASA I y II permiten cirugía electiva
• ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o
no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina,
infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas
vasculares, etc.)
• ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es
imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia
cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
• ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia
pulmonar masiva).
• U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
13. Niveles de Urgencia quirúrgica
• Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs,
quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal,
apendicitis.
• Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es
decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación
de Cicatrices.
– Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible.
Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc
16. Tipos de cirugías
Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que
no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía,
abdominoscopía o laparoscopía.)
Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente
regrese a casa el mismo día de la intervención.
Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que
el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.
18. Condiciones mínimas para la cirugía
Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas
PAM > 70 PaO₂ > 50 Ausencia de
mm Hg mm Hg Acidosis o
(FiO₂ Alcalosis
independiente)
FC entre 60
y 150 lpm (se
permite más si el
ritmo es sinusal)
19. Preoperatorio – Cirugía de urgencia
Menor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.
• Medidas Terapéuticas
1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de
SNG
2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por
aspiración, etc)
3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV
4. Medición de Diuresis – Instalación de SV
5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía
hace que el paciente pierda líquidos.
20.
21.
22. Cirugía electiva
• Fase Diagnóstica:control de comorbilidades
– Evaluación Cardiovascular
• Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o
muerte
Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%
Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%
Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%
Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%
23.
24. Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación Respiratoria
– Especial atención en pacientes LCFA, obesos
y fumadores
– Evaluación espirométrica
– Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar
de fumar,etc.
25. Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Hepática
– Pacientes cirróticos con mayor mortalidad
– Pruebas Hepáticas
• Tiempo Tiempo de
1. de Protrombina
• Albuminemia
Protrombina
• AST,2. Albuminemia
ALT, LDH
• Bilirrubinemia
3. Transaminasas, LDH
4. Bilirrubinemia
– Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía
26. Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ligera o Moderada con
Ascitis Ausente
controlada Tto. diurético
Bilirrubinemia
<2 2a3 >3
(mg/dL)
Albúmina
>3,5 2,8 a 3,5 <2,8
(g/L)
Tiempo de
Protrombina <4 4a6 >6
(segundos)
INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15
27. Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Renal
– Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones
– Exámenes
• Presión sanguínea
Electrolitos
• Electrolitos
Creatinina,
• Hemograma y Hb Ureico
Nitrógeno
Uremia
– Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos
antibióticos, etc
28. Preparación Cirugía electiva
• Fase de Preparación
1. Preparación psicológica: Control de la angustia con
benzodiazepinas de acción corta
2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.
3. Aseo General
4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos
5. Rasurado de la región: Lavado
6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y
botas de algodón
7. Vía venosa permeable
