Presentación de enfermedades renales en pacientes vih

1. NEFROPATÍA Y VIH
DR. FRANCISCO HERNÁNDEZ CASTRO
JEFE DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS.
HOSPITAL VARGAS
PROFESOR INSTRUCTOR DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA MÉDICA A. ESCUELA
JOSE MARÍA VARGAS. UCV.

2. NEFROPATÍA Y VIH
• AFECTACIÓN DIRECTA DEL VIRUS
• ENFERMEDADES SISTEMICAS
• FÁRMACOS

3. NEFROPATIA Y VIH
• Nefropatía por VIH
• Glomerulonefritis por inmunocomplejos
• SHE-PTT
• NTIA por fármacos
• NTA por sepsis, deshidratación

4. NEFROPATÍA Y VIH
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• IRA o IRC
-IRA:
• Moderada intensidad
• Diálisis poco frecuente
• Buen pronóstico
• Depleción de volumen
• Fármacos
• Sépsis

5. NEFROPATÍA Y VIH
Tabla 1. Causas de la insuficiencia renal
aguda
1. Depleción de volumen: diarrea, descenso de ingesta
líquida, fiebre, etc.
2. Fármacos
• Necrosis Tubular Aguda: Contrastes yodados,
Aminoglucósidos, Anfotericina B
• Nefritis Intersticial Aguda: Sulfamidas, Cotrimoxazol,
Rifampicina, AINEs, Foscarnet
• Obstrucción Intratubular por Cristaluria: Sulfadiacina,
Aciclovir
3. Sepsis
4. Hipotensión
5. Hipoxia
6. Síndrome microangiopático: SHU, PTT

6. NEFROPATÍA Y VIH
Tabla 1. Causas de la insuficiencia
renal aguda
7. Uropatía Obstructiva
• Fibrosis retroperitoneal
• Lesiones infiltrativas renales: Sarcoma
de Kaposi, Carcinoma, Linfoma o
Amiloidosis
8. Infecciones Sistémicas
• Mycobacterium sp
• Candida sp
• Endocarditis bacteriana
9. Hiperuricosuria tras quimioterapia del
linfoma

7. TOXICIDAD RENAL DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Fármaco antirretroviral Toxicidad
Abacavir Nefritis intersticial aguda asociada a reacción de
hipersensibilidad a abacavir (origen idiosincrásico, alérgico)
Atazanavir Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda
Didanosina Disfunción tubular proximal
Enfuvirtida Glomerulonefritis membranoproliferativa
Estavudina Disfunción tubular proximal
Indinavir Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda
Lamivudina Disfunción tubular proximal
Nelfinavir Nefrolitiasis
Ritonavir Insuficiencia renal
Tenofovir Disfunción tubular proximal, necrosis tubular
aguda, insuficiencia renal

8. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• Mayor riesgo de muerte
• Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares
• Mayor número de ingresos hospitalarios
• Mayor edad
• Mayor grado de inmunosupresión
• Raza negra
• Coinfección por VHC
• Enfermedades coexistentes (DM, HTA)

9. NEFROPATÍA POR VIH
Nefropatía asociada al VIH:
-Es la más características pero no la mas frecuente
-Proteinuria importante
-Sin hematuria, edema e HTA
-Rápida progresión a IRC
-Más frecuente en afroamericanos
-Más frecuente en varones
-2 a 10% pacientes con VIH
-Recuento bajo de CD4

10. NEFROPATÍA POR VIH
• CLÍNICA
-Proteinuria
-Hipoalbuminemia
-Poca tendencia al edema
-Poca tendencia a la HTA
-Ecografía: riñones de tamaño normal o
aumentado, hiperecogénicos

11. NEFROPATÍA POR VIH
HISTOLOGÍA
• Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal
• Tipo colapsante
• Expansión mesangial
• Proliferación e hipertrofia de las células epiteliales glomerulares
• Pseudosemilunas
• Afectación túbulo intersticial
• Dilatación tubular microquística
• Luces dilatadas rellenas de material eosinofílico proteináceo
• Infiltrado mononuclear intersticial
• Fibrosis
• Inmunofluorescencia negativa

12. NEFROPATÍA Y VIH
Glomerulonefrítis Colapsante

13. NEFROPATÍA Y VIH
GLOMERULONEFRITIS COLAPSANTE
PSEUDOSEMILUNAS

14. NEFROPATÍA Y VIH
GLOMERULONEFRITIS COLAPSANTE
DAÑO TUBULAR

15. TRATAMIENTO
• Terapia antirretroviral
• Redujo en un 60% la incidencia de nefropatía por
VIH
• Reduce significativamente el avance hacia la IRCT
• La aparición de la nefropatía por VIH es
indicación de terapia antirretroviral
• IECA y/o ARA II
• Esteroides?????

16. NEFROPATÍA Y VIH
GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS
• Mas frecuente que la nefropatía por VIH
• No se relaciona con la raza
• No se relaciona con los recuentos de CD4
• Se asocia a la coinfección con VHB y VHC
• Glomerulonefritis Membranoproliferativa (VHC)
• Glomerulonefritis Membranosa
• Nefropatía por depósitos de IgA
• Glomerulonefritis Postinfecciosa
• Glomerulonefritis similar al LES
• Cualquiera de las anteriores + Nefropatía por VIH asociada

17. NEFROPATÍA Y VIH
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
• SHE
• PTT
• Más frecuente en raza blanca
• Anemia hemolítica con trombocitopenia
• Proteinuria moderada
• IR con microhematuria
• Plasmaféresis, antiagregantes
• Peor pronóstico que las idiopáticas

18. NEFROPATÍA Y VIH
NEFROPATÍA TUBULAR
• NTA: sepsis, hiperbilirrubinemia,
rabdomiolisis, fármacos
• Nefritis Intersticial aguda tóxica o
inmunoalérgica por medicamentos
(antibióticos, aines, ART) o Infecciosa
• Nefropatía por cristales (foscarnet, aciclovir,
indinavir)

19. NEFROPATIA Y VIH
TUBULOPATÍA PROXIMAL
• Sd Fanconi:
• Fosfaturia e hipofosfatemia
• Glucosuria con normoglicemia
• Proteinuria tubular
• Acidosis metabólica
• hipouricemia

20. NEFROPATIA TUBULAR
Causas:
• Linfoproliferativo
• Farmacos:
-Adefovir
-Cidofovir
-Didanosida
-Lamivudina
-Estavudina
-Tenofovir

21. NEFROPATIA Y VIH
• DM (mayor incidencia en pacientes con VIH)
• HTA
• Alta incidencia
• Cambios en el estilo de vida
• IECA o ARA II

22. ALGORITMO: IRA EN VIH

23. NEFROPATÍA Y VIH
INDICACIONES DE BIOPSIA
• IGUAL QUE EN EL RESTO DE LOS PACIENTES
• MAS AÚN EN RAZA BLANCA

24. NEFROPATIA Y VIH
• Dr. Rafael Vargas Arenas. Año 2000
• PATOLOGÍA DE LA NEFROPATÍA ASOCIADA A LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN
PACIENTES VENEZOLANOS
• Trabajo de ascenso a Profesor Titular.
• 30 pacientes con VIH captados en el Servicio de Medicina
Interna de feb a sept 1994 y seguidos hasta 1997 a los que le
realizó biopsia renal percutánea
• 102 pacientes fallecidos en el HUC con IDX SIDA a los que se le
realizó necropsia de 1994 a 1996.

25. NEFROPATÍA Y VIH
GRUPO DE 30 PACIENTES CON BIOPSIA RENAL
PÉRCUTANEA
• 24 varones y 6 hembras
• Edad media 34.4 años
• Tiempo promedio de la enfermedad 19.1 meses
• 17 presentaron Cambios Glomerulares mínimos
• 9 Glomerulonefritis Mesangial, de las cuales 8 fueron
IgA positiva
• 3 Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
• 1 No mostró glomérulos

26. NEFROPATÍA Y VIH
GRUPO DE LOS 102 PACIENTES CON NECROPSIA
• Nefropatías Infecciosas 23
• Nefroangioesclerosis 13
• Necrosis Tubular Aguda 7
• Glomeruloesclerosis S yF 6
• Nefritis Intersticial Crónica 4
• Nefritis Intersticial Aguda 1
• GN Proliferativa difusa 1

27. NEFROPATIA Y VIH
SERVICIO DE RADIOLOGÍA DEL
HOSPITAL VARGAS
Características Ultrasonográficas y Tomográficas
Abdominales de Pacientes VIH positivos. Año
2009.
• 140 Historias Clínicas
• 8% Daño Parenquimatoso Renal Difuso

28. NEFROPATÍA Y VIH
SERVICIO DE RADIOLOGÍA DEL HOSPITAL VARGAS
Hallazgos Ecosonográficos Abdominales en Pacientes con
Infección por VIH/Sida en Servicio Radiodiagnóstico del
Hospital Vargas de Caracas.(Enero 2005-julio 2006).
• 90 Pacientes atendidos: 90% de alteraciones ecosonográficas
• Proceso parenquimatoso renal difuso 23%
• Hidronefrosis 17.5%
• Litiasis Renal 8%
• Quistes renales 3%

29. NEFROPATÍA POR VIH
SERVICIO DE NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS
• 2 PACIENTES, SEXO FEMENINO
• 53 años, Dx 2004, tto con ART, proteinuria 2+
• 30 años, Dx 2002, tto con ART, hematuria,
hidronefrosis derecha no obstructiva

30. NEFROPATÍA Y VIH
HOSPITAL DE NIÑOS
J M DE LOS RIOS
Paciente E.M
Edad 15 años
VIH + desde los 2 años
Recibe TAR con Zidovudina, Lamivudina,
Ritonavir, Lopinavir desde 2007, sin tto 6 meses
Antecedentes de Hepatitis B crónica

31. NEFROPATÍA Y VIH
• Octubre 2011 inicia cuadro de Síndrome Nefrótico
• Carga Viral 1096 copias/ml
• CD4: 989 cel/mm3
• Proteinuria en 24 horas 2.82 grs
• Albúmina 2,07
• Colesterol 347
• Ecosonograma abdominal reportó ascitis y daño
parenquimatoso renal difuso

32. NEFROPATÍA Y VIH
• Se le realiza biopsia renal percutánea el 12 de
diciembre de 2012 y se le colocó esteroides
(prednisona a 2mgrs/kg/día)
• Glomerulonefritis
Membrano-Proliferativa

33. NEFROPATÍA POR VIH
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL
• HEMODIALISIS
• DIALISIS PERITONEAL

34. DIÁLISIS
Son indicaciones absolutas:
• Pericarditis urémica
• Encefalopatía urémica
• Trastornos metabólicos refractarios a
tratamiento médico:
- Hiperpotasemia
- Acidosis metabólica
-Sobrecarga de volumen refractaria a
tratamiento médico

35. NEFROPATÍA Y VIH
• Centro Nefrológico Catia (Propatria): 27
pacientes con VIH en HD
• Unidad de Diálisis Madre Emilia (Montalbán):
4 pacientes con VIH en HD

36. NEFROPATÍA Y VIH
TRANSPLANTE RENAL
• Criterios Clínicos (TBC, candidiasis,
neumocistosis)
• CD4 > 200 células/mm3
• Carga Viral indetectable
• Otros criterios (psiquiátricos, drogas, sociales)
SE DESCONOCE SU EFICACIA A LARGO PLAZO

37. NEFROPATÍA Y VIH
• TRANSPLANTE:
• Mismo índice de supervivencia al año que en los
pacientes VIH negativos (estudio de la Facultad de
Medicina de la Universidad Johns Hopkins, 2009).
• Según la Universidad de California, San Francisco, 150
pacientes transplantados entre 2003 y 2009, 95%
supervivencia de los pacientes al año y 88% a los tres
años, y 90 y 74% en los riñones al año y a los tres años
respectivamente
• Estudio de la Universidad de California de 2010 reportó
mayor tasa de rechazo del injerto que en los pacientes
con VIH negativo

38. GRACIAS