2. Estado hemodinamico
Volumen extravascular
Cantidad de líquidos administrados
VALORES NORMALES Y REQUERIMIENTOS
Peso
Edad
Estatura
IMC
Genero
Edad
En anestesia
pediátrica por lo Gral.
se induce primero
anestesia inhalada y
posteriormente se
realiza la venopuncion
Agua distribuida así:
2 compartimentos mayores separados por las
membranas celulares
-Liquida intracelular que es el 60% del agua
corporal total. (25 l en hombre adulto N)
-- Liquido extracelular Liq intersticial con el 32%
de agua del cuerpo y liq. Intravascular con el 8 %
Liquido
intersticial, Plasma, LCR, Liqu
ido intraocular, líquidos del
tubo digestivo, liquido
sinovial y líquidos de los
espacios potenciales.
3. El liquido intracelular es difícil de medir directamente.
En el volumen intravascular
(sangre) el 70 % extracelular (3.5 L
de plasma) y el 30 % es intracelular
( 1.5 L de GR.
META TERAPEUTICA
Preservar una buena
relación entre el volumen
intersticial y intravascular.
4. Pte sin vía oral tiene promedio diario de necesidad - 2.5
a 3 L de agua en 24 horas. Perdidas N de traspiración y
respiración, orina y heces.
L a elevación de T corporal por cada grado centígrado
puede aumentar las perdidas en 500 ml en 24 horas
Cx grandes y largas con tórax y/o abdomen abierto
aumentan las perdidas por evaporación.
5. La terapia con líquidos en el
perioperatorio deberá hacerse
apuntando mas a mantener una
adecuada relación entre el aporte (D02)
y el consumo de O2 (VO2) de los tejidos,
en vez de preocuparse por mantener una
variable hemodinámicas normales.
7. HIPÉRNATREMIA
Se acompaña de hiperosmolaridad debido
a que el incremento de solutos esta
incrementado en relación al agua corporal
total
Con sodio corporal total
bajo
Perdidas de agua son mayores
que las de sodio (se pierde
sodio y agua a la vez)
Con sodio corporal total
normal
Deterioro marcado de la
habilidad de concentración
de los túbulos renales
debida a una disminución
de la secreción de ADH
Con sodio corporal alto
Resulta de la
administración de
soluciones hipertónicas,
ingestión masiva de sal,
hiperaldosteronismo
Se debe corregir en menos de 48 horas con soluciones hipotónicas como DAD 5% en
agua destilada, los hipernatremicos con sodio corporal alto deben recibir además
diuréticos del asa
8. HIPONATREMIA
Hay hiposmolaridad
que se debe a la
retención de agua
Con sodio corporal
total bajo
Origen renal (sodio
mayor a 20 mEq/L)
Origen extrarenal
(sodio menor a 10
mEq/L)
Solución salina isotónica
Sodio corporal
normal
Con contenido total
de sodio alto
Incremento de sodio y
del agua corporal total
y la hiponatremia
aparece cuando el
incremento del agua
excede el incremento
de sodio
Secrecion
inadecuada de ADH
Restringir el agua
Correciones deben hacerse lentamente para evitar lesiones desmielinizantes del
hipotalamo, tto enfocado a corregir los niveles de sodio y la causa desencadenante
9. Hipokalemia
niveles séricos de K+ <3.5mEq/L
Desviación
intercompartimental
(Espacio intracelular)
Incremento de las perdidas
Inadecuada absorción del
potasio
• Alcalosis
• Terapia con insulina
• B2 adrenérgicos
• Hipotermia
• Transfusión de glóbulos rojos congelados
• Renales
• Diuréticos
• Aumento de la actividad mineralocorticoide
• Acidosis tubular renal
• Cetoacidosis
• Hipomagnasemia
• Medicamentos como
• Carbenicilina
• Anfotericina B
• Extra renales
• Tracto gastrointestinal
• Diarrea, vomito, abuso de laxantes y fistulas útero sigmoideas
• No GI
• Diálisis, sudor
• Extremadamente rara, ya que, el riñón tiene la capacidad de solo eliminar por
vía renal 5mEq/L de K´+
10. Síntomas:
Niveles menores de 3mEq/L
MANIFESTACIONES CARDIACAS
• Retardo de la repolarización
ventricular
• Onda T aplanada
• Onda U prominente
• Prolongación del ST y del intervalo
PR
Arritmias
PA disminuida
Disminución de la
contractilidad
MANIFESTACIONES NO CARDIACAS
Cansancio
Calambres en los músculos
Vómitos
Mareo
Estreñimiento
Sed
Desmayo
Depresión
Alucinaciones
11. Tratamiento
•
Depende de la presencia y severidad de los síntomas
– Vía oral
• 60 – 80mEq/L
– Vía intravenosa (severos con ciertas manifestaciones cardiacas o
debilidad muscular
• 8mEq/h
No aplicar soluciones glucosadas
12. Hipercalcemia
Calcio ionizado: 4.5 a 5mg/dL
Niveles mayores que 6mg/dL
Se presenta:
Hiperparatiroi
dismo
Hipertiroidis
mo
Cáncer
Enf. Crónicas
y
granulomatos
as de los
huesos
Aumento de
las Vit. D o A
Inmovilización
prolongada
Fármacos:
Litio,
tiazídicos
16. Hipocalcemia
• Frecuente en pct. en estado critico
• Niveles de calcio ionizado <4.5mEq/L
– Se presenta:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipoparatiroidismo quirurgico
Déficit de magnesio
Sepsis
Quemaduras
Deficiencia de vitamina C
Pancreatitis
Embolismo graso
Infusión rápida de grande cantidades de calcio
19. Monitoreo
intraoperatorio del
volumen intra
vascular
PA
FC
intensidad de los
ruidos cardiacos
Descenso de esta sin
estar ligada a la
anestesia
Signo hipovolémico
Diuresis
0.5 y 1 ml/kg/h
Disminuye si la TA cae
por de bajo de 50mm
de hg
Temperatura
Por cada grado de
aumento hay un 7%
aumento de perdida e
volumen
Hipotermia produce
una serie de
alteraciones
metabólicas
21. Controversia
Cristaloides
Principales presentaciones:
•Dextrosa al 5% en agua destilada
•Dextrosa al 5% en solucion salina
•Dextrosa al 5% en L. ringer
•El daño cerebral luego de un paro
cardiaco es mucho mas extenso
•La DAD puede producir hiponatremia en el
2 o 3 dia posoperatorio
•No es un buen expansor de volumen
•En condiciones de ayuno la glucosa necesaria
para el metabolismo cerebral, los globulos
rojos, medula adrenal y la cicatrizacion de las
heridas es producida por el higado
Pacientes en los que es necesario usar Dextrosa
Pacientes adictos al alcohol
Pacientes con nutricion parenteral con concentraciones altas de glucosa
Pacientes con tumores de celulas pancreaticas y hepatomas
22. Es una solucion de pequeñas articulas, no contienen particulas oncoticas por lo
tanto pasan libre atravez de la membrana microvascular, contienen cantidades
semejantes de iones que en el plasma y pueden ser iso, hipo e hipertonicas en
relacion con la osmoralidad plasmatica.
hipotonicas
Solucion salina al 0.45%
DAD 5%
Isotonicas
Lactato de ringer
Solucion salina al 0.9%
hipertonicas
DSS 5%
DLR 5%
Salina al 3 y al 7,5%
23. Principal ventaja
Almidones
Gelatinas
Dextranos
Albumina
Mantienen la presion coloidiosmotica del plasma y no
sale del espacio intravascular tan rapidamente,
por tanto son excelentes expansores de volumen
Derivados de glicopectinas que han sido modificadas por
la adicion de grupos hidroxietil, son diaponibles en dos
tipos de soluciones: hetastarch y pentastarch.
Derivados del colageno bovino y no son disponible
en muchos paises hay dos tipos: las puentes de urea
y las formas succiniladas. Dosis: 20-40 CC en 24 Hr
Fueron los primeros expansores de volumen utilizados
pero sus efectos secundarios y su toxicidad han hecho
que cada vez se usen menos. Son excretadas
principalmente por el riñon. Dosis: 1.5 gr/Kg o 1500 ml
en 24 Hr
24. albumina
Ppal coloide natural.
Constituye alrededor del
80% de la presión oncotica
normal
Presentaciones
comerciales: Al 5%, con
osmolaridad de
310mOsm/L; y al 25% con
1.500mOsm/L
El incremento del volumen
intravascular es +/- 500ml
post infusión de 100ml al
25%
Vida media de 20 días.
60% abandona el plasma 4
– 6 horas post infusión
(*reacciones alergicas)
Otras propiedades como
efecto antioxidante y
barredor de radicales
libres.
25. Promueven
la
diuresis,
la
natriuresis,
aumentan
GC, incrementan la contractilidad
cardíaca y producen vasodilatación
directa de vasculatura periférica.
Efecto expansor: debido a
movilización de líquidos del espacio
extravascular
al
espacio
intravascular
SOLUCIONES
HIPERTÓNICAS
Uso clinico como solució salina al
3% y al 7.5%, esta ultima con
osmolaridad de 2.400mOsm/L
Ppales
Efectos
adversos:
hipernatremia, anafilaxia (cuando se
usa junto con dextranos) e irritación
de vasos periféricos (infusión rapida)
26. REEMPLAZO INICIAL
• Determinación de necesidades básicas según formula de Furman:
0 – 10 Kg
100 cc x Kg para 24h
10 – 20 Kg
1000 cc + 50 cc por cada Kg que exceda de 10 para 24h
> 20 Kg
1500 cc + 20 cc por cada Kg que exceda de 20 para 24h
Para los primeros 10 Kg de peso
4 ml/Kg/h
Para los siguientes 10 – 20 Kg
Adicionar 2 ml/Kg/h
Por cada Kg por encima de 20 Kg
Adicionar 1 ml/Kg/h
• Esta formula para el reemplazo de liquidos de mantenimiento
también se escribe así:
27. AYUNO
Es una norma bien establecida para cirugía electiva y esta
entre 6 y 8 horas para sólidos y entre 2 y 3 horas para
líquidos claros.
El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por
4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en la
primera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.
El reemplazo de electrolitos se hace a razón de 3.5mEq de
Na y 2.5mEq de K por cada 100ml de agua administrada. Las
soluciones de electrolitos serán al 0.2 y al 0.3 molar.
28. CÁLCULO Y REPOSICIÓN DE LAS
PERDIDAS
• El calculo de las perdidas durante cirugía es subjetivo y comprende:
Perdidas sanguíneas
Perdidas por tracto gastrointestinal
Acumulación de líquidos en espacio extracelular
Evaporación por tracto respiratorio y el tórax o abdomen abiertos
29. Perdidas
sanguíneas
Perdidas por
diuresis,
evaporación y
transpiración
• Continua visualización del campo
quirúrgico, el succionador y el número de
compresas y gasas usadas.
• Se presume que una compresa empapada
puede contener 100ml de sangre, una gasa
10ml y un cotonoide de 2 a 5 ml.
• Son reemplazadas en los líquidos de
mantenimiento.
• El uso de soluciones cristaloides (con o sin
dextrosa al 5%) son aceptadas.
30. PLAN DE REPOSICIÓN
• Se presenta un esquema de reposición durante el perioperatorio
considerando siempre que el manejo debe ser individualizado dependiendo
del paciente y el tipo de cirugía a realizar.
• Consta básicamente de 3 pasos indispensables:
1. Valoración pre anestésica: Hematocrito, densidad urinaria, aspecto
general, peso y estado de hidratación.
2. Calculo de:
Déficit de líquidos de ayuno y corrección de deshidratación.
Volumen sanguíneo total (65 – 70ml/Kg adultos, 80ml lactantes y
preescolares, 90 en RN y 95 en prematuros)
Masa de glóbulos rojos: volumen sanguíneo por hematocrito
31. Masa de glóbulos rojos con hematocrito mínimo permisible.
Volumen sanguíneo por hematocrito de 30 (hasta de 26).
Masa de glóbulos rojos que se puede perder para llegar a un
hematocrito calculado para el paciente. Masa de GR – Masa de GR
al hematocrito calculado.
Pérdidas de sangre total permitidas. Masa de GR que se puede
perder por tres.
3. Manejo perioperatorio:
Mantenimiento: 2 a 4ml/Kg/h dependiendo del pte y Cx
Déficit de líquidos: 3 a 4 ml/Kg/h con cristaloides.
GR empaquetados, cuando se estime.
Albumina en Ptes. con hepatopatías u otras (conc. Plasm. <5grs%)
Coloides en reanimación hemodinámica y control efectos cristaloides
Mantener diuresis entre 0.5 y 1 ml/Kg/h
32. Aplicar volúmenes adicionales de líquidos en cirugías mayores así:
Laparotomías
2 ml/Kg/h adicionales
Toracotomías
5 ml/Kg/h adicionales
Cirugía de ambas cavidades
6 ml/Kg/h adicionales
Cirugía de grandes vasos
10 ml/Kg/h adicionales
